INTERPRETACIÓN DEL PERFIL TIROIDEO. DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA EN EL LABORATORIO CLÍNICO DR. FRANCISCO SÁNCHEZ GIRÓN

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1 INTERPRETACIÓN DEL PERFIL TIROIDEO. DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA EN EL LABORATORIO CLÍNICO DR. FRANCISCO SÁNCHEZ GIRÓN 1

2 Prueba de interacción CIUDAD QUE SE ENCUENTRA MÁS AL NORTE A. Ciudad de México B. Villahermosa C. Guadalajara D D. Mérida 2

3 OBJETIVOS 1. Demostrar los retos a los que se enfrenta el personal de laboratorio clínico en la interpretación y en la asesoría para interpretación del perfil Rroideo, a través de ejemplos reales de resultados de laboratorio. 2. Correlacionar los resultados presentados con la fisiología y fisiopatología del eje hipotálamo hipófisis Rroides 3

4 CONTEXTO Cuál es la frecuencia de solicitud del perfil Rroideo? Cuál es el patrón de solicitud en México del estudio de la función Rroidea por el laboratorio? Cuáles son las razones clínicas para la solicitud el estudio de la función Rroidea? Cuál es la frecuencia de disfunción Rroidea en México? 4

5 CONTEXTO 1. SiRos de trabajo de los asistentes A. Gobierno (IMSS, SS, ISSSTE, DIF,) B. Privados 2. En su laboratorio, Cuál es la frecuencia de solicitud del perfil Rroideo? A. Entre las primeras 10 pruebas más solicitadas B. Entre las 11 y 20 pruebas más solicitadas C. Entre las 21 a 40 pruebas más solicitadas D. No lo sé 3. Patrón o modo de solicitud de las pruebas Rroideas A. Perfil Rroideo completo TSH, T4, T3, T4L, T3L B. TSH y T4L C. Solo TSH D. Combinación de hormonas según el caso, sin patrón definido. 5

6 CONTEXTO Frecuencia de disfunción Rroidea Frecuencia de solicitud del perfil :roideo. Alta. Entre los primeros 5 por ventas, primeros 10 por frecuencia de solicitud. Hipo:roidismo Prevalencia 0.3%, hiporroidismo subclínico 4.2%. Datos de (1988 a 1994): NaRonal Health and NutriRon ExaminaRon Survey (NHANES III)., EUA. 2% de mujeres maduras, % de hombres Gómez- Meléndez GA. Med Int Mex ,718,000 de casos de hipo:roidismo. INEGI Censo de Población Total de población 112 millones 3.5 x 1000 mujeres, 0.6 x 1000 hombres. 10% en población general >60 años DiagnósRco y tratamiento de hiporroidismo primario en adultos. Guía de PrácRca Clínica. IMSS. Hiper:roidismo 950,000 casos de Frecuencia en México desconocida. EUA 1.2%, España 2% hiper:roidismo Enf. De Graves: 60-70% de todas las Rrotoxicosis. INEGI Censo de Población Total de población 112 millones DiagnósRco y tratamiento de la enfermedad de Graves. Guía de PrácRca Clínica. IMSS 6

7 CONTEXTO Frecuencia de solicitud del perfil Rroideo. Alta. Entre los primeros 5 por ventas, primeros 10 por frecuencia de solicitud. Patrón de solicitud de estudios de laboratorio para evaluar disfunción Rroidea Perfil Rroideo, TSH, hormonas totales y libres, es el patrón de solicitud más frecuente. Razones para solicitar el perfil Rroideo a) Chequeo, sin sospecha clínica de disfunción Rroidea b) Sospecha clínica de disfunción Rroidea c) Seguimiento control de enfermedad Rroidea d) Parte de programas de evaluación de la salud. 7

8 Caso 1 Femenino de 53 años A. HiperRroidismo primario B B. HipoRroidismo primario C. HipoRroidismo secundario D. HiperRroidismo terciario HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Causas: RroidiRs crónica autoinmune, RroidiRs posparto, deficiencia- exceso de yodo. Tiroidectomía, I 131, radiación, enfermedades infiltrarvas. - Síntomas: cardiovascular, SNC, piel, metabolismo, GI, reproducrvo. - Tratamiento con T4. No se recomienda tratamiento combinado o con T3. AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am,

9 ConRnuidad de la disfunción Rroidea EuRroideo HipoRroideo 9

10 Caso 2 Femenino de 60 años A A. HipoRroidismo subclínico B. HipoRroidismo secundario C. HiperRroidismo subclínico D. Error de laboratorio 3 meses después HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO - TSH elevada con T4L y T3L normales. - 1 al 10% de frecuencia en adultos - Predominio en mujeres, aumento de frecuencia edad avanzada y mayor ingesta de yoduro. - Progresión a hiporroidismo 3 al 20%, mayor riesgo si es posirvo para anrcuerpos anrrroideos. - AsintomáRcas o síntomas generales, difusos. - Confirmación de elevación de TSH. - Tratamiento si TSH >10 mui/ml, o >4 mui/ml si Rene factores de riesgo. - Mayor morbilidad cardiovascular en casos no tratados. AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am

11 ConRnuidad de la disfunción Rroidea EuRroideo HipoRroidismo subclínico HipoRroideo 11

12 Caso 3 Femenino de 48 años de edad, sin tratamiento Médico1 en desacuerdo, según la TSH la paciente debería estar muy sintomárca. Si fuera hiporroidismo la T3 y T3L deberían estar bajas. A. HipoRroidismo central B. Error de laboratorio, la combinación no es posible. C. Tratamiento inadverrdo con T3 D D. HipoRroidismo primario 4 días después. Médico 2 en desacuerdo. A. Imprecisión en T4, resultado previo incorrecto. B. Mejora en exacrtud de T4, pero la T4L conrnúa con problemas. C. C HipoRroidismo primario. Cambios en resultado por variabilidad analírca y variabilidad biológica. D. En realidad se trata de hiporroidismo subclínico. 12

13 Caso 3 Femenino de 48 años de edad, sin tratamiento. Médico1 en desacuerdo, según la TSH debería estar muy sintomárca. Si fuera hiporroidismo la T3 y T3L deberían estar bajas. NaRonal Academy of Clinical Biochemistry T3 úlrma hormona en disminuir en casos de hiporroidismo. Síntesis preferencial de T3 en la Rroides Conversión aumentada de T4L a T3L en tejidos periféricos. La T3 no es úrl en el diagnósrco de hiporroidismo. Exploración bioquímica de la función Rroidea. SEQC. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am

14 ConRnuidad de la disfunción Rroidea EuRroideo HipoRroidismo subclínico HipoRroidismo en evolución HipoRroidismo 14

15 Caso 4 Femenino 43 años. A A. HiperRroidismo primario B. HiperRroidismo secundario C. HiperRroidismo terciario D. Tirotoxicosis por T3 Inmunoglob. EsRm. Tiroides: 186 % (<140) AnR- TPO: UI/mL (0-12) AnR- Tg: 94.6 UI/mL (0-4.11) HIPERTIROIDISMO PRIMARIO - Frecuencia 1.2% (0.5% manifiesto, 0.7 subclínico) - Causas: Enfermedad de Graves, bocio mulrnodular tóxico, adenoma tóxico. - Síntomas: : cardiovascular, SNC, piel, metabolismo, GI, osteoporosis, pérdida de peso, fibrilación auric. - Laboratorio: TSH baja o suprimida, aumento de T4 y T3 libres. Aumento de T3 y T4 totales. - Tratamiento: I 131, fármacos anrrroideo, cirugía. - Hyperthyroidism management guidelines ATA, AACE. Thyroid

16 ConRnuidad de la disfunción Rroidea EuRroidismo HiperRroidismo subclínico HiperRroidismo 16

17 Caso 5 Femenino 26 años, sin tratamiento A. HiperRroidismo secundario B B. Tirotoxicosis T3 C. TiroidiRs por insuficiencia de yodo D. HiperRroidismo subclínico TIROTOXICOSIS POR T3 1% - 11% de los casos de hiperrroidismo. - Puede preceder varios meses a la elevación de T4. - Los pacientes con T3 Rrotoxicosis, por definición, presentan signos y síntomas de hiperrroidismo pero únicamente concentraciones de FT3 elevadas y TSH disminuida, con FT4 normal. - Este patrón suele ocurrir en fases tempranas de hiperrroidismo o por nódulo funcionante autónomo. Explorac. Bioquím. Función Rroidea. SEQC 2008 Syndrome of isolated FT3 toxicosis: A pilot study. J Diab Endoc 2012 T3- thyrotoxicosis: incidence, and significance. Orv HeRl

18 ConRnuidad de la disfunción Rroidea EuRroidismo HiperRroidismo subclínico Tirotoxicosis T3 HiperRroidismo 18

19 Caso 6 Femenino 61 años, sin tratamiento para Rroides. Se realiza un perfil evaluación de la salud con Rroideo. El médico rechaza el resultado. A. Error del laboratorio, la TSH es normal. El resultado no debió liberarse. B B. Efecto de tratamiento farmacológico (no Rroideo) C. Puede corresponder al 2.5% de valores normales que están por arriba del límite superior de referencia. D. Problemas de exacrtud en T4 y T4L La paciente toma amiodarona DISFUNCIÓN TIROIDEA INDUCIDA POR AMIODARONA - Inhibición de la desiodinasa 1 y 2 que produce conversión de T4 a T3. - Efectos agudos y crónicos en las pruebas Rroideas. - El individuo puede ser eurroideo. - En 6 al 14% puede producir Rrotoxicosis (en zonas deficientes de yodo) o hiporroidismo (zonas suficientes de yodo). Amiodarona: Efectos colaterales en 200 pacientes mexicanos. Rev Mex Cardiol 2002 Disfunción Rroidea inducida por amiodarona. An Fac med

20 Caso 7 Femenino 35 años, asintomárca. Solicita devolución porque dice su médico que no Rene problemas de Rroides A. HipoRroidismo central (secundario o terciario) B. Interferencia o reacción cruzada C C. EuRroidea tratada con T3 D. A y C son ciertas ADMINISTRACIÓN DE T3 EN EUTIROIDEOS - T3 en fármacos de patente para bajar de peso. - HomeopáRcos para bajar de peso. - Supresión de TSH y disminución de producción de hormonas Rroideas. T3 exógena 20

21 Fármacos que afectan los resultados del perfil Rroideo Ejemplos Mecanismo Efecto Estado :roideo Estrógenos, metadona, perfenazina, 5- fluoracilo, Andrógenos, danazol, glucocorrcoides Dosis altas salicilato, fenitoína, furosemida. Dopamina, levodopa, glucocorrcoides Propanolol, amiodarona Síntesis TBG Síntesis TBG Inhibición de unión a TBG Supresión de secreción TSH Inhibición de conversión T4 a T3 T4 y T3 N - T4L y T3L T4 y T3 N - T4L y T3L N - T4 y T3 T4L y T3L TSH T4, T3 EuRroideo EuRroideo EuRroideo EuRroideo EuRroideo 21

22 Caso 8 Llama el médico para manifestar que no está de acuerdo con la TSH del 24/08, está mal porque desde el 10/08 aumentó la dosis de T4, se normalizó la T4L y la TSH no disminuye. Pide que reanalice la muestra y se confirme con nueva toma. A. Probablemente es un error, acepta la solicitud del médico. B. No sabe de qué se trata, acepta reperr la TSH pero no la nueva toma. C. Puede ser una secreción inapropiada de TSH, repite la TSH para confirmar. D D. No acepta la solicitud porque puede explicar el resultado. SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO CON T4 - Espera de 4 a 6 semanas después de cambio. - Cambio en concentración de T4 y T3 más rápida que TSH. - Meta de tratamiento TSH cerca del valor geométrico del intervalo de referencia. - Valores normales de T4 pueden suprimir TSH. 22

23 Caso 9 Femenino 61 años, sin tratamiento para Rroides. Se realiza un perfil evaluación de la salud con Rroideo. A. Tirotoxicosis por T3 B. Administración exógena de T3 C. Efecto de prozona D. Interferencia o reacción cruzada D Verdadero posirvo Falso posirvo INTERFERENCIAS O REACCIONES CRUZADAS - AnRcuerpos heterófilos o anrcuerpos humanos anr- ratón. - Sospechar si es la única alteración, sin coherencia con resto de hormonas, valor muy alto. - Confirmar con: a) reacrvo bloqueador de anrcuerpos heterófilos, b) otra marca de reacrvos, c) diluciones con comportamiento no lineal. 23

24 Casos de solo una hormona fuera del IR con TSH normal Diversas edades, sin tratamiento, realizado como evaluación de la salud 24

25 Transferencia de intervalos de referencia 25

26 Intervalos de referencia LMP LMP Lab. de referencia en Alemania Origen I.R. T4L T3L T3 T4 Beckman- Coulter LMP 40K LMP 40K IC 95%

27 CONCLUSIONES 1. La interpretación del perfil Rroideo es un reto tanto para el laboratorio como para el clínico debido a los diversos factores que afectan los resultados del perfil Rroideo. 2. Es necesario el conocimiento de la situación clínica y del tratamiento farmacológico para la correcta interpretación del resultado 3. El personal del laboratorio que parrcipa en la interpretación liberación de los resultados del perfil Rroideo debe conocer la fisiología y fisiopatología de la disfunción Rroidea El desempeño analírco de las pruebas puede afectar la interpretación del resultado y la decisión clínica. 27