Evaluación prenatal de tiroides fetal: Aproximación al bocio fetal

Transcripción

1 Evaluación prenatal de tiroides fetal: Aproximación al bocio fetal Dra. Norma Urbano G. Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luís Tisné Brousse Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

2 Temario Introducción Fisiología tiroidea materna y fetal Bocio fetal Causas principales Riesgo de disfunción tiroidea fetal Evaluación tiroides fetal por ultrasonografía Normogramas tiroides fetal Score diagnóstico de disfunción tiroidea fetal

3 Introducción Mujeres con enfermedad de Graves o aquellas tratadas con drogas antitiroideas (DAT) durante el embarazo, pueden causar RCIU y daño neurológico fetal. Los esfuerzos diagnósticos y terapéuticos deben ser trasladados del periodo postnatal al prenatal, para prevenir el daño intelectual permanente en los niños. Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162:

4 Introducción Los fetos de pacientes con enfermedad de Graves o DAT, tienen riesgo elevado de tener un feto con bocio fetal. La disfunción tiroidea fetal, precede el hipertiroidismo neonatal Para estas pacientes, la glándula tiroides fetal puede ser evaluada con imágenes. Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20: Luton D. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:

5 Introducción En fetos con bocio fetal, existen herramientas invasivas y no invasivas para determinar disfunción tiroidea fetal Presencia de extensión de cabeza fetal, asociado a subjetiva evaluación de aumento de tamaño de tiroides fetal (TF) o masa cervical, se han usado para diagnóstico Para grados menores de aumento de TF, se han creado normogramas. Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20:

6 Introducción Es posible tratamiento exitoso in útero para hipo e hipertiroidismo. Criterios no claramente definidos, por riesgos. Indicaciones deben ser cuidadosamente evaluadas. Hanono A. The J of Maternal- Fetal and Neonatal Med 2009; 22 (1): 76-80

7 Glándula tiroides

8 Fisiología tiroidea materna

9 Fisiología tiroidea materna I trimestre concentración de T4 total (50%) hcg Estrógenos TBG (2-3 veces) hcg producción de TSH por feedback a hipófisis. II y III trim disminuye efecto de hcg, sin embargo niveles de T4 persisten altos. Bliddal S. Nat Rev Endocrinol 2011; 7:

10 Fisiología tiroidea fetal Metabolismo de hormonas tiroideas (HT) comienza en I trimestre, pero producción y secreción alcanza niveles aceptables en la mitad de gestación. Feto depende de aporte materno de HT. Si bien aporte materno de T4 es importante, cuantitativamente los niveles de HT fetal son mucho menores que niveles de HT materna. Balance asegurado por deiodinasa placentaria (III) de T4, que inactiva T3r, previniendo hipertiroidismo fetal Bliddal S. Nat Rev Endocrinol 2011; 7:

11 Fisiología tiroidea fetal Cuando la glándula tiroides fetal llega a ser funcional, los TRAbs, que son capaces de cruzar la placenta, afectan la glándula fetal. Drogas antitiroideas (DAT) también cruzan la placenta, bloqueando actividad de peroxidasa fetal Bliddal S. Nat Rev Endocrinol 2011; 7:

12 Cambios en función tiroidea materna y fetal en embarazo Creasy & Resnik s. Maternal- Fetal Medicine

13 Unidad fetoplacentamaterna Péter F. Pediatr Clin N Am 2011; 58:

14 Bocio fetal Condición rara Incidencia de bocio en nacidos vivos Hipotiroideo 1/ nv Hipertiroideo desconocida. Signo de disfunción tiroidea. Incidencia de bocio fetal: 2,6% de embarazos en que madre tiene historia de enfermedad tiroidea 19% de fetos de madres con enfermedad de Graves Huel C. UOG 2009; 33:

15 Bocio fetal Puede causar complicaciones Propias del bocio: masa cervical voluminosa, PHA, hidrops, Insuficiencia cardíaca Por hipertiroidismo fetal: RCIU, maduración osea acelerada, muerte intrauterina y falla cardiaca por tirotoxicosis, craneosinostosis con deterioro intelectual, o tirotoxicosis neonatal. Por hipotiroidismo fetal: retraso en maduración ósea y DSM Huel C. UOG 2009; 33:

16 Principales causas de Bocio fetal Ingestión de drogas antitiroideas (DAT) maternas Causa mas frecuente Propiltiouracilo, Metimazol y yodo en dosis altas Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20: Enfermedad de Graves materna

17 Bliddal S. Nat Rev Endocrinol 2011; 7:

18 Enfermedad de Graves materna Complica 0,1-0,4% de embarazos Ocasiona hipertrofia de glándula tiroides fetal por: Hipotiroidismo fetal iatrogénico, por paso trasnplacentario de DAT. Hipertiroidismo fetal por paso transplacentario de Ac estimulantes del receptor de TSH (TRAb). Mujeres con ausencia de bocio o hipertrofia tiroidea fetal, se a asociado a función eutiroidea fetal Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162: Huel C. UOG 2009; 33:

19 Enfermedad de Graves materna Hipertiroidismo es observado en: 5% de fetos 1,5-12% de neonatos Hipertiroidismo fetal se puede asociar a bocio, taquicardia, RCIU, edad ósea aumentada, craneosinostosis y en casos severos falla cardíaca, hidrops y muerte intrauterina. Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162:

20 Drogas antitiroideas Dosis excesivas de DAT y cantidades farmacológicas de yodo cruzan libremente la placenta, pudiendo causar bocio fetal e hipotiroidismo. Otras manifestaciones pueden ser RCIU y retraso en maduración ósea. Alteración en desarrollo intelectual puede ser consecuencia de hipo e hipertiroidismo fetal Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162:

21 Evaluar la US fetal como herramienta no invasiva para detectar disfunción tiroidea fetal, determinando el tratamiento apropiado, y monitorizar los efectos del tratamiento de la enfermedad de Graves durante el embarazo. Monitoreo prospectivo y multidisciplinario de 72 mujeres embarazadas, entre Criterio de inclusión: historia de enfermedad de Graves

22 Evaluación US mensualmente, desde 22 semanas GRUPOS MATERNOS 27% NO EVIDENCIA DE BOCIO Alto riesgo: TRAb positivos y/o tratamiento con DAT Bajo riesgo: TRAb negativos y sin tratamiento con DAT Luton D. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:

23 Conclusiones de este estudio Función tiroidea fetal fue normal antes y después del parto en mujeres con bajo riesgo. Importancia de determinar TRAb en mujeres embarazadas con enfermedad de Graves y necesidad de seguimiento rutinario en TRAb (-) 27% de grupo de alto riesgo presentó bocio fetal en US. Seguimiento US mensual en este grupo Muestra sanguínea fetal no es necesaria en ausencia de bocio. Fetos con incapacidad de distinguir entre hipo e hipertiroidismo, o en aquellos que se considera inyección intraamniótica de LT4 Luton D. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:

24 20 mujeres- 5 fetos con bocio. Mostró evidencia de que US es una herramienta no invasiva efectiva de detección de bocio fetal. No evaluó titulos de TRAb maternos.

25 En que pacientes buscar signos de disfunción tiroidea fetal? Guías de manejo recomiendan realizar seguimiento a: Mujeres con anticuerpos anti receptor TSH (TRAb) Mujeres tratadas con drogas antitiroideas (DAT) Stagnaro- Green et al. Guidelines of the american thyroid association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21: 1-31.

26 Cómo evaluamos la disfunción tiroidea fetal? Evaluaciones de hormonas tiroideas en LA, no refleja de manera estricta el estado tiroideo. En actualidad, estado tiroideo fetal podría determinarse con certeza sólo por muestra sanguínea fetal. El bocio fetal es signo ultrasonográfico mas precoz y sensible en disfunción tiroidea (hipo o hiper) Huel C. UOG 2009; 33:

27 Visión transversa del cuello fetal. Amplificación máxima Visualización arterias carótidas Medición de tiroides fetal Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20:

28 Normogramas para evaluar tiroides fetal Han sido publicados varios, pero muchos de ellos con limitaciones. Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162:

29 Normogramas para evaluar tiroides fetal Ranzini et al. Creo normogramas con: Muestra amplia, Basado en medición de circunferencia tiroidea (CT) en relación a DBP y EG Sin diferencia significativa inter e intraobservador Crecimiento de CT 1.7 mm por semana Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20:

30 Normogramas para evaluar tiroides fetal Gietka-Czernel M. et al publicó nuevos normogramas este año, que tienen el valor de tener: Un tamaño de muestra representativa Datos desde muy precoz hasta el final del embarazo Descripción de 3 parámetros de tamaño tiroideo de acuerdo a EG y DBP, por tanto dependiente e independiente de EG Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162:

31 Normograma de CT basado en DBP Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20:

32 Normograma de CT basado en EG Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20:

33 Normograma de CT basado en DBP Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162:

34 Normograma de CT basado en EG Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162:

35 Normogramas publicados en relación a EG y DBP

36 Ventajas de normogramas Pueden ser usados para evaluar el tamaño tiroideo fetal en fetos en riesgo de bocio Realizar seguimiento post tratamiento in útero de fetos afectados Determinar momento de tratamiento intrauterino. Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20:

37 Bocio fetal en US Medición de CT ó DT sobre p95 para EG o DBP

38 39 fetos con bocio tiroideo evaluados retrospectivamente. Bocio fetal definido por CT o DTsobre p95 para EG. En bocio, se evaluó además: Doppler tiroideo, maduración ósea y FCF

39 Doppler bocio fetal Doppler color Escala velocidad 13 cm/s Vascularización: Central: refleja sobreactividad de glándula, como en enfermedad de Graves. Periférica: refleja vascularización trófica de glándula hipertrófica pero inactiva. Huel C. UOG 2009; 33:

40 Maduración ósea MADURACIÓN ÓSEA Evaluación en US 32 sem. ACELERADA Normal Presencia de centro de osificación <28 sem: centro osificación distal antes de 31 semanas femoral distal es indetectable sem: pequeño (3 mm), no MADURACIÓN visible consistentemente. OSEA >35 RETRASADA sem: visible consistentemente (7-8 mm) Ausencia de este centro después de las 33 semanas Huel C. UOG 2009; 33:

41 Resultados Huel C. UOG 2009; 33:

42 Score US para distinguir entre hipo e hipertiroidismo en fetos con Bocio Puntaje: 2 sugiere hipertiroidismo. 2 sugiere hipotiroidismo Huel C. UOG 2009; 33:

43 Que vamos a buscar en el seguimiento US? Evaluar presencia de Bocio fetal CT, DT o AT sobre p95 de normogramas para EG o DBP Doppler color (vel. 13 cm/s) Hipotiroidismo Distribución periférica Hipertiroidismo Distribución central FCF Normal Taquicardia (60%) Maduración ósea Retrasada (50%) Acelerada (86%) MF Normales Aumentados (43%)

44 Cuándo realizar cordocentesis para determinar TSH y hormonas tiroideas fetales? Solo cuando hay presencia de bocio fetal y estado tiroideo del feto no es claro Recordar que existe morbimortalidad fetal asociada al procedimiento Stagnaro- Green et al. Guidelines of the american thyroid association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21: 1-31.

45 Resumiendo Pacientes con patología tiroidea tienen riesgo de disfunción tiroidea fetal, que puede ocasionar alteraciones por efecto de masa, neurológicas, y RCIU. En ellas, evaluar presencia de TRAb en inicio de control prenatal Realizar seguimiento US fetal en: Mujeres con TRAb positivos Mujeres tratadas con DAT

46 Resumiendo Seguimiento US fetal mensual desde semanas buscando bocio fetal y control de crecimiento. En presencia de Bocio fetal, definir hipo vs hipertiroidismo: Doppler tiroideo, FCF, Maduración ósea, Movimientos fetales. Cordocentesis sólo si estado tiroideo no es claro

47 Muchas gracias