PEDIATRÍA Grado. Tema 26 HIPOTIROIDISMO: Etiología, clínica y tratamiento. Detección precoz del hipotiroidismo congénito

Transcripción

1 PEDIATRÍA Grado. Tema 26 HIPOTIROIDISMO: Etiología, clínica y tratamiento. Detección precoz del hipotiroidismo congénito Prof Ignacio Obando Santaella UNIDAD DOCENTE DE PEDIATRÍA HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCÍO

2 Desarrollo fetal Glándula Tiroidea

3 Acción de la Glándula Tiroidea Captación del yodo Unión con tirosina Síntesis de hormonas tiroideas Almacenamiento Liberación

4 Biosíntesis de Hormonas Tiroideas Captación de yoduro Oxidación por acción de peroxidasas Yodación de la tiroglobulina: M.I.T. y D.I.T. Liberación de hormonas T 3 y T 4 (proteasas y peptidasas) Circulación unidas a proteínas (mínimo libre) Acción periférica

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6 Función de la Hormona Tiroidea Regula el metabolismo en general y termogénesis Incrementan el consumo de O 2 Estimulan la síntesis proteica Influencian el crecimiento y la diferenciación celular Las hormonas tiroideas son esenciales en la vida fetal y durante el periodo postnatal (primeros 2 años) para el desarrollo del SNC, crecimiento y maduración esquelética

7 Figure 1 (A) The ontogeny of fetal thyroid function and expression of thyroid hormone receptors and deiodinase enzymes during gestation and early years postnatal are demonstrated Society for Endocrinology Patel J et al. J Endocrinol 2011;209:1-8

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9 Regulación de la Función Tiroidea

10 Concepto Hipotiroidismo El hipotiroidismo es la condición resultante de una disminución de la actividad biológica de las hormonas tiroideas a nivel tisular, bien por una producción deficiente o bien por resistencia a su acción en los tejidos diana, alteración de su transporte o de su metabolismo. Puede ser congénito o adquirido

11 Clasificación Hipotiroidismo según Localización Primario o tiroideo (déficit hormonas tiroideas) Central o hipotálamo-hipofisario hipotiroidismo secundario: origen hipofisario (déficit TSH) hipotiroidismo terciario: hipotalámico (déficit TRH) Periférico: síndrome de resistencia generalizada a las hormonas tiroideas (déficit órgano diana) A su vez el hipotiroidismo puede ser: o Congénito o adquirido o Permanente o transitorio

12 Clasificación Hipotiroidismo I

13 Clasificación Hipotiroidismo II

14 Clasificación Hipotiroidismo III

15 Hipotiroidismo Congénito. Relevancia Las hormonas tiroideas son fundamentales en la vida fetal y extrauterina Desarrollo cerebral Termogénesis R.N. Maduración pulmonar Crecimiento somático Los niños hipotiroideos nacen con poca o ninguna sintomatología. El retraso en el diagnóstico causa daños en SNC cuya severidad se relaciona con la duración del déficit.

16 Hipotiroidismo Congénito. Generalidades Frecuencia 1/ RN. 90% permanentes Mayoría de casos esporádicos causados por disgenesia glandular Pueden ocasionalmente ser familiares asociados a trastornos biogénesis hormonal y pueden estar asociados a bocio Mayoría de casos deficiencia severa con desarrollo de síntomas en primeras semanas de vida. Casos con menor grado deficiencia, retraso de meses en presentación

17 Disgenesia Tiroidea (DT) Causa 85% casos de hipotiroidismo congénito Más prevalentes en sexo femenino Esporádicos en 98% casos (7.9% niños con DT pueden tener familiar primer grado afecto) Se dividen en: agenesia, hipoplasia y ectopia Etiopatogenia multifactorial, en mayoría de casos origen desconocido: factores genéticos, ambientales (aportes de yodo) e inmunitarios (enf. tiroidea autoinmune materna)

18 Disgenesia Tiroidea de Base Genética. Trastornos Asociados

19 Hipotiroidismo Congénito Central Más frecuente en contexto de panhipopituitarismo: esporádico o asociado a defectos geneticos en factores de transcripción de embriogénesis (HESX1, LHX3, PIT1, PROP1). Defectos línea media comunes Defectos raros aislados incluyen: Deficiencia aislada de TSH (AR) por mutaciones en el gen de la subunidad β de la TSH Resistencia a TRH por mutaciones en el gen de su receptor

20 Hipotiroidismo Congénito. Periférico Síndrome Allan-Herndon-Dudley: ligado al sexo con HT y anomalías neurológicas incluyendo cuadriplejia. Mutaciones gen MCT8 (transportador intracelular T 3 ). T 3 con T 4 y TSH normales Resistencia periferica a HT debida en 90% casos a mutaciones en gen del receptor β de HT. Herencia AD. Clínica desde eutiroideos (más común) a grado variable hipotiroidismo. T 3, T 4 y, T 4 L generalmente elevados pero sin supresión de TSH (a diferencia de enfermedad de Graves). No se detecta en cribado neonatal

21 Hipotiroidismo Congénito. Transitorio Representa 10% de hipotiroidismo congénito. Se normalizan en un tiempo variable Causas: Yatrogénico : exposición materna o neonatal a fármacos antitiroideos o productos yodados Deficiencia de yodo Inmunitario: paso transplacentario de anticuerpos maternos como son los anticuerpos antitiroideos clásicos (antitiroglobulina y antimicrosomales) y los anticuerpos bloqueantes del receptor de TSH (TBII otrab) Mutaciones del gen DUOX2/THOX2

22 Función Tiroidea en Pretérminos Hormonas tiroideas más bajas en prematuros Correlación con peso y edad gestacional Corrección espontánea Tratamiento en discusión

23 Clínica Hipotiroidismo Congénito Los signos y síntomas clínicos dependen de la edad en que los pacientes son diagnosticados y tratados, y de su intensidad Hipotiroidismo congénito tiene poca expresividad clínica en el periodo neonatal Signos y síntomas del hipotiroidismo congénito no son específicos y pueden estar presentes en algunos niños normales

24 Signos y Síntomas en Hipotiroidismo Congénito

25 Facies en HC cuando esta presente: tosca, con párpados y labios tumefactos

26 Prevalencia de Síntomas de Hipotiroidismo al Diagnóstico en Hipotiroidismo Congénito T4 inicial 30 nmol/l % T4 inicial > 30 nmol/l % Ictericia prolongada Trastornos alimentación Letargia Hernia umbilical Macroglosia Estreñimiento Piel fria o moteada Hipotermia 3 3 No síntomas 16 33

27 Indice Clínico de Letarte en el Diagnóstico de Hipotiroidismo Signo o síntoma Puntuación Hipotonia 1 Trastornos alimentación 1 Letargia 1 Hernia umbilical 1 Macroglosia 1 Estreñimiento 1 Piel moteada 1 Fontanela posterior > 5 mm Piel seca 1.5 Puntuación > 4 sugestiva de hipotiroidismo > 90% de niños normales puntuación < 2 Facies típica 3

28 Scores Clínicos Diagnóstico Hipotiroidismo Congénito Deladoey J et al. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:2422 Sensibilidad del 99% a las 3 semanas de vida para diagnóstico de hipotiroidismo congénito

29 Clínica Hipotiroidismo en Lactantes y Niños Mayores Se hacen evidentes el retraso del crecimiento y maduración y las alteraciones psíquicas (retardo madurativo) y neurológicas (paraparesia espástica, hipo o hipertonía, hiperreflexia temblor, incoordinación ) Exploración con signos clásicos descritos en HC. Bocio en trastornos dishormonogénesis. Puede aparecer bradicardia, voz ronca. Mayor prevalencia de malformaciones cardíacas

30 Pruebas Diagnósticas en Hipotiroidismo Congénito El diagnóstico de hipotiroidismo congénito se basa en el estudio de laboratorio, en las imágenes ecográficas, radioisotópicas y radiológicas Los exámenes complementarios van encaminados a conseguir dos objetivos: Establecer el diagnóstico de hipotiroidismo Identificar la etiología

31 Pruebas de Laboratorio en el Diagnóstico del Hipotiroidismo Congénito Niveles de T4 libre y TSH: T4 libre habitualmente. Puede ser normal en periodo neonatal algunos casos de ectopias o defectos parciales hormonogénesis TSH. En casos de ligeras elevaciones puede ser útil test TRH (respuesta > 35 μu/ml con reserva tiroidea disminuida) Determinación niveles séricos de tiroglobulina. Marcador presencia o ausencia de glándula tiroidea Indetectable en verdaderas agenesias. Variable en otros defectos Anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa) y bloqueantes receptor TSH (TBII o TRab) en hipotiroidismos transitorios por esta causa.

32 Pruebas De Imagen en Diagnóstico de Hipotiroidismo Congénito Gammagrafía tiroidea con I 123 o Tc 99 se utiliza para diagnosticar la existencia o no de glándula tiroidea, así como su tamaño y forma, localizar las ectopias y apreciar la estructura Ecografía tiroidea permite evaluar el tamaño, localización y características de la glándula del tiroides

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40 Tratamiento Hipotiroidismo Congénito L-tiroxina sódica: Dosis inicial terapeútica, aquella que permite normalizar y elevar el nivel de T 4 (total y libre) lo más rapidámente posible (1-2 semanas) y disminuir y normalizar el nivel de TSH a 10 µu/ml en el primer mes µg/kg/día Dosis mantenimiento se ajustan e individualizan en cada paciente según edad y gravedad del hipotiroidismo. Orientativo: 1-2 meses: 7-10 µg/kg/día; 3-5 meses: 4-7 µg/kg/día 6 meses-2 años: 4-6 µg/kg/día; 3-10 años: 3-4 µg/kg/día l

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42 Programa Cribado Neonatal Hipotiroidismo Congénito Cribado neonatal tiene como objetivo identificar casos de enfermedad en fase presintomática Reducir riesgo de daño permanente o de complicaciones de la enfermedad Evitar procesos diagnósticos prolongados, intentos terapéuticos y frecuentes ingresos que a veces caracterizan la historia temprana de estos procesos en la población infantil antes del diagnóstico 1978: Prueba del talón en Andalucia para cribado de fenilcetonuria e hipotiroidismo congénito cribado ampliado con introducción de tandem masa (amplio nº metabolopatías) incorporación diagnóstico fibrosis quística

43 Logística Cribado Neonatal Muestra sangre talón extraida entre 3º-5º día de vida en RN (preferentemente tercer día) Necesidad de 2ª muestra (de manera rutinaria): A las dos semanas de vida: o RN peso 2500 g. o EG < 37 semanas o Neonatos partos múltiples o Neonatos con S Down o RN madres con patología tiroidea Nueva muestra al alta hospitalaria o Gran prematuro (< 31 semanas) o Muy bajo peso ( < 1500 g.)

44 Logística Cribado Neonatal II Necesidad de 2ª muestra (a petición del laboratorio de referencia): Muestra inadecuada Resultados dudosos o fuera de los intervalos de referencia establecidos

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46 Extracción Muestra en Cribado Neonatal

47 Cribado neonatal de Hipotiroidismo Congénito Dosificación TSH y/o T 4 : En sangre de cordón o en primeros días En España, TSH. Si es patológica, requiere confirmación analítica: o TSH elevada con T 4 descendida. o TSH elevada con T 4 normal. La TSH es más sensible que la T 4 como dato aislado.

48 Limitaciones Cribado Neonatal Basado en TSH No detecta: Casos con elevaciones tardías TSH Hipotiroidismo Central Hipotiroxinemia

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51 Reevaluación Diagnóstica Hipotiroidismo Congénito A los 3 años en todos los casos excepto en las ectopias y en agenesias con niveles indetectables de tiroglobulina. Se suspende el tratamiento hormonal 4 semanas y se procede a estudio completo bioquímico y de imagen para establecer el diagnostico de hipotiroidismo permanente en su caso y su etiología.

52 Algoritmo Diagnóstico Hipotiroidismo Sospechado Clinicamente

53 Algoritmo Diagnóstico Trastornos Dishormonogénesis