El tiroides. Galeno. Morgagni. Kendall. Thomas Wharton. Fisiología endocrina Alfredo Jácome Roca Publicado por Academia Nal.

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1 MARYAM OUGNOU MARYAM OUGNOU FIR 2º año FIR 2º año

2 El laboratorio clínico en el estudio de la función tiroidea Generalidades: Historia del tiroides. Fisiología del tiroides. Patologías del tiroides. Pruebas de laboratorio. Caso clínico

3 El tiroides Galeno Morgagni Kendall Thomas Wharton Fisiología endocrina Alfredo Jácome Roca Publicado por Academia Nal. De Medicina, 2005

4 Anatomía Folículo tiroideo Células parafoliculares calcitonina

5 Estructura química yodo

6 Síntesis Comprehensive Clinical Endocrinology G.M.Besser & MO Thorner 2002

7 Síntesis Trampa de yodo Despopoulos et al. Color atlas of Physiology 5th Ed. (2003)

8 Transporte 99,98% T4 99,70% T3 TBG 60-75% T4 80% T3 TBPA 15-30% T4 5% T3 Albúmina 10% T4 15% T3

9 Características Propiedad hormonal Tiroxina T4 Triiodotironina T3 Concentraciones séricas hormona total fracción de la hormona total en forma libre 8µg/100ml 0.02% 0.14µg/100ml 0.3% Vida media sérica 7 días 0,75 días

10 Mecanismo de acción

11 Actividad biológica Cerebro Hipófisis Hueso Hígado Tejido adiposo Músculo SN simpático Sistema circulatorio Actividad Aumenta su desarrollo y maduración. Aumenta secreción de hgh y disminuye la de TSH. Aumenta la formación y resorción ósea. Aumenta la síntesis de glucosa, proteínas y catabolismo de LDL. Aumenta la lipólisis y captación de glucosa. Aumenta la captación de glucosa. Aumenta la expresión de receptores β-adrenérgicos. Aumenta la contractilidad, el ritmo cardiaco y el tono vascular. Tabla 1. Serrano Ríos M, García Montes M. Actualizaciones en el uso clínico de los resultados de laboratorio. Asisa 2008

12 Regulación Déficit: aumenta la producción de T3 Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides Exceso:-disminuye la síntesis y la liberación de hormonas. -Se inhibe el crecimiento del tiroides Contenido glandular en yodo Situaciones especiales; embarazo, enfermedades hepáticas, malnutrición Se produce más rt3 Conversión de T4 en T3 o rt3

13 HIPOTÁLAMO TRH - HIPÓFISIS TSH - HORMONAS TIROIDEAS TIROIDES

14 Patologías tiroideas Aumento tamaño tiroides. Hipotiroidismo Difuso, solitario o multinodular Déficit de Iodo en la dieta Disfagia, disfonía, disnea, etc. Hipertiroidismo Bocio normofuncionante Carcinoma de tiroides

15 Hipotiroidismo Es un síndrome clínico y bioquímico que resulta de la disminución en la producción o en la actividad de las hormonas tiroideas.

16 Hipotiroidismo Hipotálamo Terciario Central Hipófisis Secundario Tiroides Primario

17 Hipotiroidismo Silbernagl/Lang. Color Atlas of Pathophysiology; 2000 Thieme

18 Silbernagl/Lang. Color Atlas of Pathophysiology; 2000 Thieme

19 Causas del hipotiroidismo - Enfermedad de Hashimoto - Hipotiroidismo inducido por yodo - Hipotiroidismo por fármacos - Defectos hereditarios - Agenesia y disgenesia tiroidea El déficit en yodo es la causa más frecuente de hipotiroidismo y bocio en el mundo - Enfermedades infiltrativas (leucemia, sarcoidosis, hemocromatosis) - Cretinismo (hipotiroidismo congénito)

20 Hipotiroidismo congénito Prevalencia 1:3500 nacimientos. El hipotiroidismo neonatal se debe a: disgenesia de la glándula tiroides en 80 a 85% de los casos. errores congénitos de la síntesis de hormona tiroidea en 10 a 15%. mediado por anticuerpos frente al TSH-R en 5% de los recién nacidos afectados PORCENTAJE DISGENESIA ERRORES CONGENITOS ACTSH

21 Enfermedad de Hashimoto Enfermedad Principal de Hashimoto: causa de hipotiroidismo -Tiroiditis crónica Tiroiditis autoinmune. crónica autoinmune. -Sin bocio (tiroiditis crónica atrófica). Sin bocio (tiroiditis crónica atrófica). -Principal causa de hipotiroidismo. -Mayor prevalencia Mayor prevalencia en mujeres > en 40 mujeres años. > 40 años. -Ac antitpo Ac (95%) antitpo y Ac antitg (95%) y (80%) Ac antitg positivos. (80%) positivos.

22 Hipotiroidismo Algoritmo diagnóstico Hipotiroidismo TSH TSH normal o T4L T4L normal T4L Hipotiroidismo primario Hipotiroidismo subclínico Hipotiroidismo central

23 Hipertiroidismo Trastorno funcional del tiroides caracterizado por la secreción de cantidades excesivas de hormonas tiroideas en relación con las necesidades del organismo Hipertiroidismo: es el resultado del exceso de función tiroidea Tirotoxicosis: se define como el estado de exceso de hormonas tiroideas en los tejidos.

24 Silbernagl/Lang. Color Atlas of Pathophysiology; 2000 Thieme Hipertiroidismo

25

26 Tirotoxicosis Con hipertiroidismo Sin hipertiroidismo Producción tiroidea autonoma Producción tiroidea estimulada Administración exógena de H.T Tiroiditis Adenoma tóxico FSH/LH Tejido tiroideo ectópico Bocio multinodular tóxico Tumor trofoblástico Ac estimulantes del tiroide Enfermedad de Graves TSH Adenoma hipofisario

27 Enfermedad Graves - Principal causa de hipertiroidismo (60-80%). - Afecta más a mujeres. - Ocurre normalmente entre 20 y 50 años. - Ac estimuladores frente a receptor de TSH (TSI). - Aumento de T 3 y T 4. - Manifestaciones extratiroideas: - oftalmopatía infiltrativa. - dermopatía inflitrativa. - acropaquia tiroidea.

28 Hipertiroidismo Algoritmo diagnóstico Hipertiroidismo TSH o indetectable TSH TSH T4L T4L normal y T3L T4L/T3L normales T4L Hipertiroidismo primario T3 toxicosis Hipertiroidismo subclínico Tumor o resistencia hipofisaria

29 Cáncer de tiroides Neoplasia maligna endocrinológica más frecuente. Derivado de: - epitelio folicular - diferenciados (papilar 80% o folicular 10%) - indiferenciado (carcinoma anaplásico 2%) - epitelio parafolicular (carcinoma medular 3-5%) - otro origen (linfoma 5%, sarcoma o metástasis)

30 Utilidad clínica de la pruebas bioquímica de función tiroidea Henry Alexander

31 Ensayos para el estudio de la función tiroidea T3 total y T4 total T3 libre y T4 libre TSH Anticuerpos antitiroideos Ac anti-peroxidasa tiroidea Ac anti-tirogolbulina Ac anti-receptor de TSH Tiroglobulina Calcitonina y proto-oncogen RET Yodo urinario PAAF y citología tiroidea Screening de hipotiroidismo congénito

32 Hormonas tiroideas totales T 3 total y T 4 total Las concentraciones séricas anormales se encuentran más frecuentemente como resultado de anormalidades en las proteínas transportadoras que debido a disfunción Tiroidea. NACB: Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea

33 Hormonas tiroideas libres Mejor eficiencia diagnóstica en pacientes con anormalidades en las proteínas de transporte T4L T3L Confirmar hipo o Hipertiroidismo 1º junto con TSH Tirotoxicosis T3pacientes con TSH suprimida y T4L normal Valora la recuperación clínica del paciente tratado NACB: Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea

34 TSH sérica Cáncer tiroides Amiodarona, Litio, citoquinas Bocio multinodular TSH sérica 1 er trimestre de embarazo Screening prenatal Pacientes ambulatorios NACB: Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea

35 Enfermedad tiroidea autoinmune Enfermedad de Graves. Enfermedad de Hashimoto. Tiroiditis post-parto. Anticuerpos antitiroideos Ac anti-peroxidasa tiroidea Ac anti-tirogolbulina Ac anti-receptor de TSH

36 Anticuerpos antiperoxidasa tiroidea Diagnóstico enfermedad tiroidea autoinmune Disfunción tiroidea durante el tto con amiodarona Enfermedad tiroidea autoinmune Disfunción tiroidea durante el embarazo y Tiroiditis postparto Su positividad es factor de riesgo para: Hipotiroidismo durante tto con farmacos Aborto espontáneo y fracaso de fertilización in vitro Hipotiroidismo en pacientes con síndrome down NACB: Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea

37 Anticuerpos antitiroglobulina Marcador tumoral en carcinoma diferenciado de tiroides Junto con la determinación sérica de tiroglobulina NACB: Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea

38 p2 Anticuerpos antireceptores de TSH En embarazadas para predecir el riesgo de hipertiroidismo fetal o neonatal Identificar neonatos con hipotiroidismo transitorio NACB: Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea

39 Diapositiva 38 p2 diagnóstico de enfermedad de graves predice evolución, remisión y recidiva pc; 15/12/2008

40 Tiroglobulina El nivel de TG sérica está influido por: La masa del tejido tiroideo. Inflamación o lesión. El grado de estimulación del receptor de la TSH Marcador tumoral en carcinoma diferenciado de tiroides Comprobar la capacidad secretora del tumor NACB: Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea Eficacia de cirugía Control de la masa de tejido mediante determinación seriadas

41 Calcitonina Marcador tumoral en carcinoma medular del tiroides Correlación positiva entre masa tumoral y nivel de calcitonina Detectar tejido residual o metástasis tras tiroidectomía Concentración basal. NACB: Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea Pruebas de estimulación: - con pentagastrina - con calcio

42 Hipotiroidismo congénito screening TSH (o T 4 total) en gota de sangre Pruebas confirmatorias TSH en sangre venosa Pruebas para establecer la etiología NACB: Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea

43 Pruebas funcionales para el tiroides Pruebas de estimulación con TRH Para el diagnóstico específico del hipotiroidismo central. Las respuestas típicas de la TSH en esas condiciones están bloqueadas y el pico puede estar retardado. El objetivo es estimular la captación de radioiodo por restos tiroideos, se hacen determinaciones de TG. Test de TSHr para el seguimiento del carcinoma tiroideo Debe hacerse cuando se sospecha un nódulo autónomo y la gammagrafía es negativa. Test de supresión con T3

44 Valores de referencia T3L T4L TSH TPO ATG TSI 1,7-4,0 ng/ml 0,8-2 ng/dl 0,5-4mUI/ml 0-5,61 UI/mL 0-4,11 UI/ml POSITIVO >2,5 UI/ml

45 Caso clínico

46 Mujer 26 años. Caso clínico Sin antecedentes personales de interés. Tía paterna con bocio. Octubre 2005: Consulta por fiebre, vómitos biliosos, mialgias y malestar general. Refiere taquicardias nocturnas.

47 Análisis clínicos Octubre 2005: TSH T3 T4 GOT GPT nsd 7,53 2, Hipertiroidismo primario

48 Noviembre 2005: Análisis clínicos Marcadores de autoinmunidad Diagnóstico: Ac anti-tpo Hipertiroidsmo primario 492,7UI/mL por enfemedad de Graves. 0,00-16,00 Hepatitis aguda resuelta (sin filiar) probablemente secundaria a la disfunción tiroidea. Tratamiento: Tirodril TSI 5,1U/mL Positivo 2,0 Estudio serológico de virus hepatoropos Negativo Transaminasas Dentro del rango de normalidad

49 Análisis clínicos Control analítico febrero 2006 TSH: 3,55 T4L: 0,9 Control analítico octubre 2007 TSH: 0,64 T4L: 1,2 Suspender el tratamiento (tras 23 meses)

50 Análisis clínicos Control analítico enero 2008 TSH: 0,27 T4L: 1,2 Tratamiento con radioiodo por recidiva

51 Análisis clínicos Análisis tras el tratamiento TSH: 55,45 T 4 L: 0,4 Diagnóstico: Hipotiroidismo post-tratamiento con radioiodo Hallazgo casual de hipertiroidismo primario. Presentación inicial como tirotoxicosis T 3

52 El niño de vallecas Museo del prado; Madrid

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