PREGUNTAS Y RESPUESTAS RAZONADAS SOBRE PATOLOGÍA TIROIDEA

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1 PREGUNTAS Y RESPUESTAS RAZONADAS SOBRE PATOLOGÍA TIROIDEA Módulo 1 1. Identifique cuál de los siguientes enunciados con respecto a la glándula tiroides de una persona adulta sana es incorrecto: a) Pesa unos gramos b) Las dimensiones (anchura, grosor y altura) de cada lóbulo son aproximadamente 2-2,5 cm, 2-2,5 cm y 4 cm respectivamente en sus diámetros máximos c) Durante la deglución permanece inmóvil, en contraste con el desplazamiento que experimentan la laringe y la tráquea d) Produce calcitonina e) Está más vascularizada que los riñones Respuesta correcta: c) Durante la deglución permanece inmóvil, en contraste con el desplazamiento que experimentan la laringe y la tráquea La glándula tiroides está en estrecha relación con el cartílago tiroides, el cartílago cricoides y la laringe, estructuras a las que está íntimamente adherida y a las que acompaña durante la deglución.detección del oído humano, es decir, superior a los Hz/s. 2. En cuanto a las hormonas tiroideas se refiere, en los individuos sanos: a) La T3 y la T4 son muy poco hidrosolubles b) La T4 plasmática es de origen exclusivamente tiroideo c) La semivida de la T4 es mucho más prolongada que la de la T3 d) La T4 tiene una afinidad mucho mayor que la T3 por los receptores de las hormonas tiroideas e) La mayor parte de la T3 circulante no se origina en la glándula tiroides Respuesta correcta: d) La T4 tiene una afinidad mucho mayor que la T3 por los receptores de las hormonas tiroideas La T3 tiene una afinidad 15 veces mayor que la T4 por los receptores de las hormonas tiroideas y es la hormona tiroidea activa, ejerciendo las acciones fundamentales en la activación de los genes dependientes de las hormonas tiroideas, mientras que la T4 funciona principalmente como una prohormona.

2 3. Para que se produzca el escape del efecto de Wolff-Chaikoff es necesario: a) Reducir la ingesta de yodo b) Que disminuya la concentración de yoduro en el tirocito c) Que tenga lugar el desbloqueo de la organificación del yoduro en el folículo tiroideo d) Que se produzca un reajuste en las concentraciones plasmáticas de TSH e) Todas las respuestas (a, b, c y d) son correctas Respuesta correcta: b) Que disminuya la concentración de yoduro en el tirocito El proceso de organificación del yoduro y la síntesis de hormonas tiroideas se bloquean de forma transitoria cuando una sobrecarga de yodo da lugar a concentraciones intracelulares elevadas de I-, fenómeno conocido como efecto agudo de Wolff-Chaikoff. Se trata de un fenómeno reversible. La adaptación o escape del efecto agudo de Wolff-Chaikoff requiere que se produzca una disminución en el transporte y acumulación intracelular de I- hasta que vuelven a restaurarse las concentraciones normales del anión, momento en el que cesa el efecto inhibitorio sobre la organificación del I- y vuelve a reanudarse la síntesis de hormonas tiroideas. El escape del efecto agudo de Wolff-Chaikoff se produce a través de mecanismos autorregulatorios que dispone la propia glándula tiroides, sin que intervenga la TSH. 4. Las fuentes alimentarias más importantes de yodo en España son: a) Los pescados marinos y los mariscos b) La sal marina, los pescados marinos y los mariscos c) La sal marina y la sal yodada d) La leche de las vacas alimentadas con piensos enriquecidos en yodo y la sal yodada e) La sal yodada y los huevos de las gallinas alimentadas con piensos enriquecidos en yodo Respuesta correcta: e) La sal yodada y los huevos de las gallinas alimentadas con piensos enriquecidos en yodo En España, al igual que en los países industrializados occidentales en general, las principales fuentes de yodo son la sal fortificada con yodo (sal yodada) y los alimentos que han experimentado un enriquecimiento de su contenido originario, nativo, de yodo durante su producción y procesamiento. El incremento de la concentración de yodo durante la producción de alimentos ocurre sobre todo en alimentos de origen animal, debido a la utilización de piensos enriquecidos en yodo, medicaciones yodadas de uso veterinario y agentes antisépticos yodados, mientras que el aumento durante el procesamiento de los alimentos se produce por la utilización de sal yodada y aditivos que contienen yodo. La yodación de los piensos de los animales que se crían para producir alimentos de consumo humano persigue aportar yodo suficiente para prevenir la deficiencia de yodo y evitar las pérdidas económicas ocasionadas por los trastornos causados por deficiencia de yodo en dichos animales, mejorar su salud y aumentar su productividad. 5. La RDA (Cantidad Diaria Recomendada) de yodo durante la gestación (220 μg de yodo) es: a) La cantidad mínima necesaria para cubrir las necesidades de la mitad de las gestantes b) La cantidad máxima para cubrir las necesidades de la mitad de las gestantes c) La cantidad mínima necesaria para cubrir las necesidades de la mayoría de las gestantes d) La cantidad máxima para cubrir las necesidades de la mayoría de las gestantes e) Ninguna de las respuestas anteriores es correcta

3 Respuesta correcta: e) Ninguna de las respuestas anteriores es correcta La RDA es cantidad media de ingesta diaria de yodo que resulta suficiente para cubrir las necesidades la mayoría (el 97-98%) de los individuos sanos de un segmento determinado de la población, según la edad y el sexo (en el caso del yodo, 220 μg diarios durante la gestación). A escala individual, si la ingesta diaria de yodo alcanza una media de 220 μg diarios en la embarazada, la probabilidad de que sufra deficiencia del nutriente es muy baja (0,02-0,03). 6. En la valoración de la función tiroidea de un paciente, cuál es la prueba inicial de más valor?: a) T4T b) T3T c) T4l d) T3l e) TSH Respuesta correcta: e) TSH La TSH es un marcador extremadamente sensible de acción periférica (célula tirotrofa) de hormona tiroidea; amplifica, por una relación logarítmica lineal negativa, sentido inverso, mínimos cambios que ocurran en las concentraciones séricas de la T4l; siendo la determinación de la TSH, pues, una medida muy sensible del estado de la función tiroidea. 7. Ante una TSH suprimida, sin evidencia clínica de Enfermedad de Graves-Basedow, qué prueba inicial puede permitir la distinción entre diferentes tipos de tirotoxicosis?: a) Ecografía tiroidea b) Captación tiroidea de I123 o I131 c) Gammagrafía tiroidea con Tc99 d) PAAF e) T4l Respuesta correcta: b) Captación tiroidea de I123 o I131 La captación de yodo por la célula folicular tiroidea es una función dependiente, en gran medida, del estímulo de la TSH. Cuando ésta está inhibida por un aumento de las concentraciones séricas de la hormona tiroidea, un incremento de la captación del isótopo (en general > 3%) indica una activación de los mecanismos de síntesis y liberación de la hormona tiroidea: hipertiroidismo, como causa de la tirotoxicosis. 8. Con qué prueba de imagen, un nódulo tiroideo hallado incidentalmente con la misma, tiene más probabilidad de ser maligno?: a) Ecografía carotídea b) RX c) TAC d) RMN e) PET

4 Respuesta correcta: e) PET El riesgo de malignidad de un nódulo tiroideo hallado incidentalmente en un 18 FDG-PET llega hasta el 30-50%, sobre todo si se asocia con la presencia de características ecográficas sospechosas. El agente 18 FDG es atrapado por las células tumorales en las que tras fosforilación no sufre glucolisis. Sin embargo, un PET no debe ser usado para diferenciar nódulos benignos de los malignos. 9. Qué condición no determina la necesidad de una nueva PAAF en un nódulo tiroideo benigno?: a) Aumento de más del 50% del volumen b) Un 20% de incremento en al menos dos diámetros. c) Un cambio en la textura del nódulo d) La aparición de nuevos síntomas que sean atribuidos al mismo e) Un tiempo de evolución de 5 años Respuesta correcta: e) Un tiempo de evolución de 5 años El tiempo de evolución de un nódulo tiroideo, por sí solo, sin otros condicionantes como los recogidos en las restantes respuestas que se proponen, no es criterio para recomendar hacer una nueva PAAF. 10. La categoría diagnóstica de la PAAF de tiroides, maligna, qué tipo de malignidad no incluye de las siguientes?: a) Carcinoma papilar b) Carcinoma folicular c) Carcinoma medular d) Carcinoma anaplásico e) Linfoma tiroideo Respuesta correcta: b) Carcinoma folicular Las lesiones foliculares benignas o malignas, entre estas últimas el carcinoma folicular de tiroides, no pueden ser diferenciadas por citología, entrando en la categoría de espécimen Indeterminado. Requieren a este fin un examen histopatológico en el que se demuestre la ausencia o presencia, respectivamente, de una invasión capsular o vascular. Módulo En un paciente con TSH superior a 8 mu/l, el diagnóstico más probable es: a) Hipertiroidismo primario b) Hipotiroidismo primario c) Resistencia a las hormonas tiroideas d) Hipotiroidismo secundario e) Hipertiroidismo subclínico

5 Respuesta correcta: b) Hipertiroidismo primario La exploración más útil para el diagnóstico del HT primario y prueba única inicial de elección en los sujetos no hospitalizados es la determinación de la concentración de TSH basal que está elevada ya que el 95 % de los casos de HT son primarios. 12. En un paciente diagnosticado de hipotiroidismo primario, qué exploración sería más útil para llegar a un diagnóstico etiológico?: a) Determinar TSH b) Determinar tiroglobulina c) Determinar calcitonina d) Determinar anticuerpos antiperoxidasa e) Practicar una gammagrafía tiroidea Respuesta correcta: d) Determinar anticuerpos antiperoxidasa El estudio de la presencia en el suero de anticuerpos antitiroideos es una exploración válida para establecer el diagnóstico etiológico del HT. La positividad de estos anticuerpos (antiperoxidasa y/o antitiroglobulina) apoya el diagnóstico de HT de causa autoinmunitaria y son pronósticos de evolución a HT clínico, en los pacientes con TSH elevada y hormonas tiroideas normales. 13. No es causa de hipotiroidismo primario: a) Radioterapia cervical b) Tratamiento con radioyodo c) Apoplejía hipofisaria d) Ingesta excesiva de yodo e) Ingesta deficitaria de yodo Respuesta correcta: c) Apoplejía hipofisaria La apoplejía hipofisaria es causa de Hipotiroidismo secundario. 14. En el hipotiroidismo es frecuente la presencia de: a) Diarrea b) Disminución de peso c) Galactorrea d) Taquicardia e) Hipertermia Respuesta correcta: c) Galactorrea En el HP primario puede aparecer hiperprolactinemia por el estímulo producido por la hormona hipotalámica liberadora de TSH sobre la secreción de prolactina, que cursa con galactorrea y oligomenorrea o amenorrea.

6 15. El hipotiroidismo suele cursar con: a) Hipernatremia b) Aumento de la fracción HDL del colesterol c) Disminución de triglicéridos d) Hiperglucemia e) Disminución de la apolipoproteína B Respuesta correcta: b) Aumento de la fracción HDL del colesterol El HT cursa con aumento de las concentraciones séricas del colesterol total y de sus fracciones LDL y HDL, así como de apolipoproteína B y triglicéridos. 16. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el tratamiento con T4 es correcta: a) La dosis de T4 siempre debe administrarse una hora después de la comida principal b) La administración de preparados que contengan T4 y T3 constituye un tratamiento más fisiológico c) Los requerimientos de T4 son menores en niños que en adultos d) La administración de una única dosis diaria de T4 origina concentraciones séricas casi constantes de T4 y T3 e) La administración simultánea de T4 con zumo de naranja facilita su absorción Respuesta correcta: d) La administración de una única dosis diaria de T4 origina concentraciones séricas casi constantes de T4 y T3 La administración de una única dosis diaria de T4 origina concentraciones séricas casi constantes de T4 y T3. El resto de respuestas son incorrectas: La dosis de T4 siempre debe administrarse una hora antes del desayuno. La administración de preparados que contengan T4 y T3 no ha demostrado ventajas frente al tratamiento solo con T4. Los requerimientos de T4 son mayores en niños que en adultos. La administración simultánea de T4 con zumo de naranja no facilita su absorción. 17. Respecto al control del tratamiento con T4 en el paciente hipotiroideo: a) Hasta las 6-8 semanas de iniciado el tratamiento el paciente no comienza a notar mejoría de sus síntomas b) A las 2 semanas del inicio de tratamiento, si persiste elevada la TSH, debe duplicarse la dosis de T4 c) Durante el embarazo debe reducirse la dosis habitual de T4 d) En pacientes que han perdido peso se incrementan las necesidades diarias de T4 e) En pacientes con enfermedad coronaria e hipotiroidismo el tratamiento debe iniciarse con dosis de 12,5-25 µg/día Respuesta correcta: e) En pacientes con enfermedad coronaria e hipotiroidismo el tratamiento debe iniciarse con dosis de 12,5-25 µg/día En pacientes con enfermedad coronaria e HT el tratamiento debe iniciarse con dosis de 12,5-25 µg/día. El resto de respuestas son incorrectas: El paciente comienza a notar mejoría de sus síntomas a partir de las 2 semanas de iniciar tratamiento. El ajuste de dosis de T4 debe hacerse cada 6-8 semanas. Durante el embarazo, se incrementan los requerimientos diarios de T4. En pacientes que han perdido peso se reducen las necesidades diarias de T4.

7 18. En pacientes con dosis elevadas de T4 y que no consiguen alcanzar el eutiroidismo, la causa más probable es: a) Administración simultánea de estatinas b) Incumplimiento terapéutico c) Enfermedad celíaca asociada a hipotiroidismo d) Gastritis atrófica asociada a hipotiroidismo autoinmunitario e) Todas las anteriores son correctas Respuesta correcta: b) Incumplimiento terapéutico El resto de respuestas son incorrectas: la administración de estatinas no interfiere con la absorción de T4. Aunque la enfermedad celíaca y la gastritis atrófica constituyen causas de malabsorción, es el incumplimiento terapéutico del paciente la causa más frecuente de persistencia de concentraciones elevadas de TSH a pesar del tratamiento con dosis elevadas de T Respecto a los rangos de normalidad de TSH en mujeres gestantes: a) Son similares a los de mujeres en edad fértil y con adecuado estado nutricional de yodo b) Se sitúan en <5 mu/l en el primer trimestre y <10 mu/l en segundo y tercer trimestres c) Pueden estar disminuidos al final de la gestavvción por efecto de la hcg d) Siempre deben ser evaluados con una determinación simultánea de anticuerpos antitiroideos e) Se sitúan en < 2,5 mu/l en el primer trimestre y < 3,0 mu/l en segundo y tercer trimestres Respuesta correcta: e) Se sitúan en <5 mu/l en el primer trimestre y <10 mu/l en segundo y tercer trimestres Se sitúan en < 2,5 mu/l en el primer y < 3,0 mu/l en segundo y tercer trimestres. El resto de respuestas son incorrectas: Los valores normales de TSH se modifican con la gestación. Valores de TSH >2,5 mu/ml se asocian a mayor morbilidad materno-fetal. Los valores de TSH pueden estar disminuidos al inicio de la gestación por efecto de la hcg. El cribado de disfunción tiroidea incluye sólo la determinación de TSH, sin anticuerpos antitiroideos simultáneos, que deberían solicitarse una vez comprobada la elevación de la TSH. 20. Respecto a la realización de la detección de disfunción tiroidea en mujeres gestantes es cierto que: a) En mujeres con antecedentes de aborto o parto prematuro debería realizarse siempre una evaluación de la función tiroidea en fases precoces del embarazo b) El cribado selectivo puede dejar sin diagnóstico hasta un 30% de gestantes con hipotiroidismo c) En gestantes, tanto el hipotiroidismo clínico como subclínico suele ser asintomático d) Los beneficios de un cribado universal para detección de disfunción tiroidea en gestantes supera ampliamente los posibles inconvenientes e) Todas las anteriores son correctas Respuesta correcta: e) Todas las anteriores son correctas Todas las anteriores son correctas. Revisar texto.

8 Módulo En cuál de estas causas de tirotoxicosis no existe hiperfunción tiroidea?: a) Enfermedad de Graves-Basedow b) BMN tóxico c) Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas d) Tiroiditis subaguda de De Quervain e) Adenoma tóxico Respuesta correcta: d) Tiroiditis subaguda de De Quervain Se trata de un proceso inflamatorio de la glándula tiroidea cuyo resultado es la liberación de T3 y T4 en grandes cantidades, lo que da lugar a un hipertiroidismo transitorio hasta que las reservas de tiroglobulina se agotan. Se diferencia del resto de tirotoxicosis por la clínica, ya que el paciente presenta dolor cervical. Para controlar los síntomas de tirotoxicosis se emplean B-bloqueantes ( propranolol mg/8horas). Los antitiroideos no tienen ninguna utilidad. 22. Cuál es la causa más frecuente de tirotoxicosis?: a) Adenoma tóxico b) BMN tóxico c) Tiroiditis d) Inducida por yodo e) Graves-Basedow Respuesta correcta: e) Graves-Basedow El hipertiroidismo por Graves representa el 45-60% de todas la tirotoxicosis, seguida de los BMN tóxicos y adenomas tóxicos. 23. En qué casos es necesario la realización de una gammagrafía tiroidea para diagnosticar la causa de la tirotoxicosis?: a) Enfermedad de Graves-Basedow b) BMN c) Tras una exposición de contraste yodado d) a y b e) b y c Respuesta correcta: b) BMN Se realizará una gammagrafía tiroidea en los pacientes en los que la presentación de tirotoxicosis no es diagnostica de Graves o en la presencia de nodularidad tiroidea. Si el paciente ha sido recientemente sometido a contrastes yodados la gammagrafía no es útil.

9 24. En el tratamiento farmacológico del hipertiroidismo no es un objetivo de tratamiento: a) Mejoría de los síntomas adrenérgicos b) Conseguir el eutiroidismo c) Mantener al paciente en remisión el mayor tiempo posible d) Disminuir el tamaño del bocio e) a, b, y c Respuesta correcta: e) a, b, y c Los objetivos son tres: mejoría de los síntomas, conseguir el eutiroidimo y mantener al paciente en remisión el mayor tiempo posible. El tratamiento farmacológico no reduce el tamaño del bocio. 25. En qué casos puede estar indicada la cirugía como primera opción en el tratamiento del hipertiroidismo?: a) En bocios compresivos o muy grandes b) Erupciones cutáneas durante el tratamiento antitiroideo c) Oftalmopatía aguda d) a y c e) a, b y c Respuesta correcta: d) a y c En los casos de bocios muy grandes o compresivos se debe plantear como primera opción, dado de que es la única medida que puede controlar los síntomas compresivos. Si existe oftalmopatía aguda está contraindicado el tratamiento con yodo radioactivo. 26. La importancia clínica del hipertiroidismo subclínico radica en que: a) Puede aumentar el riesgo de fibrilación auricular en adolescentes b) Puede aumentar el riesgo de fibrilación en mayores de 60 años c) Aumenta el riesgo de fracturas en varones d) Aumenta el riesgo de fracturas en mujeres postmenopáusicas e) b y d Respuesta correcta: e) b y d En el hipertiroidismo subclínico se debe plantear el tratamiento si es mantenido, fundamentalmente para evitar el riesgo de fracturas en mujeres postmenopáusicas y cardiovascular en mayores de 60 años.

10 Módulo La forma de presentación más frecuente del nódulo tiroideo es como: a) Bultoma en el cuello b) Molestias al tragar c) Incidentaloma d) Tos e) Hipotiroidismo Respuesta correcta: c) Incidentaloma En la actualidad tras la realización de TAC, ecografías, RM o PET por otros motivos es muy frecuente el descubrimiento de nódulo tiroideos que le paciente no había notado previamente por no producir clínica o ser de pequeño tamaño. La probabilidad de malignidad es la misma que la de los nódulos descubiertos por otros motivos y deben ser valorados por el endocrinólogo. 28. Los nódulos tiroideos son malignos: a) Sólo cuando son uninodulares b) En más de la mitad de los casos c) En más de un 15 % de los casos d) En un 5 % de los casos e) Sólo si producen clínica local Respuesta correcta: d) En un 5 % de los casos Aunque las cifras varían de unos estudios a otros en dependencia de que tipo de pacientes son evaluados, la endemia o no de bocio o el tipo de estudio, en general la probabilidad de malignidad está entre el 5 y el 15 %, en ningún caso superior al 15 % y generalmente más próximo al 5 %. 29. Un paciente con un bocio nodular que tiene una TSH disminuida: a) Requiere punción aspiración inmediata b) El nódulo debe ser extirpado c) Es muy problable que sea maligno d) Prácticamente nunca es maligno e) Debe ser tratado con levotiroxina Respuesta correcta: d) Prácticamente nunca es maligno La TSH disminuida en un paciente con un bocio nodular indica en prácticamente el 100 % de los que alguno de los nódulos se ha convertido en autónomo y es el responsable de la elevación de las hormonas tiroideas. Los nódulos hiperfuncionantes (Calientes o cantantes en la gammagrafía ) no son malignos. Lo que puede suceder es que el nódulo caliente responsable del hipertiroidismo coexista con otro nódulo que sea maligno en un bocio que sería entonces multinodular. Por eso lo de prácticamente. Sería necesario realizar gammagrafía tiroideas.

11 30. El dolor local en un paciente con un nódulo tiroideo: a) Indica mal pronóstico b) No ocurre nunca c) Suele ser secundario a una hemorragia intranodular d) Se asocia a hipotiroidismo e) Ninguna de las anteriores es cierta Respuesta correcta: c) Suele ser secundario a una hemorragia intranodular La hemorragia intranodular es la causa más frecuente de dolor en pacientes con bocio nodular y coincide con un crecimiento brusco del nódulo. Suele ser transitorio con una duración de pocos días y posteriormente el nódulo vuelve a disminuir de tamaño. Los carcinomas de tiroides no duelen a no ser que se trate de un tumor indiferenciado muy agresivo fácilmente identificable. 31. Los nódulos tiroideos menores de 1 cm: a) No deben puncionarse nunca b) Deben pincharse (PAAF) si tienen características ecográficas sospechosas c) Deben pincharse si son quísticos d) Deben picharse cuando son ecográficamente mixtos e) Deben puncionarse siempre Respuesta correcta: b) Deben pincharse (PAAF) si tienen características ecográficas sospechosas Los nódulos menores de 1 cm de diámetro mayor aunque pueden ser malignos, si lo fueren serían carcinomas papilares con buen pronóstico, por lo que debe ser seguidos, pero realizar la punción a todos ellos que debe ser dirigida con ecografía y entraña dificultades importantes no es recomendable a no ser que tengan criterios ecográficos de alta probabilidad de malignidad. 32. Para el estudio de un bocio nodular la gammagrafía de tiroides: a) Solo se debe realizar si hay clínica de hipertiroidismo b) Solo está justificado si el bocio es multinodular c) Cuando la TSH está por debajo del valor de referencia d) Cuando la TSH está por encima del valor de referencia e) Son ciertas c y d Respuesta correcta: c) Cuando la TSH está por debajo del valor de referencia Cuando la TSH está disminuida nos encontraremos ante un hipertiroidismo clínico o subclínico, existe la posibilidad de que sea producido por el o los nódulos detectados en el tiroides. Si estos nódulos fueran captantes se descartaría la malignidad y si fueran fríos sería preciso continuar el estudio, pero para ello es necesario realizar la gammagrafía tiroidea. En el resto de los casos no es necesario la gammagrafía puesto que no aportará nada al proceso diagnóstico.

12 33. Se decidió realizar una PAAF eco-guiada a un nódulo de 2,5 cm y ecoestructura espongiforme. La muestra fue inadecuada para el diagnóstico. La PAAF se repitió una segunda vez con el mismo resultado. Cuál es la actitud más adecuada?: a) Debe repetirse una tercera PAAF b) Se puede repetir la PAAF pero se aconseja cirugía c) No estaba indicado realizar PAAF d) Seguimiento ecográfico y repetir PAAF solo si crece e) c y d son las más adecuadas Respuesta correcta: d) Seguimiento ecográfico y repetir PAAF solo si crece La probabilidad de malignidad en un nódulo espongiforme es tan baja que no se recomienda realizar PAAF excepto en casos de nódulos grandes, pero sí se recomienda en los mayores de 2 cm de diámetro. En este caso las PAAFs no valorables no nos hacen posible un diagnóstico citológico, pero sería razonable la observación posterior puesto que la probabilidad de malignidad preprueba era y sigue siendo muy baja. 34. Se realiza una PAAF de un nódulo de tiroides de una mujer de 65 años. Se palpaba con dificultad pero con cierta movilidad (no adherido a planos adyacentes). La TSH estaba en el rango de normalidad. La ecografía lo describía de 1,8 cm e hipoecogénico sin otras características ecográficas relevantes. No se distinguían adenopatías. La PAAF se informó como proliferación microfolicular y concluía como compatible con lesión folicular: a) Como la paciente no tiene características clínicas sugestivas de malignidad (edad de 65 años, nódulo no adherido, no adenopatías), se decide conducta expectante y control ecográfico en 1 año b) Es imperativo repetir una PAAF para confirmar el resultado c) El riesgo de malignidad no es superior al 10% por lo que es correcto el plan de a) d) El riesgo de malignidad está entre el 10 y 20 % por lo que debe valorarse la opción quirúrgica e) El elevado valor predictivo de malignidad que puede alcanzar un nódulo hipogénico (hasta el 70%), no hace imprescindible la PAAF por lo que se puede valorar directamente la cirugía Respuesta correcta: d) El riesgo de malignidad está entre el 10 y 20 % por lo que debe valorarse la opción quirúrgica La citología de lesión folicular o proliferación folicular no puede distinguir entre adenoma y carcinoma folicular, pero en cualquier caso está aumentada la probabilidad de malignidad por lo que debe valorarse la opción quirúrgica. 35. A un hombre de 79 años se le detecta un nódulo de tiroides de 3,5 cm, sin características ecográficas ni clínicas de malignidad. Tampoco había clínica de disfunción. La PAAF indicó un resultado benigno. La RX de tórax mostraba una discreta desviación traqueal aunque no había evidencia clínica de compresión. Se decidió realizar tratamiento con tiroxina: a) La tiroxina puede reducir el volumen del nódulo hasta un 50% de este modo se podría evitar la cirugía b) El tratamiento con tiroxina del nódulo está muy discutido y en este caso, además, habría un elevado riesgo de fibrilación auricular c) Debería haberse confirmado la función tiroidea para descartar una hiperfunción subclínica y en este supuesto valorar tratamiento con radioyodo d) Si se confirmara una función tiroidea normal, repetir ecografía en 6 meses para valorar crecimiento e) b, c y d son correctos

13 Respuesta correcta: e) b, c y d El tratamiento con tiroxina en los nódulos tiroideos no ha demostrado claramente su efectividad, pero en cualquier caso debe descartarse siempre que nos encontremos ante un hipertiroidismo clínico o subclínico antes de decidir este tratamiento de prueba y se comenzara con él debe evaluarse su efectividad a los 6 meses para valorar la actitud posterior. 36. Para mejorar la efectividad del tratamiento con yodo radioactivo debe disminuirse el aporte de yodo. Que alimento o medicación no es preciso reducir: a) Sal yodada b) Contraste yodado c) Amiodarona d) Cítricos e) Leche Respuesta correcta: d) Cítricos Los cítricos no contienen yodo, la sal yodada y el contraste yodado por supuesto que sí. La amiodarona es un fármaco con un muy alto contenido de yodo en su composición. En la actualidad la leche es el alimento que más contribuye a la ingesta diaria de yodo, ya que el ganado vacuno es alimentado con piensos que son ricos en yodo. Módulo La tiroiditis postparto: a) Es una tiroiditis aguda b) Es una tiroiditis silente c) Cursa con dolor cervical anterior d) Es una situación transitoria que no causa hipotiroidismo definitivo e) En alguna de sus fases, requiere tratamiento con antitiroideos Respuesta correcta: b) Es una tiroiditis silente La tiroiditis postparto es clínica y etiopatológicamente similar a la tiroiditis silente con la característica de acontecer hasta un año después de un parto o un aborto espontáneo o inducido. La frecuencia es de 8 a 10% de las gestaciones y la prevalencia es de hasta un 25%, más frecuente en mujeres con diabetes tipo 1 y en mujeres con anticuerpos antitiroideos positivos y función tiroidea normal durante la gestación. La tiroiditis postparto se diferencia de la tiroiditis silente en que los niveles de anticuerpos antitiroideos son más elevados y en que la posibilidad de desarrollar un hipotiroidismo permanente es mayor.

14 38. En la tiroiditis de Riedel: a) Las hormonas tiroideas están elevadas b) Cursa con dolor c) Hay que realizar siempre una gammagrafía tiroidea d) La palpación muestra una glándula de consistencia muy dura que obliga a descartar el cáncer de tiroides e) Ninguna es cierta Respuesta correcta: d) La palpación muestra una glándula de consistencia muy dura que obliga a descartar el cáncer de tiroides La manifestación clínica más evidente es dolor y sensación de tensión cervical que se acompaña de disfagia, disfonía y bocio difuso adherido a estructuras adyacentes de consistencia pétrea. 39. En la tiroiditis de Hashimoto: a) Siempre hay que realizar una ecografía tiroidea b) La mayor parte de pacientes no requiren tratamiento con hormonas tiroideas c) En algunos casos se requiere tratamiento con corticoides d) Es más frecuente en la juventud que a edades adultas e) Ninguna es cierta Respuesta correcta: e) Ninguna es cierta La ecografia revela hipoecogeneicidad con aparición de pseudonódulos y la gammagrafía muestra una baja captación de 131 I sin ser de utilidad para establecer el diagnóstico. 40. En la tiroiditis subaguda: a) La etiología más frecuente es bacteriana b) La mayor parte de pacientes quedan hipotiroideos c) Se produce normotiroidismo en el 90% a los dos meses d) Es imprescindible realizar una punción tiroidea para el diagnóstico e) La gammagrafia tiroidea da un patrón de hipercaptación Respuesta correcta: c) Se produce normotiroidismo en el 90% a los dos meses El hipertiroidismo es típico en el inicio del cuadro por liberación al torrente circulatorio de las hormonas tiroideas almacenadas en los folículos tiroideos, seguido de eutiroidismo e hipotiroidismo transitorio con restitución de la función tiroidea normal en el 95 % de los casos. 41. En relación a las determinaciones hormonales en la fase de diagnóstico de la tiroiditis subaguda: a) La tiroglobulina está baja b) La TSH está elevada c) La tiroglobulina está elevada y la T3 mucho más elevada que la T4 d) La TSH está suprimida y la tiroglobulina está alta e) Todas son erróneas

15 Respuesta correcta: d) La TSH está suprimida y la tiroglobulina está alta En la fase inicial, las concentraciones plasmáticas de tiroglobulina y hormonas tiroideas se encuentran elevadas con un cociente T4/T3 superior a 20, lo que refleja la proporción de hormonas almacenadas en el tiroides. La TSH se encuentra habitualmente indetectable. 42. El diagnóstico diferencial de la tiroiditis subaguda debe realizarse con todas excepto con: a) Nódulo tiroideo hemorrágico b) Enfermedad de Graves-Basedow c) Tiroiditis bacteriana d) Tiroiditis de Hashimoto e) Carcinoma anaplásico infiltrativo Respuesta correcta: d) Tiroiditis de Hashimoto El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras causas de dolor cervical anterior, como la tiroiditis aguda infecciosa y la hemorragia de un nódulo tiroideo que, en estos casos, suele ser unilateral y el diagnóstico se confirma por ecografía. En el caso de una tiroiditis crónica de Hashimoto o un hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow con cierto dolor cervical anterior, el dolor es menos intenso en estos últimos casos y la función tiroidea está más alterada. La gamagrafía es de utilidad, al mostrar una captación de 131 I muy aumentada en la enfermedad de Basedow con un Doppler color que muestra un tiroides hipervascularizado. El carcinoma anaplásico de tiroides también puede cursar con dolor pero en este caso, la punción con aguja fina (PAAF) ecodirigida ayudará al diagnóstico diferencial definitivo. 43. Indique qué fármaco se asocia a disfunción tiroidea: a) Salicilato b) Sorafenib c) Litio d) b y c e) Todos Respuesta correcta: d) b y c Una causa relativamente novedosa de fármacos que causan hipotiroidismo yatrógeno es por los inhibidores de la tirosina kinasa, especialmente por el Sunitinib que induce hipotiroidismo por regresión de la vascularización glandular y por inducir una activación de la deiodinasa tipo 3. El litio es el fármaco de primera elección para los episodios maniacos y en el tratamiento de los trastornos afectivos recurrentes. El litio inhibe la organificación del yodo y la liberación de hormonas tiroideas.

16 44. La frecuencia de la tiroiditis postparto es: a) Menos del 5% b) Entre el 5 y el 15% c) Del 20% d) Se desconoce e) Todas son falsas Respuesta correcta: b) Entre el 5 y el 15% La frecuencia es de 8 a 10% de las gestaciones. 45. La amiodarona en relación a la función tiroidea: a) Puede producir hipertiroidismo b) Puede producir hipotiroidismo c) Altera la gammagrafía tiroidea d) Puede ser tratado con corticoides e) Todas son ciertas Respuesta correcta: e) Todas son ciertas La amiodarona es un fármaco antiarrítmico con una estructura similar a la tiroxina y que contiene un 37 % de yodo. Tiene una vida media plasmática larga, superior a 100 días y puede alterar la funcionalidad tiroidea de diversas formas. Es decir, provocando un hipotiroidismo o un hipertiroidismo. La amiodarona puede producir un hipotiroidismo al inhibir la yodación de la tiroglobulina y suprimir la síntesis de hormonas tiroideas; es el efecto Wolf-Chaikoff, que es más prevalente en regiones geográficas sin deficiencia de yodo. La amiodarona puede producir en un 28 % de casos un estado de hipertiroidismo, especialmente en zonas de yodosuficiencia medioambiental. El fármaco más efectivo es la prednisona a dosis de mg/día, con reducción progresiva durante las siguientes 4-6 semanas. Se obtiene una buena respuesta a la 1-2 semanas de iniciado el tratamiento corticosteroideo. Una respuesta rápida orienta hacia el subtipo La tiroiditis de Hashimoto: a) Presenta una elevada frecuencia de casos en una misma familia b) Puede asociarse a diabetes mellitus c) El estrés se ha demostrado como uno de los factores desencadenantes d) Todas son ciertas e) Todas son falsas Respuesta correcta: d) Todas son ciertas Tiene una alta penetrancia familiar pues el 80% de los pacientes tienen historia de afectación familiar para esta misma tiroiditis en concreto y para otras enfermedades autoinmunes en general. Por consiguiente, la susceptibilidad genética para la tiroiditis de Hashimoto es elevada y diversos factores ambientales actuarían como precipitantes de la enfermedad. Factores como el estrés, la infección, los esteroides sexuales, la gestación, la ingesta de yodo y la irradiación son factores precipitantes para desarrollar una tiroiditis de Hashimoto.

17 Módulo Para realizar un estudio de función tiroidea, la estrategia a seguir sería: a) En primer lugar determinar TSH b) Si la TSH es superior a 4, determinaríamos la T4 libre (T4l) y opcionalmente los AntiTPO c) Si la TSH es inferior a 0,1, determinaríamos la T4 libre (T4l) y opcionalmente los TSI d) Si la TSH es inferior a 0,1, y la T4l y/o T3l elevadas, si tenemos opción, sería interesante realizar una ecografía y una gammagrafía tiroidea, antes de enviar al paciente al endocrinólogo para completar el estudio y realizar el tratamiento más adecuado e) Todas las opciones son verdaderas Respuesta correcta: e) Todas las opciones son verdaderas Las anomalías tiroideas, son fácilmente detectables mediante la determinación de la TSH. Según esté la TSH (normal, elevada o descendida) en Atención Primaria, las únicas hormonas tiroideas que nos interesa determinar son las libres, (T4L y/o T3L) y en todo caso los Ac TPO o los Ac. TSI. 48. Qué diagnósticos sugieren las pacientes del Caso 1?: a) Nuria presenta un hipertiroidismo subclínico b) Ambas tienen un hipotiroidismo subclínico c) Se trata en ambos casos de una hiperemesis gravídica d) Isabel tiene una tirotoxicosis clínica e) Se trata en ambos casos de las alteraciones propias del primer trimestre de gestación Respuesta correcta: e) Se trata en ambos casos de las alteraciones propias del primer trimestre de gestación La interpretación de los test de función tiroidea, es diferente durante la gestación. Durante el embarazo, hay que tener en cuenta las siguientes 2 circunstancias: Las hormonas tiroideas totales están elevadas fisiológicamente por aumento de la globulina fijadora de tiroxina (TBG), Aproximadamente 1.5 veces La TSH desciende fisiológicamente en el primer trimestre del embarazo, por efecto de la gonadotropina coriónica humana (β-hcg), cuya fracción alfa es idéntica a la de la TSH, y que debido al gran aumento (de la β-hcg), sobre todo al inicio de la gestación, (especialmente en el primer trimestre), producirán una disminución de la TSH, por lo que la interpretación se recomienda realizarla utilizando valores de referencia (VR) para cada trimestre y para cada zona, con las técnicas de laboratorio propias Por lo tanto, tener mucha precaución al interpretarlo; no confundirlo con un hipertiroidismo.

18 49. Qué actitud adoptaría con las pacientes del Caso 1?: a) Tranquilizarlas, e iniciar tratamiento con Tiamazol 5 mg, un comprimido cada 8 horas b) Tranquilizarlas y remitirlas a Endocrinología para estudio del bocio c) Tranquilizarlas, mantener conducta expectante y repetir función tiroidea en 2-3 meses d) Tranquilizarlas, iniciar suplementación con polivitamínico que contenga yodo e) Tranquilizarlas, explicarles que sus síntomas corresponden a los típicos del primer trimestre de gestación, recomendarle la ingesta de alimentos que aporten yodo como: leche, pescado, huevos y la utilización de sal yodada, y en función de nuestro conocimiento de la zona donde ejercemos y nuestras propias convicciones, recomendaríamos un comprimido de Yoduro Potásico que proporcione 200 microgramos diarios de yodo Respuesta correcta: e) Tranquilizarlas, explicarles que sus síntomas corresponden a los típicos del primer trimestre de gestación, recomendarle la ingesta de alimentos que aporten yodo como: leche, pescado, huevos y la utilización de sal yodada, y en función de nuestro conocimiento de la zona donde ejercemos y nuestras propias convicciones, recomendaríamos un comprimido de Yoduro Potásico que proporcione 200 microgramos diarios de yodo Esta pregunta está muy ligada a la anterior, creo que nuestro cometido está en trasmitir tranquilidad a los pacientes desde nuestro mejor conocimiento del proceso que está sobrellevando. Sabiendo que el yodo es un elemento necesario para la formación de Hormonas Tiroideas, las cuales son necesarias para numerosas reacciones biológicas, entre ellas el desarrollo y maduración de la mayoría de órganos, en especial del cerebro, donde se encargan de la migración, arborización y conexiones interneuronales, tanto del feto como del niño pequeño, debemos encargarnos de que toda embarazada, tenga un aporte suficiente de yodo. En zonas sin deficiencia es posible conseguir este aporte de yodo mediante el consumo de leche, huevos, productos del mar y sobretodo, utilizando sal yodada, pero si no estamos seguros de que esto sea así, recomendaríamos la toma de un comprimido diario de yoduro potásico, que aporte el yodo suficiente para conseguir los 250 microgramos diarios recomendados en mujeres embarazadas, siendo conscientes de que los estudios actuales demuestran que cifras menores de 1200 microgramos de yodo al día, no son lesivos para la salud. Descartamos las otras respuestas, porque no aportan ninguna ventaja y evidentemente la primera está puesta para recordar que, en Atención Primaria, los antitiroideos, no debemos utilizarlos nunca durante el embarazo. 50. Qué diagnóstico le sugiere la paciente del Caso 2?: a) Síndrome ansioso-depresivo b) Hipotiroidismo primario c) Hipotiroidismo secundario d) Hipotiroidismo subclínico e) Hipertiroidismo subclínico Respuesta correcta: b) Hipotiroidismo primario Hemos dicho que la cifra normal de TSH suele oscilar entre 0.4 y 4, (aunque varía con la edad, siendo la media a partir de los 70 años, de alrededor de 7.5 mui/l) y que existe un equilibrio entre la TSH y la T4L, de forma que cuando una baja la otra sube y viceversa. Una TSH elevada con una T4L baja, corresponde a un hipotiroidismo primario. El diagnóstico de hipotiroidismo es analítico, nunca clínico. Si la TSH está elevada, con una T4L normal o elevada también, se trata de una secreción de TSH inadecuada por lo que se debe derivar al endocrinólogo. Una TSH entre 4 y 10 con T4L normal, en teoría es un hipotiroidismo subclínico. Se debe tener en cuenta también que La T4 libre puede no estar descendida hasta cifras de TSH próximas a 50 mu/l.

19 51. La analítica del Caso 2 nos muestra: TSH 59 mu/l y T4 libre 7 pmol/l; colesterol total 287 mg/dl; HDLc 38 mg/dl; LDLc 203 mg/dl; Tg 228 mg/dl; el resto está dentro de la normalidad Qué exploraciones complementarias están indicadas para realizar un diagnóstico etiológico?: a) Ecografía tiroidea b) AntiTPO c) Ecografía tiroidea + PAAF d) Gammagrafía tiroidea e) a y c son correctas Respuesta correcta: b) AntiTPO La causa del Hipotiroidismo puede ser autoinmune, por lo que la determinación de los AntiTPO, nos puede sugerir esta etiología, otras causas pueden ser farmacológicas, secundarias a tratamiento radioterápico o con 131 I, etc. Tanto la ecografía como la gammagrafía, nos pueden ser útiles en el diagnóstico de la etiología del hipertiroidismo, pero no en el hipotiroidismo. 52. En el Caso 2 sin necesidad de dar por sentado que la respuesta correcta de la pregunta anterior sea la b), los AntiTPO (+) (N=0-60), cuál es la actitud adecuada en este momento?: a) Iniciar tratamiento con tiamazol 5 mg., un comprimido cada 8 horas + Estatinas b) Iniciar tratamiento (levotiroxina 75 mcg/día y estatinas) c) Iniciar tratamiento (levotiroxina 25 mcg/día y estatinas) d) Iniciar tratamiento (levotiroxina 25 mcg/día) incrementar dosis progresivamente en varias semanas hasta mcg/día, solicitar después nueva analítica con hormonas tiroideas. e) Conducta expectante y repetir analítica en 3 meses (TSH, T4 libre opcional, anticuerpos AntiTPO) Respuesta correcta: d) Iniciar tratamiento (levotiroxina 25 mcg/día) incrementar dosis progresivamente en varias semanas hasta mcg/día, solicitar después nueva analítica con hormonas tiroideas. Junto con las anteriores, el enunciado de esta pregunta, nos da la información necesaria para realizar el diagnóstico de Hipotiroidismo primario autoinmune, así que a partir de aquí solo nos queda instaurar un tratamiento con levotiroxina (LT4). Cuanto más familiarizado se esté en el manejo de este medicamento, se podrá comenzar por dosis más elevadas, teniendo en cuenta las cifras de TSH y la edad del paciente, por lo que, si exceptuamos la prescripción de tiamazol (que evidentemente es un gazapo. Solo faltaría darle a esta paciente un antitiroideo!) o no hacer nada, actitud que no estaría justificada con esta analítica, más la sintomatología acompañante, el único elemento diferenciador en las respuestas restantes es la dosis de LT4, y el dar o no estatinas. Como decíamos antes la dosis de LT4 la podemos escoger de acuerdo al manejo que tengamos de la misma, pero no es necesario dar estatinas, puesto que a medida que se normalice el hipotiroidismo, se normalizarán también los lípidos..

20 53. En relación con el Caso 2 y suponiendo que en la pregunta anterior, haya seleccionado la opción d), y tras incremento progresivo de la dosis hasta 75 mcg/ día de levotiroxina, en 4 semanas la paciente mejora; si a las 6 semanas de iniciado el tratamiento, se repite analítica presentando TSH 30 mu/l y T4 libre 14 pmol/l, qué actitud tomaremos?: a) Dado que no responde al tratamiento, enviaremos urgente al endocrino b) Incrementar a 100 mcg/día c) Mantener 75 mcg/día d) Solicitar control analítico en 4-6 semanas e) c y d son correctas Respuesta correcta: e) c y d son correctas La T4 libre expresa mejor el estado tiroideo que la TSH en situaciones donde no se ha alcanzado el equilibrio T4L-TSH (inicio del tratamiento). La titulación de levotiroxina exige controles analíticos de TSH, que deben realizarse cada 8-12 semanas no antes, ya que es el tiempo que tarda la TSH en reflejar el nuevo estado funcional tiroideo, por lo tanto y puesto que con la dosis de 75 mcg vemos que hay una mejoría clínica, tendencia descendente de la TSH y la normalización de las cifras de T4L, lo correcto en nuestro caso sería mantener la dosis y controlar al cabo de 8-12 semanas del inicio del mismo. 54. Cuál de las siguientes opciones parecen adecuadas para realizar una aproximación etiológica al Caso 3?: a) Anamnesis dirigida b) Determinación de TSH y dependiendo del resultado T4l, T3l y TSI c) Gammagrafía tiroidea d) Un diagnóstico probable es hipertiroidismo primario, posiblemente enfermedad de Graves-Basedow e) Todas son correctas Respuesta correcta: e) Todas son correctas En la aproximación clínica, debemos interesarnos por: Historia familiar de disfunción tiroidea Edad de la persona En personas jóvenes, sobre todo mujeres, pensaremos inicialmente en una enfermedad de Graves- Basedow, sobre todo si hay bocio difuso, datos de orbitopatía, etc. En personas de edad media o avanzada, podría tratarse de bocio multinodular (BMN Tóxico) o nódulo solitario (NT). Presencia de bocio: simple, multinodular (BMN Tóxico) o nódulo solitario (NT). Considerar el posible consumo de fármacos como amiodarona, interferón o contrastes yodados. Gestación y postparto. La Tiroiditis postparto, suele aparecer sobre los 3-6 meses del alumbramiento. Manifestaciones previas sugerentes de tiroiditis subaguda (cuadro pseudogripal, con fiebre, faringitis, afectación del estado general, dolor cervical anterior, sobretodo al palpar el tiroides - bocio doloroso). De probable origen vírico, es muy importante tenerla presente en el diagnóstico diferencial, ya que la tirotoxicosis inicial y el hipotiroidismo posterior suelen resolverse espontáneamente sin necesidad de tratamiento con antitiroideos. Manifestaciones de orbitopatía.