Características de la función tiroidea en el recién nacido

Transcripción

1 Características de la función tiroidea en el recién nacido Dra. Susana Ares Dr. José Quero. Servicio de Neonatología. Hospital LA PAZ. Madrid Dra Gabriela Morreale de Escobar

2 La glándula tiroides sintetiza las hormonas T4 y T3. I I + = I I Aminoácido Tirosina Tiroxina (T4) Triyodotironina (T3) Tiroxina total: T4 % Unida a proteínas: globulina transportadora (TBG), albúmina, prealbúmina Tiroxina libre: T4 L Triyodotironina: T3 TSH: hormona hipofisaria estimulante del tiroides Tiroglobulina (Tg)

3 Funciones de las hormonas tiroideas Visión: Fotorreceptores de la retina Audición: Morfogénesis de la coclea Organo de Corti Higado Músculo Temperatura corporal Consumo de oxígeno el metabolismo de las proteínas, lípidos y los carbohidratos Colesterol Desarrollo, maduración, y funciones del cerebro, nervios periféricos y SNA Hipófisis: GH, TSH Corazón: desarrollo de los grandes vasos, contractilidad, ritmo Pulmones: surfactante Intestino Fertilidad (ovulación..) Maduración: Hueso, elongación, osificación Síntesis de GH

4 Función tiroidea en el feto

5 Función tiroidea en el feto 1º y 2º trimestre Las hormonas T4 y T3 atraviesan la placenta y yodo de la madre 3º trimestre La transferencia de HT maternas al feto no se interrumpe cuando el Tiroides fetal comienza a segregar sus propias hormonas tiroideas DESARROLLO Primordio glandular Comienzo de la capacidad para concentrar yoduro Aumento brusco de TSH Inicio de H. tiroideas y de receptores nucleares Inicio de producción hepática de proteinas Transportadoras (TBG) Aumento progresivo de T 4, FT 4 y de T 3, FT 3 EDAD APROXIMADA días semanas semanas semanas >20 semanas semanas

6 Maduración de la secreción de las hormonas tiroideas en el feto Thorpe-Beeston y cols.nejm 1991; 324:

7 TSH y T4 libre en niños prematuros y RNT vs. Fetos La cordocentesis, ha permitido investigar los cambios hormonales en fetos intra útero TSH (mu / L) pre term neonates term neonates in utero Postm enstrual age in weeks F T4 (pmols / L) pre term neonates term neonates in utero term birth Postm enstrual age in w eeks Ares et al. JCEM 1997;82: las concentraciones de T4L son altas y su mayor parte procede de la transferencia de T4 materna, que se interrumpe bruscamente con el nacimiento prematuro las concentraciones de TSH son muy superiores a las del prematuro de la misma edad gestacional.

8 Función tiroidea en el recién nacido Al nacer, las concentraciones de T4 y T4 libre disminuyen a valores inferiores a los de cordón con un descenso máximo a los 7 días de vida las concentraciones de T4 y T4 libre, T3, son inferiores en los niños prematuros respecto a las de los niños a término Fisher, et al. NEJM 304:702, 1981 El pico de TSH en las primeras 24 horas de vida es inferior al de los RNT. Biswas S, y cols. Pediatrics 2002; 109:

9 Las concentraciones de Hormonas tiroideas dependen de la edad gestacional Función tiroidea en niños prem aturos ( Johanna KOK Amsterdam 1985) T4 (nmol/l) T3 (nmol/l) TSH (mu/l) wks wks wks wks <30 wks <30 wks wks wks <30 wks post-natal age (days) post-natal age (days) post-natal age (days) Adams, et al. J Pediatr 126:122, 1995 Mercado, et al, Thyroid Function Early Human Develop Vol 16: Elsevier 1988

10 Preterm neonates T4 nmoles / l Term neonates F T4 pmoles / l T3 nmoles / l Tg ng / dl Post menstrual age (weeks) Ares y cols. J Clin Endocrinol Metabol 1997; 82: (Proyecto de Investigación FIS ( )

11 Alteraciones de la Función tiroidea en el recién nacido Hipotiroidismo primario transitorio Hipertirotropinemia transitoria Síndrome de T 3 baja Deficiencia transitoria de TBG Hipertiroidismo Hipotiroxinemia de la prematuridad la aparición de alteraciones transitorias de la función tiroidea es más frecuente que el hipotiroidismo congénito Su duración es muy variable (días-meses)

12 Hipotiroidismo primario transitorio la incidencia de hipotiroidismo congénito 1 por cada 2500 nacidos vivos Presentan concentraciones muy bajas de T 4 total y libre, TSH > 20 mu/l. Presentan a veces síntomas clínicos y radiológicos de hipotiroidismo. Se desarrolla en las primeras semanas de vida y persiste entre 2 y 3 meses La frecuencia es mayor a menor edad gestacional: 0,4% en los menores de 1500 g, 0,2% en el grupo de 1500 a 2499 g 0,02% en los nacidos a término. el recién nacido debe ser tratado con L-tiroxina lo antes posible

13 Causas prenatales Hipotiroidismo primario transitorio La administración de medicamentos antitiroideos a la madre, la transferencia a través de placenta de anticuerpos IgG bloqueantes del receptor de la TSH la deficiencia de yodo durante la gestación Causas postnatales pacientes con patología neonatal Medicación Deficiencia de yodo La prevalencia de hipotiroidismo transitorio en el recién nacido varía geográficamente en relación a la ingesta de yodo Exceso de yodo los mecanismos de autorregulación tiroidea, aún no bien definidos, maduran a partir de las semanas: desinfectantes tópicos, contrastes yodados... En ocasiones, no se encuentra causa alguna (hipotiroidismo transitorio idiopático)

14 Hipertirotropinemia transitoria En los niños recién nacidos se produce un pico postnatal en las concentraciones séricas de TSH a los minutos de vida, máximo a las 24 HORAS disminuyendo paulatinamente para normalizarse a las 1 2 semanas. A LAS 48 HORAS DEBE TENER VALORES + BAJOS CRIBADO DE HIPOTIROIDISMO En la hipertirotropinemia transitoria las concentraciones de TSH siguen elevadas. La duración de estos trastornos varía de días a meses. En la mayoría de los casos no se conoce su causa En ocasiones aparece como consecuencia de un exceso o de una deficiencia de yodo.

15 Síndrome de T 3 baja Las concentraciones fetales de T 3 son bajas durante toda la gestación, aumentan durante el tercer trimestre Se produce por inhibición de la conversión periférica de T 4 a T 3 y al aumento de conversión de T 4 en T 3 inversa (rt 3 ). Las concentraciones de T 3 pueden descender aún más en presencia de enfermedades intercurrentes y prematuridad

16 Deficiencia transitoria de TBG Los niños prematuros tienen frecuentemente bajas concentraciones de : TBG y otras proteínas como albúmina y prealbúmina también trasportadoras de hormonas tiroideas. Esta situación se asocia a T4 baja y T 4 L normal Para la deficiencia de TBG no se necesita terapéutica hormonal.

17 Hipertiroidismo neonatal Madre con Enfermedad de Graves (0,2% de embarazadas) Paso trasplacentario de TSI (Anticuerpos estimulantes) Síntomas pueden aparecer 0-10 días o subclínico Bocio Irritabilidad Edema párpados Taquicardia, HTA, Diarrea, sudoración Edad ósea adelantada, craneosinóstosis, microcefalia... Persistencia AB entre 8-20 semanas MONITORIZACIÓN DE LA FUNCION TIROIDEA

18 Resumen: Alteraciones de la Función tiroidea en el recién nacido Alteraciones T 4 T 4 L T 3 rt 3 TSH Respuesta a la TRH Hipotiroidismo primario Hipertirotropinem ia primaria Duración 2-3 meses N N 3-9 meses Síndrome de baja T 3 N o N N o N N 1-2 meses Hipotiroxinemia <6,5 microg/dl N o N 4-8 sem

19 Alteraciones de la Función tiroidea en el recién nacido prematuro Estas alteraciones son más frecuentes en los primeros días o semanas de vida, con posibles secuelas más graves, en los niños nacidos con menos de 30 semanas de gestación y en niños con bajo peso al nacer. En algunos casos estas alteraciones precisan tratamiento sustitutivo.

20 Factores causales en el prematuro 1. Interrupción brusca del aporte de yodo y de T 4 desde la madre. 2. Desarrollo incompleto del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides 3. Menor volumen del depósito del coloide tiroideo ( reserva funcional ) 4. Baja síntesis de globulina transportadora (TBG) 5. Inmadurez de enzimas desyodasas por lo que otros tejidos, a parte del cerebro, todavía no pueden producir T3 a partir de la T4 6. Menor retención tiroidea del yodo ingerido. Factores causales comunes 1. Patología neonatal grave y multiorgánica, (Distress respiratorio, Hipoxia perinatal ) 2. la administración de múltiples terapéuticas que pueden influir en el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides 3. Deficiencia o el exceso de yodo.

21 Efectos de algunos fármacos sobre los parámetros de la función tiroidea Medicación Efectos Función tiroidea Dopamina Fenobarbital corticoides (dosis altas) Disminución secreción de TSH Aumento del metabolismo de T 4 Disminución de: secreción de TSH y de TBG Disminución secreción hormonas tiroideas Disminución de T 4 y T 4 L Aumento de secreción de TSH Disminución de T 4, T 3 y TSH conversión de T 4 a T 3 Furosemida Disminuye unión de T 4 a TBG Disminución de T 4, aumento de T 4 L Heparina Octeotrido Povidona yodada y contrastes Activa la lipoprotein lipasa aumenta la concentración en plasma de ácidos grasos libres Bloqueo de: la incorporación del yodo a la Tg y de la liberación det 4 desplaza la T4 de la TBG y aumenta la T4 libre Hipotiroidismo yatrógeno Hipotiroidismo yatrógeno

22 Alteraciones tiroideas en relación con la patología en niños entre semanas (Protocolo ) EMH T3, T4 total Tg sepsis T4 total y T4 libre ductus arterioso/ indometacina anemia grave y asfixia neonatal T4 total Tg T4 total Franklin RC, Purdie GL, O'Grady CM. Neonatal thyroid function: prematurity, prenatal steroids, and respiratory distress syndrome. Arch Dis Child Jun;61(6): Marsh TD, Freeman D, McKeown RE, Bowyer FP. Increased mortality in neonates with low thyroxine values J Perinatol May-Jun;13(3): Hsu CH, Chang JH, Lee YJ, Hung HY, Kao HA, Huang FY. Thyroid function in the sick very low-birth-weight infants. Acta Paediatr Taiwan ;40(4): Pereira DN, Procianoy RS. Effect of perinatal asphyxia on thyroid-stimulating hormone and thyroid hormone levels. Acta Paediatr. 2003;92(3):

23 HIPOTIROXINEMIA DE LA PREMATURIDAD La mayoría de los niños inmaduros presentan una etapa con concentraciones bajas de T 4 y T 4 libre, Sin elevación compensatoria de las concentraciones de TSH. 35% de los niños prematuros <36 semanas 50% de los niños prematuros <30 semanas 100% de los niños prematuros respecto a feto La hipotiroxinemia, en la mayoría de los casos, se normaliza espontáneamente a las 6 8 semanas Hasta hace unos años se consideraba que la hipotiroxinemia era fisiológica y transitoria

24 Desarrollo del cerebro del niño Los eventos en el desarrollo del SNC se producen con una cronología muy exacta Existen receptores de hormonas tiroideas en neuronas, oligodendrocitos y astrocitos. Los efectos de las HT en sistema nervioso central están mediados por la regulación de la expresión de genes implicados en la síntesis proteínas : 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre Postnatal la neurogenesis cerebral, la migración y diferenciación neuronales, el crecimiento axonal, Sinapsis entre las dendritas. la neurogenesis del cerebelo la maduración de las células gliales (6meses) la síntesis de mielina (2 años...)

25 Estudios sobre HIPOTIROXINEMIA y desarrollo psicomotor a largo plazo Varios estudios recientes han demostrado que la hipotiroxinemia grave durante el periodo neonatal es un factor de riesgo se correlaciona directamente con un alteraciones en el desarrollo psicomotor en los niños prematuros RIESGO DE PARÁLISIS CEREBRAL Alteraciones de la PUNTUACIÓN DE LA ESCALA DE BAYLEY de desarrollo Asociación con fracaso escolar Alteraciones en las áreas motoras, verbal, numérica y de memoria

26 Valoración clínica de la función tiroidea en el niño prematuro La determinación aislada de TSH en el cribado no detecta : el hipotiroidismo secundario y terciario (1/ / nacidos vivos), el deficit de globulina transportadora (1/5000 1/ nacidos vivos) ni la hipotiroxinemia neonatal Como consecuencia nos planteamos la necesidad y conveniencia de valorar de forma más completa y prolongada la función tiroidea de los niños prematuros durante el periodo neonatal Protocolo de Cribado de la función tiroidea de los recién nacidos (<1.500 g) durante 1 mes de vida. Centro de Cribado Neonatal de la CAM a partir del 1 de junio 2005

27 Conclusiones Parece, pues, que hay datos suficientes para concluir que el diagnóstico precoz y el tratamiento de las alteraciones de la función tiroidea asociadas a la prematuridad podría tener efectos beneficiosos prevenir las anomalías de desarrollo que siguen presentando los niños muy inmaduros. Esta información es muy importante para poder identificar a los neonatos que pueden beneficiarse de un tratamiento sustitutivo identificar los factores que pueden influir en la función tiroidea en el niño inmaduro comenzado a tiempo, y para definir el tiempo de tratamiento

28 Propuestas de Futuro... Se propone ampliar: Todos los RN < 36 semanas de gestación Gemelares Todos los recién nacidos en circunstancias especiales, como: Neonatos con patología grave Neonatos en los que se han utilizado desinfectantes yodados y cirugía mayor Neonatos que hayan recibido contrastes yodados (radiología, ó cateterismo cardiaco) Neonatos con síndrome de Down Neonatos nacidos de madre con patología tiroidea Grupo de trabajo del tiroides. Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica de la AEP. Recomendaciones para optimizar los resultados de los programas de screeening neonatal de hipotiroidismo congénito. An Esp Pediatr 1995; 43: Hypothyroxinemia in premature infants: is thyroxine treatment necessary?fisher DA. Thyroid Jul;9(7): Filippi L, Cecchi A, Tronchin M, Dani C, Pezzati M, Seminara S, Gasperini S, Zammarchi E, Rubaltelli FF. Dopamine infusion and hypothyroxinaemia in very low birth weight preterm infants. Eur J Pediatr. 2004;163(1):7-13.