UTILIDAD DE LOS CORTICOIDES PRENATALES

Transcripción

1 UTILIDAD DE LOS CORTICOIDES PRENATALES II Reunión Nacional Sociedad Española de Medicina Perinatal introducción Liggins 1969: dexametasona aumenta la distensión pulmonar en ovejas con parto prematuro Liggins y Howie 1972: Primer ensayo clínico en humanos Cochrane 1980: primera revisión sistemática

2 introducción Smith 07. Parturition. NEJM indicaciones INDICACIONES DE LOS CORTICOIDES PRENATALES INDUCCION DE LA OVULACIÓN EN PACIENTES CON SOP INDUCCION DEL PARTO AMENAZA DE PARTO PREMATURO

3 amenaza parto prematuro Parto prematuro 5 9 % gestaciones terminan antes de la 37 semana 85% mortalidad neonatal (no malformaciones) SDR es la principal causa de muerte neonatal temprana y discapacidad en el prematuro Peso neonatal < 2500gr: SDR 20% Peso neonatal < 1500gr al 66% WHO 1998 amenaza parto prematuro EG SDR (%) EN (%) HIV II III (%) Sepsis (%) Perinatology.com 08

4 qué corticoide? Betametasona (12 mg/24 h IM x 2 administraciones) Mayor reducción del SDR que la Dexametasona RR 0,80 IC 95% (0,63 0,93) Dexametasona (6 mg/12 h IM x 4 administraciones) Mayor incidencia de sepsis puerperal que la Betametasona RR 1,74 IC 95% (1,04 2,89) Metilprednisolona: no demostrado que madure el pulmón transferencia placentaria alterada TRH + Corticoides Experimentación animal: TRH fosfolípidos en fluidos pulmonares distensibilididad pumonar TRH + corticoides vs corticoides +/- placebo (13 ECA 4600 pacientes) No menor muerte neonatanal RR 1,05 IC 95% (1,26 0,87) No menor SDR RR 1,07 IC 95% ( 1,16 0,88) No efecto sobre la hemorragia interventricular, enterocolitis necrotizante, conducto arterioso permeable, hemorragia pulmonar, uso de surfactante Crowther 08. Cochrane

5 TRH + Corticoides Efectos secundarios Mayor necesidad de asistencia respiratoria neonatal RR 1,16 IC 95% (1,26 1,03) Menor Apgar 5 RR 1,48 IC 95% (1,92 1,14) A los 12 meses de vida: Mayor retraso psicomotor RR 1,31 IC 95% (1,56 1,09) Mayor retraso sensorial RR 1,97 IC 95% (3,56 1,10) Mayor retraso social RR 1,25 IC 95% (1,51 1,03) Aumento de los efectos secundarios maternos (nauseas, vómitos, rubor facial, mareo, urgencia miccional, aumento de la TA) Conclusión TRH + corticoides no reducen el SDR, e incrementan el riesgo del lactante a requerir asistencia respiratoria y tiene efectos secundarios maternos Crowther 08. Cochrane beneficios 21 ECAs ; n>4200 FETO Y NEONATO (1) Muerte: muerte combinada fetal neonatal RR 0,77 IC 95% (0,67 0,89) muerte neonatal RR 0,69 IC 95% (0,58 0,81) Enfermedad pulmonar: SDR total RR 0,66 IC 95% (0,59 0,73) SDR moderado y grave RR 0,55 IC 95% (0,43 0,71) Necesidad de asistencia respiratoria Necesidad de presión positiva Tiempo de necesidad de presión positiva Necesidad de surfactante (*) No diferencias para la enfermedad pulmonar crónica Hemorragia cerebro-ventricular: HIV total RR 0,54 IC 95% (0,46 0,59) HIV grave RR 0,28 IC 95% (0,16 0,50) Roberts 06. Cochrane

6 beneficios FETO Y NEONATO (2) Enterocolitis necrotizante: EN RR 0,46 IC 95% (0,29 0,74) Infección : Infección sistémica en las primeras 48h RR 0,56 IC 95% (0,38 0,85) Roberts 06. Cochrane beneficios INFANCIA Muerte: No diferencias para la muerte durante la infancia RR 0,68 IC 95% (0,36 1,27) Desarrollo: Casos con retraso en el neurodesarrollo RR 0,49 IC 95% (0,24 1,00) Parálisis cerebral (*) No diferencias para: peso biometrías (talla PC) deficiencia auditiva deficiencia visual presión arterial función pulmonar deficiencia intelectual trastornos de la conducta / aprendizaje Roberts 06. Cochrane

7 amenaza parto prematuro SERVICIOS SANITARIOS Ingreso en UCIN: Menor ingreso en UCIN RR 0,80 IC 95% (0,65 0,99) Ahorro de 3000$ por neonato en UCIN Estancia hospitalaria: No diferencias para: estancia media prenatal estancia media materna postnatal estancia media neonatal Gasto de la difusión del uso de los corticoides $ Leviton 99. JAMA Roberts 06. Cochrane amenaza parto prematuro EFECTO SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL EN LA ADMINISTRACIÓN Muerte neonatal EDAD GESTACIONAL * Síndrome de Distress Respiratorio EDAD GESTACIONAL Hemorragia cerebro-ventricular EDAD GESTACIONAL Roberts 06. Cochrane

8 amenaza parto prematuro EFECTO SEGÚN EL TIEMPO DESDE LA ADMINISTRACIÓN HASTA EL PARTO Muerte combinada (fetal + neonatal) + Muerte neonatal CORTICOIDE PARTO 0 24H 48H 7D 14D Síndrome de Distress Respiratorio CORTICOIDE PARTO 0 24H 48H 7D 14D Hemorragia cerebro-ventricular CORTICOIDE PARTO 0 24H 48H 7D 14D Ring 07. AJOG; Peaceman 05. AJOG; Roberts 06. Cochrane dosis repetidas ACCIÓN TERAPÉUTICA HASTA 7 DÍAS TRAS LA ADMINISTRACIÓN REPETIR DOSIS ANTES DEL PARTO INMINENTE REPETIR DOSIS DE FORMA PERIÓDICA HASTA EL PARTO

9 dosis repetidas DOSIS ÚNICA vs DOSIS ÚNICA REPETIDA ANTE PARTO INMINENTE Incidencia del SDR Requerimientos de surfactante Peltoniemi 07. Pediatrics dosis repetidas A FAVOR: DOSIS ÚNICA VS DOSIS REPETIDAS PERIODICAS Enfermedad pulmonar: SDR (33-35% vs 41-45%) Enfermedad pulmonar severa Oxigenoterapia Necesidad de ventilación asistida Persistencia ductus arterioso Desarrollo: No diferencias en el desarrollo neurológico a los 2, 3 años Metabólico: No diferencias en composición corporal peso y PC al nacer, 2 y 4 años No diferencias en la TA al nacer, 2 y 4 años No supresión del eje hipotálamo-hipófisi-adrenal No alteración de la morfología pulmonar (ovejas) Crowther 06. Lancet; Crowther 07. NEJM; Wapner 08. NEJM; Wapner 06. AJOG Abassi 00. AJOG; Hasbargen 01. Eur J Ped; Bath 07. AJOG; Willet 01. AJRCCM; McEvoy 02. Pediatrics

10 dosis repetidas EN CONTRA: DOSIS ÚNICA VS DOSIS REPETIDAS PERIODICAS Enfermedad pulmonar: no reducción de los riesgos no mejoran capacidad residual funcional pulmonar Infección: Biometrías: Metabólico: Desarrollo: Corioamnionitis Endometritis Muerte neonatal circunferencia cefálica peso al nacer HTA neonatal Trastorno atención-hiperactividad si >3 dosis Guinn 00. JAMA; Smith 00. J Mat Fet Neon Med; Vermillion 00. AJOG; Wijnberger 02. Early Hum Dev; Abassi 00. AJOG; McEvoy 02. Pediatrics; Mildenhall 05. Ach Dis Child Fet Neonat dosis repetidas DOSIS ÚNICA VS DOSIS REPETIDAS PERIODICAS 5 ECAs ; n> 2000 ; s Enfermedad pulmonar: enfermedad pulmonar RR 0,82 IC 95% (0,72-0,93) gravedad de enfermedad pulmonar RR 0,60 IC 95% (0,48-0,75) Morbilidad general: descenso morbilidad infantil grave RR 0,79 IC 95% (0,63-0,93) Biometrías: menor peso al nacer y menor perímetro craneal (PC) aumento de CIR-PEG Madre: aumento cesáreas (?) No diferencias: Hemorragia cerebro-ventricular Enterocolitis necrotizante Infección Reducción de la enfermedad pulmonar vs reducción del peso y PC Necesidad de ampliar el conocimiento de beneficios y riesgos a largo plazo Crowther 08. Cochrane

11 dosis repetidas Recomendación de dosis única Reservar la administración de dosis repetidas para la realización de nuevos ensayos clínicos efectos secundarios (1) Estudios en animales : intolerancia a HC aumento de la TA disminución del tamaño cerebral Programación fetal : Diabetes tipo 2 enfermedad cardiovascular Intolerancia a la glucosa: Aumento de liberación de insulina en la TTOG (a los 30s) RR 0,16 IC 95% (0,04 0,28) Metabólico: No diferencias para: Biometrías (peso, talla, pliegues, PC) (6 y 30 años) Presión arterial (6 y 30 años) Colesterol (30 años) Enfermedad cardiovascular (30 años) Edad pubertad Función del eje Hipotálamo Hipófisis Suprarrenal (30 años) Pico masa ósea (30 años) Dalziel 04. Pediatrics; Dalziel 05. Lancet; Barker 92. Lancet; Clark 98. Eur J Ped; Dodic 99. Clin Exp Pharm; Liggins 72. Pediatrics; Roberts 08.Cochrane

12 efectos secundarios (2) Enfermedad pulmonar: No diferencias para: función respiratoria incidencia de asma Neurodesarrollo: 6 años : Alteración leve de: desarrollo neurológico conducta memoria verbal y de trabajo 30 años: No diferencias para: deficiencia auditiva deficiencia visual logro educacional deficiencia intelectual memoria de trabajo atención McArthur 82. Pediatrics; Dalziel 05. Lancet; Dalziel 05. BMJ; Drake 07. Clin Scien; Roberts 08. Cocrhane efectos secundarios (3) MADRE Intolerancia a glucosa: mayor intolerancia a HC RR 2,71 IC 95% (1,14 6,76)* (dosis de repetición semanal hasta el parto) Hipertension arterial: no diferencias para HTA materna RR 1 IC 95% (0,36 2,76) Infección: no diferencias para Corioamnionitis RR 0,91 IC 95% (0,70 1,18) Sepsis puerperal RR 1,35 IC 95% (0,93 1,35) necesidad de ATB, fiebre intraparto, fiebre postnatal Amorim 99. AJOG Roberts 08. Cochrane

13 situaciones clínicas especiales SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES GESTACIÓN GEMELAR ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS AMNIÓTICAS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO gestaciones gemelares No se encuentran diferencias para: Muerte : fetal y neonatal Síndrome de distress respiratorio Hemorragia cerebro-ventricular Corioamniotinis Peso al nacer Ausencia de evidencia para el uso de corticoides en gestaciones múltiples (Número muy bajo de pacientes) Roberts 08. Cochrane

14 trastornos hipertensivos Muerte: muerte neonatal RR 0,50 IC 95% (0,29 0,87) Enfermedad pulmonar: SDR RR 0,50 IC 95% (0,35 0,72) Hemorragia cerebro-ventricular: HIV RR 0,38 IC 95% (0,17 0,85) Roberts 08. Cochrane rotura prematura de membranas (1) CORTICOIDE CORTICOIDE CORTICOIDE RPM 0 24H 48H PARTO Muerte combinada SDR Peso Muerte neonatal Peso SDR Enf. Pulmonar crónica HIV Enterocolitis necrotizante Vermillion 00. AJOG; Elimian 98. O&G; Roberts 08. Cochrane

15 rotura prematura de membranas (2) Riesgo de infección No diferencias para: Infección materno fetal: Muerte materna Corioamnionitis Fiebre puerperal Infección neonatal: fiebre necesidad de ATB infección en las primeras 48h infección neonatal Administración antes de las 24 48h tras la amniorrexis Recomendado en amniorrexis entre la semana No consenso sobre administración en amniorrexis >32 semanas ACOG 07; Vermillion 00. AJOG; Elimian 98. O&G; Roberts 08. Cochrane retraso crecimiento intrauterino En los fetos con CIR no se aprecian los beneficios de la administración de corticoides antenatales Esteroides endógenos elevados en sangre de cordon de fetos con CIR esperar la maduración o terminar la gestación? Corticoides modifican el: Doppler, frecuencia cardiaca, ritmo circadiano fetal, y movimientos fetales Necesidad de mayor información Koenen 05. Ped Res; Elimian 98. O&G; Economides 88. Fetal Therapy

16 conclusiones 1. El uso de corticoides prenatales en las amenazas de parto prematuro reduce la muerte neonatal, SDR, HIV, EN, morbilidad infecciosa y necesidad de ingreso en UCI. 2. Los beneficios se encuentran en edades gestacionales comprendidas entra la 26 y la 34+6 semanas de gestación. 3. El efecto terapéutico de los corticoides se prolonga hasta 1 semana tras su administración. 4. Existe evidencia de la seguridad de los corticoides a largo plazo.* 5. En la actualidad la dosis única es la pauta recomendada. gracias