ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION Y EL MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PREMATURO

Transcripción

1 ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION Y EL MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PREMATURO 1º Congreso Argentino de Neonatología 30 de Septiembre, 1 y 2 de Octubre de 2010 Panamericano Buenos Aires Hotel & Resort Gustavo Leguizamón Unidad de Embarazo de Alto Riesgo

2 Declaración de conflicto de interés: No presento conflicto de interés en el tema de la presente exposición Gustavo F. Leguizamón

3 COSTO DE LA PREMATUREZ 12.9 Millones/año/mundo 29 Billones US$/año Incremento mortalidad x 120

4 CAMBIOS TEMPORALES DE LA TASA DE PARTO PREMATURO SEGUN EVENTO CLINICO PRECURSOR Médica General Espontáneo RPM Goldenberg R, et al. The Lancet 2008

5 PRECURSORES DE PREMATUREZ 25% 45% Espontáneo Materna-Fetal RPM 30% Goldenberg R, et al. Lancet 2008

6 PARTO PRETERMINO: TRATAMIENTO Tocolíticos Corticoides Antibióticos Sulfato de Magnesio

7 TOCOLISIS: CANDIDATAS Paciente de 32 años, G2 P1 A0 cursando embarazo de 30 semanas con antecedente de parto a las 28 semanas con ecografía fetal que refleja crecimiento y anatomía normales

8 TOCOLISIS: CANDIDATAS Paciente de 30 años G2 P1 A0, cursando embarazo de 32 semanas con antecedente de FM a las 28 semanas con los siguientes resultados:

9 UTEROINHIBICION: CONTRAINDICACIONES

10 TRABAJO DE PARTO PREMATURO: ESTRATEGIA TERAPEUTICA Trasladar a un centro de mayor complejidad neonatal Tratar la dinámica uterina (tocolíticos) Administrar corticoides Profilaxis para el estreptococo B hemolítico Evaluar la salud fetal

11 BETAMIMETICOS Ritodrina, vía EV Comprados con placebo, prolongan el embarazo por 48 horas [RR],0.63; 95% [CI], Comparados con placebo no prolongan el embarazo 7 días Efectos adversos c-v significativos: limitan su utilidad Anotayanothh S. et al. Cochrane Database Syst Rev, 2004

12 SULFATO DE MAGNESIO Efecto inhibidor in vitro No prolonga el embarazo por 48 hs. Vs. placebo No es efectivo como tocolítico para < 37 ni < de 34 semanas No debe ser utilizado como tocolítico Grimes et al. Obstet Gynecol 2006 Hyagriv N. N Engl J Med 2007

13 BLOQUENATES CALCICOS Nifedipina, vía oral Efectiva por 48 horas y < de 34 sem Versus Beta-miméticos efectiva en prolongar el embarazo por 7 días [RR],0.76; 95% [CI], Disminución de morbilidad neonatal: SDR, ECN, HIV, Ictericia King JF., et al. Cochrane Database Syst Rev, 2003

14 INHIBIDORES DE CICLOOXIGENA Indometacina Disminuye partos < 37 semanas, incremento de edad gestacional y del peso al nacer Morbilidad fetal? Efectos fetales: Oligoamnios, cierre prematuro del ductus, HTA pulmonar Ha sido asociado a hemorragia intraventricular en neonatos King JF., et al. Cochrane Database Syst Rev, 2005

15 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE OXITOCINA Atosiban, vía endovenosa Versus placebo: no redujo tasa de parto prematuro Versus placebo: mas efectos adversos maternos, menor peso al nacer Versus B-miméticos: mas RN < 1.500gr. Mayor mortalidad en el 1 año de vida [RR],6.15; 95% [CI], Alto costo Papatsonis D., et al. Cochrane Database Syst Rev, 2005 Romero R., et al. Amm J Obstet Gynecol 2000

16 TOCOITICOS: RESULTADOS NEONATALES Tratamiento Variable Ensayos OR CI 95 Bmiméticos MPN <2,500 gr RDS , , , 1.01 Sulfato Mg MPN <2,500 gr RDS , , , 2.31 Indometacina MPN <2,500 gr RDS , , , 2.30 Hannah M.E., et al.obstet Gynecol 1999

17 PARTO PRETERMINO: TRATAMIENTO Tocolíticos Corticoides Antibióticos Sulfato de Magnesio

18 IMPACTO DE CORTICOIDES PRENATALES SOBRE EL RESULTADO PERINATAL Roberts D., et al. Cochrane Database Syst Rev, 2006

19 CORTICOIDES Y PREMATUREZ Mujeres gestantes entre 24 y 34 semanas con riesgo de parto prematuro (7 días), son candidatas al tratamiento Tratamiento: Betametasona 12 mg. IM cada 24 horas por dos dosis Evitar dosis múltiples o de rescate fuera de protocolos de investigación ACOG Committee Opinion, Marzo 2008

20 PARTO PRETERMINO: TRATAMIENTO Tocolíticos Corticoides Antibióticos Sulfato de Magnesio

21 ANTIBIÓTICOS Y PREVENCIÓN DEL PARTO PREMATURO: ORACLE II Placebo Eritromicina Amoxi-Clav Ambos Trabajo de parto prematuro con bolsa íntegra y sin infección Randomizado, mujeres 4 grupos Variable primaria: compuesta (Muerte, IVH, EPC) Kenyon et al Lancet 2001

22 ANTIBIOTICOS Y PREVENCION DE INFECCION POR ESTREPTOCOCO Cultivo universal vaginal/rectal entre 35 y 37 semanas Profilaxis intraparto SI NO Hijo Previo Bacteriuria Cultivo + (parto) Estatus desconocido Parto pretérmino RPN (>18 hs) Pirexia intraparto C/S electiva Cultivos gestación avanzada CDC 2002

23 PROFILAXIS PARA ESTREPTOCOCO B Penicilina EV 5 millones de carga y 2.5 millones c/ 4 horas hasta el parto Ampicilina 2 gr. EV luego 1 gr. c/4 horas hasta el parto

24 PARTO PRETERMINO: TRATAMIENTO Tocolíticos Corticoides Antibióticos Sulfato de Magnesio

25 SULFATO DE MAGNESIO I En las décadas trabajos observacionales sugieren asociación entre SO4 Mg y disminución de la ocurrencia de la PC (7.1% vs. 36%) A partir del 2002 RCTs:

26 SULFATO DE MAGNESIO II Autor Sujetos EG Muerte Muerte PC (sem) PC RR 95%, (CI) Crowther 1255 < RR 0.83 RR Marret 688 < Rouse

27 SULFATO DE MAGNESIO III A partir del 2002 RCTs: SO4 Mg inefectivo para PC Análisis de resultados secundarios sugieren beneficios potenciales Preocupación por efectos colaterales

28 SULFATO DE MAGNESIO IV 2009 Meta-análisis (3) Parálisis cerebral [RR],0.71; 95% [CI], Muerte y parálisis cerebral [RR],0.85; 95% [CI], Muerte fetal o postnatal [RR],0.95; 95% [CI],

29 PLAUSIBILIDAD BIOLOGICA El Magnesio bloquea la cascada involucrada en la muerte neuronal disminuyendo la disponibilidad de Ca Vaso dilatación Reducción de Radicales Libres Reducción de Citokionas DESCONOCIDO

30 La evidencia disponible sugiere que el So4 Mg administrado previo al nacimiento prematuro reduce el riesgo de PC en los recién nacidos que sobreviven. Los médicos que elijan la utilización del So4 Mg como neuroprotector deben desarrollar guías especificas respecto de los criterios de inclusión, dosis, y regimenes terapéuticos

31 NEUROPROTECCION: ESQUEMAS Trabajo de parto prematuro con bolsa íntegra en menores de 32 semanas Autor Crowther Dosis 4 gr./1gr.h Duración Hasta 24 hs. RPM menores de 32 semanas Marret 4 gr. Carga Indicación fetal de finalización en 24 a 48 hs. Rouse 6 gr./2gr-hs Hasta 12 hs. y reasumir

32 Contracciones uterinas persistentes 34 semanas Membranas íntegras Finalizar el embarazo Monitoreo fetal Ecografía: a: Líquido L amniótico, Peso Fetal Estimado, Anatomía a normal Cultivos: Chlamydia,, Gonococo, EGB Urocultivo Vitalidad fetal conservada NO SI Cambios cervicales: 3cm dilatación 80% borramiento NO SI Tocolíticos Corticoides Profilaxis EGB Observar por 2hs Buena respuesta Mala respuesta Sin contracciones Sin cambios cervicales Persistencia contracciones Sin cambios cervicales Modificaciones cervicales Parto Alta con pautas de alarma Observación Suspender tocolíticos ticos luego de 48hs de iniciada la maduración pulmonar fetal

33 CUANDO Y COMO NACEMOS? CUANDO Y COMO PODEMOS MAS 48 HS Y CORTICOIDES MENOS ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTICO y PC?

34 PARTO PRETERMINO: FUNDAMENTOS DE LA TOCOLISIS Contracción Infección RPM? Gemelos?? Parto pretérmino

35 FACTORES CLINICOS DE PARTO PREMATURO Sobredistensión Enfermedad cervical Insuficiencia placentaria Isquemia Hemorragia Alergia Infección Endocrinopatìa

36 MECANISMOS DE PARTO PREMATURO Stress/Fisiológico Infección Abruptio Gemelar/Poli Eje Inflamación Hemorragia Distension Hip Hip decidual CRH-Cortisol Amnion AA COX TNF IL PGDH PGs Inactivos Genética Trombina Proteasas Stretching

37 PARTO PREMATURO RECURRENTE: INTERVENCIONES Dejar de fumar ( 16%-31%) Screening y tratamiento de bacteriuria asintomática Progesterona Cerclage Iams J.D., Am J Obstet Gynecol, 2009

38 PREVENCION DE LA RECURRENCIA DEL TRABAJO DE PARTO PREMATURO Pacientes con antecedente de parto prematuro Aleatorizado, doble ciego (placebocontrol) Intervención: 17 Alfa hidroxiprogesterona semanal desde antes de la semana 20 hasta el parto o 36 semanas de gestación Resultado principal parto espontáneo previo a la semana 37 Meis et al. 2003

39 INCIDENCIA DE PARTO PREMATURO * * P < 0.01 % * * Casos Control 10 0 < 37 < 35 < 32 Semanas Meis et al 2003

40 RESULTADO PERINATAL NEC 0 2,6 IVH 1,3 5,2 Placebo Progesterona Oxigeno Ocurrencia (%) Meis et al 2003

41 INCIDENCIA DE PARTO PREMATURO (34 SEMANAS) EN PACIENTES CON CUELLO CORTO: PROGESTERONA VS. PLACEBO % Progesterona Placebo Fonseca et al. N Engl J Med 2007

42 PREVENCIÓN DE PARTO PREMATURO EN EMBARAZOS MÚLTIPLES: 17 OH PC % OHPC Placebo 0 < 35 MC BC < 32 Caritis S., et al NICHD MFMU Network SMFM 2007

43 EFECTIVIDAD DE CERCLAJE EN LA PREVENCION DEL PARTO PREMATURO Parto prematuro previo (< 35 sem) + LC < 25 mm. en embarazo índice [RR],0.61; 95% [CI], Ausencia de Historia de prematurez + LC < 25 mm. en embarazo índice [RR],0.84; 95% [CI], Berghella V. et al., Obstet Gynecol, 2005 To M.S., et al. Lancet 2004

44 Historia de causas: Médicas Obstétricas Fetales NO Tratamiento acorde Historia de cirugía cervix? NO Progesterona LC seriada SI Progesterona + cerclaje o LC seriada LC < mm. (<23 sem) Cerclaje Iams J.D., Am J Obstet Gynecol, 2009

45 SUGIEREN DISMINUCION DEL RIESGO: EVIDENCIA CUESTIONABLE Examen bimanual seriado Cerclaje por historia, examen físico, abdominal Reposo Antioxidantes (PUFA), Ca, Ac. Fólico Cuidado prenatal intensivo Tratamiento antibiótico de vaginosis Bacteriana

46 INTERVENCIONES NO EFECTIVAS Vitaminas C y E Detección precoz (monitoreo ambulatorio) Uteroinhibición de mantenimiento Cuidado periodontal

47 CONCLUSIONES FINALES (I) El tratamiento del síntoma (contracciones) es efectivo solo por horas y no modifica la morbimortalidad Los corticoides disminuyen la morbimortalidad perinatal La enfermedad perinatal por estreptococo disminuye significativamente con la utilización de antibióticos

48 CONCLUSIONES FINALES (II) La progesterona disminuye el riesgo de recurrencia (embarazos únicos) El Sulfato Magnesio prenatal : potencial efecto neuroprotector Dejar de fumar y screening para IU Cerclaje en poblaciones selectas Diferentes etiologías se asocian a ambientes fetales diversos y podrán beneficiarse de tratamientos diferentes