TÍTULO: VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO

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1 Fecha: 05/02/2013 Nombre: Dra. Julia López Grande R1 Tipo de Sesión: Revisión de guías clínicas TÍTULO: VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO El objetivo principal de la vigilancia fetal intraparto es disminuir las tasas de morbimortalidad fetal y materna. Para ello se estudia al feto en un intento de seleccionar aquellos que se encuentran en una situación comprometida debido a hipoxia, con la intención de corregirla o evitarla. Sin embargo son numerosos los factores que intervienen en el desarrollo de la lesión hipóxica. Además hoy conocemos que muchas de las lesiones cerebrales ocurren durante el embarazo y son previas al parto (70% encefalopatías neonatales ocurren antes del inicio del parto, y la paralisis cerebral normalmente tiene un origen genético). En este trabajo se comparan las guias clínicas de la SEGO, la ACOG y la JOGC. Las tres coinciden en la recomendación de la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal a todas las gestantes. Se debe insistir que en la práctica clínica, muchas decisiones obstétricas, aun contando con estudio ácido-base, se deben tomar teniendo en cuenta la valoración global y personalizada de la paciente y su situación. Autor: Julia López Grande 1

2 Tabla 1: Factores de riesgo anteparto Doppler arterial anormal Cardiotocografía patológica Sospecha de crecimiento intrauterino retardado Oligoamnios Embarazo cronológicamente prolongado, ó pretérmino. Gestación múltiple Presentación de nalgas Rotura prematura de membranas > 24 h Hemorragia anteparto Anomalía fetal que requiere monitorización Cirugía uterina previa Trastorno hipertensivo del embarazo Diabetes Otras condiciones médicas o fetales que aumenten el riesgo Tabla 2: Factores de riesgo intraparto Inducción del parto Cardiotocografía patológica Estimulación del parto Analgesia epidural Hemorragia genital Líquido amniótico con sangre o meconio Fiebre materna Oligoamnios Fase activa > 12 h Expulsivo > 1 h Auscultación anormal Autor: Julia López Grande 2

3 SEGO ACOG JOGC Auscultación intermitente -En mujeres que al inicio del parto son de bajo riesgo (tabla 1 y 2). -Mediante sist. Doppler -F. activa cada min, explusivo 5-15 min. -No ha ganado terreno por las dificultades inherentes al procedimiento. - En mujeres con embarazo sin factores de riesgo. - F. activa cada 15 min, expulsivo cada 5 min. -En mujeres con embarazo sin factores de riesgo. -Evaluar línea de base con periodos de tras contracciones. -F. activa cada min, expulsivo cada 5 min. -No detecta cambios en variabilidad ni tipo de deceleraciones. -No recomienda un registro de admisión en mujeres sin F. de riesgo. Monitorización electrónica -En mujeres con factores de riesgo (tabla 1 y 2). -Sólo ha demostrado como beneficio de las convulsiones neonatales, sin influir en las tasas de mortalidad y a expensas de partos instrumentales -Patrones sugerentes de RPBF. ( tabla 3) -Signos que indican necesidad de parto inmediato son las deceleraciones prolongadas < 70lpm durante >7min. -Alta variabilidad inter e intraobservador, tasa de FP, eficacia incierta. - tasa convulsiones, no mortalidad, tasa de cesárea y parto instrumental. -La presencia de aceleraciones y variabilidad moderada indican un estado acido-base normal. -3 categorias (Tabla 4): I ó normal II ó indeterminado III ó patológico - tasa convulsiones sin diferencias en secuelas a largo plazo, tasa de cesárea y parto instrumental. - Maduración cervical ambulatoria. (MNE 1-2h y alta si es satisfactorio y no tiene dinámica uterina, recomendando acudir cuando ésta aparezca) -3 categorías: normal, atípico o anormal. Reanimación intrauterina Tras MNE no satisfactorio: -Volumen intravascular Tras un patrón II o III: -Exploración -Monitorizar TA materna -Tto de hipotensión materna con volumen. Tras partrón atípico: -Liquidos iv -Exploración Autor: Julia López Grande 3

4 -Tto tocolítico -Control tono y taquisistolia -Tto tocolítico -Reducir la ansiedad materna. ph Prueba de oro (FP 6%) Indicaciones: - LA teñido con alteraciones de la FCF. - Auscultación anormal, patrón dudoso-patológico que no revierte con reanimación intrauterina Valores - < 7.20: Finalizar : repetir en 15 (igual extraer en 1hora, finalizar) - > 7.25: continuar monitorización. -El uso de la evaluación de ph ha disminuido. -Valora más la presencia de variabilidad y aceleraciones, que indican un estado acidobase normal. -Su mayor utilidad es su VPN. -Indicado cuando un patrón de categoría III es persistente. Gold estándar Indicación: -Patrones anormales o atípicos de >34 semanas si parto no inminente. -Estimulación fetal con ausencia de aceleración. Valores - < 7,20: finalizar - 7,21-7,25: repetir en 30 - >7,25: cont. MNE Si patrón atípico o anormal persiste, repetir cada 30 Otras pruebas Se indican tras monitor no satisfactorio. Aunque aún no se pueden considerar como métodos de rutina. ESTIMULACION FETAL ( VPN): con ascenso transitorio tras estimulación tiene pocas posibilidades de acidosis. PULSIOXIMETRIA: determina de forma continua la SatO2 con sensor en la mejilla fetal. -Valor normal >30% cont -Entre 10-30% hacer ph. - <10% finalizar. No sustituye al ph. (aprobado por la FDA). -Si variabilidad y ausencia de aceleraciones. ESTIMULACION FETAL: Si hay aceleración la acidemia es poco probable. LACTATO: si patrón de la categoría III persistente. Sugieren que tiene S y E que el ph. Pero un ensayo clínico no demuestra diferencia entre éste y el ph. PULSIOXIMETRIA: no ha demostrado utilidad clínica. ESTIMULACIÓN FETAL: en patrones atípicos, si ausencia de aceleración, realizar ph. PULSIOXIMETRIA: No se recomienda para uso rutinario. ANALISIS DEL ST: No se recomienda para uso rutinario. LACTATO: No se recomienda pero se fomenta un mayor estudio, ya que tiene mayor sensibilidad que el ph. ANALISIS DEL ST: en >36 semanas a través de un electrodo en cuero cabelludo fetal. No es necesario el ph para finalizar. Autor: Julia López Grande 4

5 Tabla 3. Patrones sugerentes de RPBF según la SEGO: Línea de base lpm sin aceleraciones Línea de base < 100 lpm Taquicardia > 160 lpm con variabilidad < 5 lpm Disminución de la variabilidad < 5lpm durante > 30 min Aumento de la variabilidad > 25 lpm durante > 30 min Patrón sinusoidal Deceleraciones variables durante más de 30 min o con alguna de las siguientes características: - Descenso de la FCF hasta 70 lpm durante > 60 segundos - Recuperación lenta de la línea de base - Variabilidad < 5 lpm - Deceleración en forma de W - Ausencia de aceleración previa o posterior - Ascenso secundario prolongado Deceleraciones tardías: 1 ó más cada 30 min, o persisten > 15 min en más del 50% de las contracciones. Deceleraciones prolongadas recurrentes ( > 2 deceleraciones de < 70 lpm durante >90 segundos en 15 minutos) sin relación con alteraciones de la dinámica uterina). Tabla 4: Categorías de los patrones de registro según la ACOG - I ó normal: línea de base lpm variabilidad moderada aceleraciones presentes deceleraciones ausentes controlar de manera rutinaria. - II ó indeterminado: Bradicardia con variabilidad normal Taquicardia Variabilidad, sin deceleraciones Ausencia de aceleraciones tras estimulación fetal Deceleraciones variables recurrentes con variab. normal Deceleración prolongada mas de 2 min Deceleración tardía recurrente con variab. normal Pruebas Comp. + vigilancia +reanimación itrauterina - III ó patológico: Ausencia de variabilidad + Deceleraciones tardías recur. Deceleraciones variables recur. Ac-base patológ. Bradicardia Preparar parto + Reanimación intrauterina Patrón sinusoidal Autor: Julia López Grande 5