Caso clínico 4: Inicio de parto

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1 Caso clínico 4: Inicio de parto 4º MEDICINA : Laura Plaza Cerrato Antoni San Antoni Abellán Estela Tengo Belzunces Marco Mariniello David Leite José Antonio Cartagena Magdalena Binczyk Belén Ruiz Aguado 1

2 Paciente de 41 años, gestación controlada en ARO por HTA crónica previa y diabetes gestacional, acude gestante de 38 semanas de gestación refiriendo cefalea y epigastralgia. Ecografía transvaginal, cérvix posterior formado y cerrado, presentación libre TNS feto reactivo dinámica ausente. Cuestiones a considerar 1. Establecer riesgo de la gestación: El riesgo asociado por la HTA crónica previa es alto, el de la diabetes gestacional se considera medio y el de la edad materna se corresponde con un grado medio. Teniendo en cuenta todos estos factores se considera un embarazo de RIESGO ALTO. Las consecuencias de estos factores de riesgo, en caso de no recibir tratamiento son: FACTORES RIESGO MATERNAS FETALES DMG HTA CRÓNICA previa consumo de energía y depósitos de grasa corporal riesgo de desarrollar DM II (postparto) riesgo de obesidad presión sanguínea Insuficiencia cardíaca congestiva Hemorragias cerebrales Insuficiencia renal Desprendimiento temprano de la placenta Trastornos de la coagulación Macrosomía fetal Complicaciones metabólicas neonatales (hipoglucemia por hiperinsulinemia de adaptación a la hiperglucemia materna) Programación fetal: riesgo enfermedades CV, obesidad en niñez y DM II en vida adulta. Asfixia intrauterina crónica Crecimiento intrauterino reterdado Prematuridad mortalidad perinatal Para limitar los efectos de la diabetes gestacional, debe haber una dieta hipoglucémica y tratamiento farmacológico previos. Para limitar los efectos de la HTA crónica, previamente se debe haber llevado control mediante medidas higiénico dietéticas y farmacológico en caso de severidad. Estas medidas ya se han llevado a cabo, ya que la paciente se encuentra en control ARO. FACTOR DE RIESGO GRAVEDAD SÍNTOMAS GRAVEDAD GLOBAL HTA crónica previa Diabetes gestacional Alta Media Pródromos de eclampsia: epigastralgia y cefalea Alta Edad > 38 a Media En nuestro caso, la paciente padece cefalea y epigastralgia que son síntomas alarmantes y que pueden considerarse pródromos de eclampsia, riesgo asociado como consecuencia de la HTA crónica. 2

3 2. Determinar si se ha iniciado trabajo de parto El trabajo de parto se considera el conjunto de fenómenos activos y pasivos que desencadenados al final de la gestación, tienen por objeto la expulsión del producto mismo de la gestación, la placenta y sus anexos a través de la vía natural (o canal del parto en la mujer). CLASIFICACIONES: Según la edad de la gestación en que ocurre el parto se clasifica: PARTO INMADURO: entre las 20 a las 28 semanas PARTO PRETÉRMINO O PREMATURO: entre las 28 y las 36 semanas. PARTO DE TÉRMINO: entre las 37 y 40 semanas. PARTO POSTÉRMINO: después de la semana 42 en adelante. Por su forma de inicio: ESPONTÁNEO: cuando se desencadena el trabajo de parto en forma normal acorde con los mecanismos fisiológicos materno-gestación. INDUCIDO: cuando se utiliza alguna técnica médica como sería la maduración cervical usando Prostaglandinas PG2-α o inducción con medicamentos oxitócicos. El trabajo de parto consta de las siguientes fases: Fase latente o prodrómica: que es cuando se llevan a cabo fenómenos bioquímicas que condicionan cambios morfológicos del cérvix uterino secundarios a cambios en el patrón de las contracciones uterinas. Por lo general esta que se alcanzan 2 o 3 centímetros. Fase Activa o de aceleración máxima: cuando el proceso de dilatación cervical se estable y produce un ritmo de contracciones uterinas y dilatación cervical en promedio 4 centímetros. Fase de Declive Máximo. Fase de Desaceleración Así el Trabajo de Parto se divide en forma clínica en los siguientes periodos: Primer Periodo clínico: que es cuando se inician las contracciones uterinas que con cierto ritmo e intensidad y frecuencia producen modificaciones cervicales. Hay 3 contracciones/10 min. Segundo Periodo: que va desde que se alcanza la dilatación completa del cérvix uterino hasta la expulsión del producto. Hay 4 contracciones/10 min. Tercer Periodo o de Alumbramiento: que abarca la expulsión de la placenta y membranas corioamnióticas. Hay 5 contracciones/10 min y aparecen pujos maternos espontáneos, pero si se producen de forma dirigida para que se acoplen los espontáneos con los maternos, la presión para la expulsión crece de forma considerable. El trabajo de parto se considera iniciado cuando la dilatación cervical es 2cm, el cuello está borrado en un 50% y situado en el centro de la figura. Además aparecen contracciones con una frecuencia 3/10 min. El caso La gestante no presenta ninguna de las circunstancias que indican el inicio del trabajo de parto, por lo tanto la dinámica de parto está ausente. 3

4 3. Determinar Test Bishop El Test de Bishop modificado es la mejor herramienta disponible en la actualidad para predecir la probabilidad de que la inducción del parto desencadenará un parto vaginal. Se trata de un sistema de puntuación que sintetiza en una cifra las condiciones cervicales y el encajamiento de la presentación: Expresa numéricamente las condiciones locales en las últimas semanas de la gestación. Decide la posibilidad de inducción de un caso determinado (Índice de Inductibilidad). Puede utilizarse para el seguimiento de las situaciones de alto riesgo de parto pretérmino (p. ej. embarazo gemelar). Procedimiento técnico Se estudian 5 parámetros determinables mediante exploración interna, cada uno de los cuales puede valorarse de 0 a 3 puntos, siendo la puntuación máxima de 13: Interpretación El caso Una puntuación superior a 9 indica madurez de las condiciones locales. Si es preciso, el parto es inducible sin problemas previsibles (en partos pretérmino, medidas profilácticas del parto prematuro). Una puntuación inferior a 7 es exponente de unas condiciones inmaduras. No es aconsejable la inducción del parto. Una puntuación entre 7 y 9 suele indicar una etapa de maduración transicional de las estructuras cervicales. Los resultados de la inducción serán medianos. POSICIÓN Posterior (0) CONSISTENCIA No lo menciona. BORRAMIENTO Menciona que el cérvix está formado y cerrado. Suponemos <30% (0) DILATACIÓN Menciona que el cérvix está formado y cerrado (0) PRESENTACIÓN Presentación libre (no sobrepasan el Estrecho Superior -ES- de las pelvis) (0) Conclusión Con estos datos podemos determinar que la puntuación en todo caso será menor de 7, por lo que no es aconsejable la inducción del parto. 4

5 4. Determinar actitud: alta, ingreso, solicitar otras pruebas Se tendría que ingresar a la paciente porque los síntomas apuntan a preeclampsia, ya que tiene HTA, cefalea y epigastralgia que son característicos de la preeclampsia severa. Se solicitarían más pruebas para acabar de establecer el diagnostico: Observar el aumento de peso. ( + 2kg) Buscar la presencia de edemas Dos lecturas de la tensión arterial con 6h de diferencia ( 140/90) Observar si hay proteinuria (300mg) Análisis: o creatinina o plaquetas o enzimas hepáticas Los resultados de una ecografía del embarazo, cardiotocografía en reposo y otros exámenes le ayudarán al médico a decidir si es necesario realizar una cesárea de urgencia. CONCLUSIONES: En este caso, la gestante probablemente padece preeclampsia severa y el embarazo se encuentra en la 38 semana de gestación, por lo que el feto ya está desarrollado. En un inicio, realizaríamos las pruebas complementarias necesarias, así como la instauración del tratamiento correspondiente (hipotensores, SO 4 Mg, reposo en decúbito lateral) para prevenir el sufrimiento fetal. Dada la gravedad de la patología y el alto riesgo de complicaciones, se recomienda la finalización de la gestación mediante una CESÁREA URGENTE. BIBLIOGRAFÍA Constanza Ralph T., J. A. (2012). Manual de obstetrícia y ginecología. Obtenido de J. A. Vanrell, X. I. (1994). Manual de obstetricia y ginecología para pregraduados. Barcelona: Masson S.A. México, H. G. (s.f.). Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento del trabajo de parto. Obtenido de Rivera, A; Maniobras de Leopald. Escuela nacional de Enfermería y obstetrícia (UNAM) Cavero Roura, L; Saldívar Rodríguez, D. Obstetricia y medicina materno-fetal. Ed, Médica Panamericana, ISBN: ,