Definiciones y clasificación de los patrones de MNE

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1 Fecha: 05/03/2014 Nombre: Dra. Ana Gómez Alarcón. R1 Tipo de Sesión: Revisión de guías clínicas Definiciones y clasificación de los patrones de MNE El uso de la monitorización no estresante se basa en la premisa de que la frecuencia cardíaca del feto no acidótico y neurológicamente integro, reaccionará con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales. A pesar del extendido uso de la monitorización cardiaca fetal, existen controversias sobre la eficacia de esta, la variabilidad interobservador e intraobservador, nomenclatura, sistemas de interpretación y el alto número de falsos positivos (aunque es importante reseñar que los resultados falsos negativos para la monitorización no estresante son muy bajos en torno a 1,9/1000). Junto a todo lo anterior existe la evidencia de que el uso de la monitorización incrementa el índice de cesáreas y partos instrumentales. En este punto es importante tener en cuenta que la monitorización no estresante esta condicionada por la edad gestacional, ya que se estima que el 50% de los fetos no comprometidos de semanas pueden presentar un patrón no reactivo, ocurriendo lo mismo con el 15% de los fetos de semanas. La variable nomenclatura que hemos comentado que existe entre las diferentes sociedades es la que nos va a servir para comentar las distintas clasificaciones de los patrones de monitorización. A continuación comentaremos las guías clínicas de la SEGO, la ACOG y la JOGC. Para entender estas clasificaciones es necesario conocer la definición de los distintos parámetros de la monitorización electrónica fetal. (Anexo 1) Autor: Ana Gómez Alarcón 1

2 SEGO (2009) Según la SEGO no existe evidencia para la indicación del test basal en las gestaciones de bajo riesgo dado que no se ha podido demostrar su eficacia clínica. (Grado de recomendación A). En estas gestantes su utilización sería opcional a partir de la semana 40 de gestación. Aunque tampoco existe suficiente evidencia científica que justifique la utilización sistemática del test basal en los embarazos de riesgo, actualmente se puede considerar indicado su uso, individualizado para cada gestante. (Nivel de recomendación II-B) La SEGO clasifica los patrones de monitorización en los siguientes: Patrón reactivo Patrón no reactivo Patrón anormal o patológico Línea de base lpm Bradicardia o Taquicardia mantenida. Variabilidad Disminución de la variabilidad <5 lpm. Ritmo sinusoidal Deceleraciones variables. prolongadas. tardías. Aceleraciones (Fetos a término) Fetos pretérmino (<32sem) Conducta pico >15lpm, al menos 15 seg en 20min de monitorización. pico de >10lpm, al menos 10 seg en 20min de test. Este patrón indica bienestal fetal. La prueba se repetirá en 3-7 días en función de la causa que motivó su realización. Ausencia de aceleraciones transitorias o presencia de las mismas con duración o amplitud inadecuada Habrá que prolongar el tiempo de estudio hasta los 45 min y/o utilizar procedimientos de estimulación fetal. < 2 aceleraciones con pico de >15 lpm, al menos 15 seg en >80min <2 aceleraciones de >10lpm al menos 10 seg en >80min Se procederá a otros estudios entre ellos, el estudio Doppler placentario y /o fetal, perfil biofísico o prueba de estrés por contracciones, en este caso también puede optarse directamente por finalizar la gestación dependiendo de la edad gestacional. Autor: Ana Gómez Alarcón 2

3 ACOG (2009) American College of Obstetricians an Gynecologists. ACOG Practice Bulletin Nº 106: Intrapartum fetal Heart rate monitoring: nomenclature, Interpretation, and General Management Principles. Obstet Gynecoln 2009; 114(1): En 2008 el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano junto con la American College of Obstetrians and Gynecology y la Sociedad de Medicina Maternofetal desarrollaron un trabajo centrado en la monitorización electrónica fetal donde catalogaban los patrones de monitores en tres categorías (Nivel de evidencia C): Categoría I Categoría II Categoría III Línea de base lpm lpm (No acompañada de ausencia de variabilidad) >160 en <30min Bradicardia <100lpm Variabilidad 6-25 lpm < 5 lpm entre min. Ausencia de variabilidad pero sin presencia de deceleraciones. Marcada variabilidad. (>25lpm) Deceleraciones Ausentes Dec. variables recurrentes (>50% de las contracciones) con variabilidad normal. Dec. prolongada ( > 2 min < de 10 min). Dec. tardías recurrentes con variabilidad normal. Dec. variables con otras características tales como retorno lento a la línea de base Aceleraciones Ausentes o presentes (La ausencia de aceleraciones, siempre y cuando los demás parámetros sean normales, no tienen significación clínica). Ausencia de ascensos tras la estimulación fetal <5 lpm en >80min Ritmo sinusoidal variables recurrentes. tardías recurrentes. < 2 aceleraciones con pico de >15 lpm, al menos 15 seg en >80min Conducta Se puede continuar monitorizando de una forma rutinaria sin necesidad de llevar a cabo ninguna estrategia específica Evaluación adicional requerida, llegando a necesitarse medidas de resucitación intrauterinas* y test complementarios. Conducta urgente (Evaluación de la situación, el algunos casos el parto es requerido) Autor: Ana Gómez Alarcón 3

4 *Medidas de resucitación intrauterinas: Cambio postural de la madre, oxigenación materna, adecuación del volumen intravascular materno, amnioinfusión, tocolisis, vasoconstrictores tras analgesia raquídea. (Anexo 2) En esta guía no se comenta cuando empezar con la monitorización en mujeres con gestaciones a término o pretérmino, ni la periodicidad de esta vigilancia. JOGC (2007) A pesar de que en un principio los registros de monitorización eran clasificados como reactivos o no reactivos atendiendo a la presencia o ausencia de aceleraciones, esta guía (al igual que la de la ACOG) considera que los otros parámetros de monitorización fetal deberían ser evaluados (línea de base, variabilidad, y presencia o ausencia de deceleraciones). En esta guía no se establece la frecuencia con la que se debería realizar la monitorización no estresante. En la mayoría de los casos un registro normal es predictivo de buen resultado perinatal para una semana (siempre y cuando las condiciones materno-fetales permanezcan estables), excepto en mujeres diabéticas insulinodependientes o con embarazos postérmino en las cuales la monitorización es recomendada al menos dos veces por semana. La JOGC clasifica los patrones de monitorización en los siguientes: Trazado normal Trazado atípico Trazado Anormal Línea de base lpm lpm >160 en <30min Línea de base creciente Variabilidad 6-25 lpm < 5 lpm en < de 40 min < 5 lpm entre min Bradicardia <100lpm Taquicardia >160 en >30 min Línea de base errática <5 lpm en >80min >25 lpm en >10 min Ritmo sinusoidal Deceleraciones No presentes o deceleraciones variables de <30 seg. Aceleraciones (Fetos a término) Fetos pretérmino (<32sem) Conducta pico >15lpm, al menos 15 seg en <40 min de monitorización. pico de >10lpm, al menos 10 seg en <40 min de test. Evaluación adicional opcional variables de seg de duración. < 2 aceleraciones con pico de > de 15lpm, al menos 15 seg en min. <2 aceleraciones de >10lpm al menos 10 seg en min. Evaluación adicional requerida variables >60 seg tardías. < 2 aceleraciones con pico de >15 lpm, al menos 15 seg en >80min <2 aceleraciones de >10lpm al menos 10 seg en >80min Conducta urgente (Evaluación de la situación, el algunos casos el parto es requerido) Autor: Ana Gómez Alarcón 4

5 Anexo 1 Autor: Ana Gómez Alarcón 5

6 Anexo 2 Posición materna Oxigenación materna Adecuación del volumen intravascular materno Amnioinfusión Tocolisis Vasoconstrictores tras analgesia raquídea Decúbito lateral de preferencia izquierdo Flujo de 7-10 l/min al 27%-31%/10 min, con mascarilla (No gafas nasales). Líquidos intravenosos (iv): cc de suero salino o Ringer en min. 250 ml de SF/20 min. Completar hasta 500ml a razón de 10-20ml/min. Suspensión de oxitocina. Si necesaria, tocolisis: Atosiban: 6,75 mg disueltos en 0,9ml de suero fisiológico (SF) a pasar iv en 1 minuto. Efedrina, 5-10 mg, en bolo iv, que se puede repetir en 5-10 min Autor: Ana Gómez Alarcón 6