Dra Blanca Espinosa Hospital General de Tomelloso

Transcripción

1 Dra Blanca Espinosa Hospital General de Tomelloso

2 CONCEPTO Se define como embarazo prolongado aquel que alcanza o supera los 294 días de gestación, a partir de la FUR, o sea, más de 42 sem FRECUENCIA La tasa de RN postérmino oscila entre el 4-14% (10% de todos los embarazos) En España 7.3% FACTORES ETIOLÓGICOS Y PREDISPONENTES La causa más frecuente del embarazo aparentemente prolongado es un error en la datación de la gestación Cuando la gestación es realmente prolongada la causa permanece en la mayoría de los casos sin identificar Déficit de sufatasa placentaria Primiparidad Predisposición genética Anencefalia fetal Gestación previa prolongada Feto varón

3 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE ECP CORRECTA DATACIÓN DE LA GESTACIÓN Anamnesis Fecha última regla (en mujeres con ciclos regulares). Relación fecundante (técnicas de reproducción asistida). Fecha de ovulación. Reacción inmunológica positiva. Auscultación de tonos fetales. Percepción de movimientos fetales. Exploración física Altura uterina. Circunferencia abdominal. Ecografía Se recomienda en las primeras 12 semanas. Se considera la técnica gold-standard para el diagnóstico preciso. Excluímos las gestaciones pseudo-prolongadas

4 MÁRGENES DE ERROR ECOGRÁFICO < 20 sem 7 días sem 14 días > 30 sem 21 días RECOMENDACIONES: Ecografía sem para datar EG (I-A) 1º TRIMESTRE: Si hay una diferencia de más de 5 días entre EG y FUR debe ajustarse según la ecografía (I-A) 2º TRIMESTRE: Si hay una diferencia de más de 10 días entre EG y FUR, debe ajustarse la EG (I-A) Cuando tiene ecografía en 1º y 2º trimestre, siempre ajustar por la eco del 1º trimestre (I-A)

5 COMPLICACIONES PERINATALES DEL ECP 1. Macrosomía: El peso medio de los neonatos postérmino es superior al de aquellos nacidos a término ( g más) 13-20% de los fetos postérmino pesan más de 4000 g, lo que representa de 3 a 7 veces más incidencia de macrosomía que en neonatos a término. Conlleva a la aparición de desproporción pélvico-cefálica, distocia de hombros, parálisis del plexo braquial, parálisis del nervio frénico, fracturas de clavícula, húmero 2. Síndrome de postmadurez (Síndrome de Clifford): Como consecuencia de la insuficiencia placentaria se da un crecimiento intrauterino retardado asimétrico que se acompaña generalmente de un oligoamnios que puede complicar hasta un 10-20% de los embarazos postérmino

6 COMPLICACIONES PERINATALES DEL ECP 3.Síndrome de aspiración meconial y pérdida del bienestar fetal: El oligoamnios produce alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal con expulsión de meconio y riesgo de aspiración. La expulsión de meconio es 2 veces más frecuente en los fetos postérmino que a término. Mayor incidencia de ph<7.20 en arteria umbilical en fetos prolongados Mayor frecuencia test de Apgar <7 al minuto y cinco minutos 4.Cambios metabólicos: Hipoglucemia: menores reservas de glucógeno y grasa subcutánea Policitemia: a partir de la 41 sem se detectan niveles aumentados de eritropoyetina resultado del esfuerzo compensatorio de la hipoxia intraútero

7 COMPLICACIONES PERINATALES DEL ECP 5. Aumento de mortalidad perinatal: LA MORTALIDAD PERINATAL EN GESTACIONES > 42 SEM ES 2 VECES MAYOR QUE EN GESTACIONES A TÉRMINO 4-7 MUERTES POR MIL EN ECP VERSUS 2-3 MUERTES A TÉRMINO. 6 VECES EN GESTACIONES MAYORES DE 43 SEM 6. Aumento de morbilidad materna: Complicaciones asociadas al trauma producido por la macrosomía fetal Distocias en un 9-12% versus 2-7% en fetos a término Lesiones perineales más frecuentes 3.3% versus 2.6% LA TASA DE CESÁREAS ES EL DOBLE Ansiedad materna

8 EVALUACIÓN DEL ESTADO FETAL El objetivo de las pruebas de control antenatal es la detección precoz del inicio de la insuficiencia placentaria y la hipoxia fetal para intentar identificar los fetos que se beneficiarían de su extracción NO EXISTE UNA PRUEBA INEQUÍVOCA QUE PERMITA PREVENIR CON SEGURIDAD LA PÉRDIDA DEL BIENESTAR FETAL Clínicos Biofísicos Recuento materno de Movimientos fetales Amnioscopia Monitorización no estresante o RTGE basal Prueba de estrés (Prueba de Pose) Fluxometría feto-placentaria TODOS LOS ESTUDIOS COINCIDEN EN QUE LA MAYOR UTILIDAD Y FIABILIDAD LA PRESENTAN LA COMBINACIÓN DEL RCTGE BASAL JUNTO CON LA CUANTIFICACIÓN ECOGRÁFICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO EN PRESENCIA DE PATRONES ANORMALES EN EL TEST Y/O OLIGOAMNIOS ES IMPERATIVO ACABAR LA GESTACIÓN Perfil biofísico >41 sem ECO + RCTGE 2 veces x semana

9 CONDUCTA OBSTÉTRICA ACTITUD EXPECTANTE ACTITUD ACTIVA CONTROLES PERIÓDICOS ESTUDIO DEL BIENESTAR FETAL 41 SEM. 2 VECES X SEMANA CONTROLES PERIÓDICOS ESTUDIO DEL BIENESTAR FETAL 41 SEM 2 VECES X SEM SEGO: 42 SEM O ANTES COMIENZO ESPONTÁNEO DE PARTO FINALIZACIÓN ELECTIVA DE LA GESTACIÓN INDUCCIÓN ELECTIVA DEL PARTO Cérvix favorable Cérvix desfavorable Amniorrexis artificial Oxitocina Maduración cervical Prostaglandinas

10 INTERVENCIONES PARA PREVENIR O MEJORAR EL RESULTADO DEL PARTO A TÉRMINO O POSTÉRMINO. Crowley P. Cochrane Library Plus en español.1996 La evidencia obtenida indica un incremento en la tasa de morbimortalidad perinatal en aquellos embarazos de más de 42 sem La ecografía rutinaria en el primer periodo del embarazo reduce el nº de mujeres que necesitan inducción del trabajo de parto para embarazo prolongado La inducción rutinaria del trabajo de parto reduce la tasa de morbimortalidad perinatal sin que se observe un incremento en los resultados adversos maternos en la insatisfacción o en los costos La inducción rutinaria del trabajo de parto no se asocia a un aumento del riesgo de cesáreas No existe efecto alguno de la inducción rutinaria del trabajo de parto sobre el índice de parto instrumentado, el uso de analgesia o la incidencia de anomalías en la FCF. Se observa disminución del riesgo de presencia de líquido amniótico teñido de meconio. El perfil biofísico que consta de RCTGE, índice de LA, evaluación de respiración fetal, movimientos corporales gruesos y tono fetal, no ofrece ninguna ventaja sobre el RCTGE y medición ecográfica de la profundidad máxima del lago del líquido amniótico Las mujeres y obstetras que opten por un manejo conservador deben conocer la falta de evidencia disponible para respaldar la efectividad de cualquier método de vigilancia fetal prenatal en particular

11 LABOR INDUCTION VERSUS EXPECTANT MANAGEMENT FOR POSTTERM PREGNANCIES: A SYSTEMATIC REVIEW WHITH META-ANALYSIS. Obstet Gynecol.2003 Jun; 101 (6): Sánchez-Ramos L OBJETIVOS: comparar la inducción rutinaria de parto con el manejo expectante en mujeres de >41 sem RESULTADOS: la inducción de parto se asocia a menor tasa de cesárea (20.1% versus 22%. OR O.88. ) También se encontró disminución de la mortalidad perinatal pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Tampoco se encontraron diferencias significativas en cuanto a ingresos en cuidados intensivos, aspiración meconial, o test Apgar CONCLUSIONES: la inducción de parto a la 41 sem en gestación no complicada disminuye las tasas de cesáreas sin afectar a los resultados neonatales

12 INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO PARA MEJORAR LOS RESULTADOS EN MUJERES A TÉRMINO O DESPUÉS DEL TÉRMINO Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Revisión Cochrane traducida. En La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4 Cochrane Database Syst Rev oct 18; (4). CD Obstet Gynecol Mar; 109 (3): ANTECEDENTES: Cuando un embarazo continúa después del término, aumenta el riesgo de que el RN muera en el útero o durante el periodo neonatal inmediato OBJETIVOS: evaluar beneficios y riesgos de una política de inducción de parto a término o postérmino en comparación con la espera espontánea del parto o la inducción más tardía RESULTADOS: 19 ensayos mujeres. la inducción de parto a las 41sem completas o después se asoció con menos muertes perinatales (1/2986 versus 9/2953). RR O.30 no hay diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de cesárea (RR 0.92) para las mujeres con inducción de parto a las 41 y 42 sem completas Las mujeres entre 37 y 40 sem completas presentan mayor probabilidad de tener una cesárea con el manejo expectante comparadas con el grupo de inducción de parto (RR 0.58) CONCLUSIONES: La inducción de parto a la 41 sem completas o posteriormente se asocia con MENOS MUERTES PERINATALES SIN AUMENTAR LA TASA DE CESÁREAS

13 Induction of labor or serial fetal monitoring in postterm pregnancy: A randomized controlled trial Obstet Gynecol.2007 March; 109 (3): Heimsed, Rune MD OBJETIVOS: comparar la inducción de parto a la sem con el manejo expectante MÉTODOS: entre el 2002 y mujeres, al azar, 254 indución de parto y 254 vigilancia fetal cada 3 días hasta el comienzo espontáneo de parto. La vigilancia estricta incluye ecografía (peso estimado, ILA), RCTGE y exploración vaginal 1/3 de las mujeres del grupo control tuvieron que ser inducidas por indicación médica (oligoamnios, RPM, preeclampsia, RCTGE alterado) CONCLUSIONES: No se encontraron diferencias significativas entre el grupo de inducción y control respecto a la morbilidad neonatal o al tipo de parto Ambas estrategias, tanto la vigilancia prenatal como la inducción de parto disminuyen el riesgo de resultados adversos

14 Maternal and neonatal outcomes of elective induction of labor Evid Rep Technol Assess (Full Rep) Mar; (176): Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancyann Intern Med.2009 Aug 18; 151(4): , W53-63 Caughey AB Las tasas de inducción de parto en USA han aumentado desde 9.5% de partos en 1990 hasta 22% en Si la inducción electiva del parto mejora los resultados o simplemente lleva a mayores costes de salud se DEBATE en la literatura OBJETIVOS: comparar los beneficios y daños de la inducción electiva del parto con el manejo expectante El manejo expectante del embarazo se asoció con una probabilidad de 22% más de partos por cesárea que la inducción electiva del parto (0R 1.22) Las mujeres con manejo expectante eran más propensas a tener líquido amniótico teñido de meconio que las que se indujeron de forma electiva (OR 2.04) CONCLUSIONES: La inducción rutinaria de parto a las 41 sem se asocia a una disminución del riesgo de parto por cesárea y líquido amniótico meconial

15 INDUCTION OF LABOR VERSUS EXPECTANT MANAGEMENT FOR POST-DATE PREGNANCY: IS THERE SUFFICIENT EVIDENCE FOR A CHANGE IN CLINICAL PRACTICE? Acta Obstet Gynecol Scand.2009; 88(1):6-17 OBJETIVOS: comparar los resultados perinatales y maternos entre la inducción del trabajo de parto versus conducta expectante de los embarazos de 41 sem o más. Revisión sistemática y metaanálisis Medida principal: mortalidad perinatal RESULTADOS: La inducción electiva del parto no se asoció con menor riesgo de mortalidad perinatal en comparación con la conducta expectante La inducción electiva se asoció con una tasa significativamente inferior de síndrome de aspiración meconial Más mujeres tuvieron parto por cesárea en aquellas que se optó por manejo expectante CONCLUSIONES: El manejo óptimo de los embarazos de 41 semanas sigue siendo desconocido

16 Guidelines for the management of pregnancy at 41+0 to 42+0 weks J Obstet Gynaecol Can.2008 Sep; 30(9): OBJETIVOS: elaborar un protocolo basado en la evidencia para el manejo del embarazo prolongado entre la 41 y 42 sem. EVIDENCE: The Medline database, the Cochrane Library, the American College of Obstetricians and Gynecolgist and de Royal College of Obstetrician and Gynecologist RECOMENDACIONES: 1. Ecografía sem para datar EG (I-A) 2. Si hay una diferencia de más de 5 días entre EG y FUR debe ajustarse según la ecografía del 1º trimestre (I-A) 3. Si hay una diferencia de más de 10 días entre EG y FUR en eco del 2ª trimestre, debe ajustarse la EG (I-A) 4. Cuando tiene ecografía en 1º y 2º trimestre, siempre ajustar por la eco del 1º trimestre (I-A) 5. Se siguen discutiendo los beneficios y riesgos de despegar las membranas entre la sem (I-A) 6. DEBE OFRECERSE INDUCCIÓN ENTRE LA 41 SEM Y 42 SEM YA QUE LA EVIDENCIA DISPONIBLE REVELA UN DESCENSO DE LA MORTALIDAD PERINATAL SIN AUMENTAR EL RIESGO DE CESÁREA. (I-A) 7. Entre la 41 y 42 sem hay que hacer control con RCTGE y evaluación del índice de líquido amniótico (I-A) 8. Cada centro debe establecer sus protocolos de inducción de parto dependiendo de los recursos (I-A)

17 Guidelines for the management of postterm pregnancy J Perinat Med Mar; 38 (2): Mandruzzato G, Alfirevic Z Con el fin de prevenir las complicaciones asociadas al ECP se ha propuesto la inducción de parto antes de la 42sem. No hay pruebas concluyentes de que esta política mejore los resultados maternos y neonatales en comparación con la conducta expectante Existe consenso en que el número de inducciones necesarias para evitar una muerte fetal intrauterina es muy alta Si se prefiere la inducción, debe ser utilizada la maduración cervical, especialmente en mujeres nulíparas Debe ofrecerse una estrecha vigilancia fetal intraparto independientemente de si el parto fue o no inducido Sería conveniente que las mujeres tomaran una decisión informada acerca del manejo de su gestación

18 En La Biblioteca Cochrane Plus, 2010 Nº 1 ISSN INDUCIR O NO EL PARTO: ESA ES LA CUESTIÓN ANTECEDENTES: las tasas de inducción (por indicación médica) y de inducción electiva (por otros motivos) del parto están aumentando desde finales de los 80 por causas maternas y fetales y por imperativos profesionales. El que la inducción electiva del parto mejore los resultados del embarazo o se asocie con más complicaciones se encuentra actualmente en controversia OBJETIVOS: comparar los beneficios y las complicaciones de la inducción electiva con los de la conducta expectante ante el parto DISEÑO: revisión sistemática de la bibliografía de ensayos clínicos y estudios observacionales publicados en inglés entre RESULTADOS: 6117 estudios. Seleccionados estudios clínicos y 25 observacionales El riesgo global de cesárea asociado con la conducta expectante fue más alto que el de la inducción electiva 0R=1.22 (IC 95%: ) A la 41 sem o más de embarazo, la 0R=1.21 ( ) Antes de la 41 sem la OR global fue 1.73 ( ) En las mujeres del grupo expectante el riesgo de LA meconial fue mayor que en el grupo de inducción electiva OR=2.04 ( ) CONCLUSIONES: Los ensayos clínicos sugieren que el riesgo de cesárea y de LA meconial de las mujeres con 41 sem o más de embarazo es menor si la inducción del parto es electiva que si se adopta una conducta expectante ante el parto

19 MÉTODOS FARMACOLÓGICOS PARA MADURACIÓN CERVICAL E INDUCCIÓN DE PARTO PREPIDIL GEL 0.5 mg DINOPROSTONA (PG E2) Intracervical o vaginal 1 cada 6 horas 3dosis 6 horas para poner oxitocina PROPESS DINOPROSTONA (PG E2). DISPOSITIVO DE LIBERACIÓN CONTINUADA 0.3 mg X hora durante 24 horas 30 minutos para poner oxitocina Ventaja: retirada MISOFAR MISOPROSTOL ANÁLOGO SINTÉTICO DE LA PGE1 COMPRIMIDOS VAGINALES DE 25 mcg 25 mcg 4-6 horas máximo 6 dosis INDICADO EN LA MADURACIÓN CERVICAL E INDUCCIÓN DEL PARTO A TÉRMINO, ESPECIALMENTE EN CASOS DE CUELLO UTERINO INMADURO SIEMPRE QUE NO HAYA CONTRAINDICACIONES FETALES O MATERNAS CONTRAINDICACIONES: Hª DE CESÁREA O CIRUGIA > UTERINA

20 Misoprostol compares with prostaglandin E2 for labour induction in women at term with intact membranes and unfavourable cervix: a systematic review Crane JM et al. BJOG 2006 Dec; 113 (12): Review NO HUBO DIFERENCIAS EN EL RIIESGO DE PARTOS POR CESÁREAS RR 0.99 MAYOR TASA DE PARTO VAGINAL DENTRO DE LAS 24 H TRAS EL INICIO DE LA INDUCCIÓN CON MISOPROSTOL QUE CON PGE2 (59.7% VERSUS 50.7%). RR 1.14 LAS MUJERES DEL GRUPO MISOPROSTOL PRESENTABAN < PROBABILIDAD DE RECIBIR OXITOCINA (48.4 VERSUS 61.4%). RR 0.71 MISOPROSTOL SE ASOCIA A MAYOR RIESGO DE TAQUISISTOLIA E HIPERESTIMULACIÓN UTERINA COMPARADO CON PGE2. RR 1.86 MAYOR PROBABILIDAD MECONIO EN GRUPO MISOPROSTOL (RR 1.22) NO DIFERENCIAS EN TEST APGAR

21 The use of misoprostol in obstetrics and gynaecology. Elati A BJOG 2009 oct; 116 suppl 1: REVISIÓN-METAANÁLISIS ELATI 2009: INDUCCIÓN DE PARTO CON FETO VIVO MISOPROSTOL POR VÍA VAGINAL ES MÁS EFECTIVO QUE PG E2 Y OXITOCINA, SOLA O COMBINADA CON LA ANTERIOR PARA LA INDUCCIÓN DEL PARTO LAS CIFRAS DE HIPERESTIMULACIÓN Y LÍQUIDO MECONIAL AUMENTAN CON DOSIS SUPERIORES A 25 mcg RECOMIENDA LA ADEMINISTRACIÓN DE 25 mcg CADA 4-6 HORAS VÍA VAGINAL O 50 mcg vía oral

22 CONCLUSIONES LA ECOGRAFÍA RUTINARIA DEL PRIMER TRIMESTRE PERMITE LA CORRECTA DATACIÓN DEL EMBARAZO DISMINUYENDO ASÍ LA INCIDENCIA DE EMBARAZO PROLONGADO (I-A) EMBARAZO PROLONGADO: CUÁNDO DEBEMOS INTERVENIR? LA CONDUCTA OBSTÉTRICA EN EL MANEJO DEL EMBARAZO CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADO CONTINÚA SIENDO CONTROVERTIDA DEBE OFRECERSE INDUCCIÓN ENTRE LA 41 SEM Y 42 SEM YA QUE LA EVIDENCIA DISPONIBLE REVELA UN DESCENSO DE LA MORTALIDAD PERINATAL SIN AUMENTAR EL RIESGO DE CESÁREA (I-A) LOS OBSTETRAS O MUJERES QUE OPTEN POR UN MANEJO CONSERVADOR DEBEN CONOCER LA FALTA DE EVIDENCIA DISPONIBLE PARA RESPALDAR LA EFECTIVIDAD DE CUALQUIER MÉTODO DE VIGILANCIA FETAL PRENATAL EN PARTICULAR IMPORTANCIA UNIFICAR CONDUCTAS Y PROTOCOLOS COMUNES BASADOS EN LA EVIDENCIA DISPONIBLE