SEGUIMIENTO Y FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN DESPÚES DE LA SEMANA 40

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1 SEGUIMIENTO Y FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN DESPÚES DE LA SEMANA 40 Fco Javier Malde Conde; Mª Teresa Aguilar Romero; Mª Setefilla Lopez Criado INTRODUCCIÓN El prolongar el embarazo más allá de las 40 semanas (280 días desde la última regla) se ha asociado a complicaciones maternas y fetales que van en aumento conforme la prolongación se hace más acusada. Hoy día es un tema muy controvertido debido a la tendencia a la baja manipulación que de un proceso natural como es el embarazo y parto se espera, sin embargo es imprescindible una información adecuada a los futuros padres acerca de los posibles riesgos de prolongar el embarazo más de una fecha determinada. Hay que empezar definiendo adecuadamente las distintas etapas del embarazo a partir de la 37 semana, entre la semana 37 y 40 semanas cumplidas se habla de parto en gestación a término, se define parto en embarazo prolongado aquel que ocurre en la 41 semanas cumplidas de embarazo y embarazo postérmino es el que se prolonga más allá de la semana 42 de embarazo (que ocurre aproximadamente en el 4-7% de los embarazos simples sin riesgo conocido) 1,2. La inducción del parto es una de las intervenciones obstétricas más frecuentes, su incremento ha sido progresivo a lo largo de los últimos años, de manera que en Estados Unidos en el año 2002 representaban la quinta parte de todos los partos 3, siendo el embarazo prolongado la principal causa de inducción, seguido de fetos grandes para la edad gestacional y luego la inducción electiva. Aún así, la inducción en el embarazo prolongado sigue siendo un tema controvertido, estableciéndose el debate sobre si es mejor la inducción o el control fetal antenatal. Son muchas las dudas que se plantean ante un embarazo que se prolonga en el tiempo, especialmente decidir cual es el mejor momento para finalizar el embarazo, que tipo de control hay que establecer para garantizar el bienestar fetal y con que periodicidad, si la inducción del parto aumenta las posibilidades de terminar el parto en 1

2 Actualización Obstetricia y Ginecología 2010 cesárea, que beneficios en morbi-mortalidad perinatal conlleva el terminar el embarazo en un determinado momento, y los beneficios y perjuicios sobre la madre. ETIOLOGÍA Son muchos los motivos que intervienen como posible origen de la prolongación del embarazo, pero a pesar del avance en el control del mismo, sigue siendo el error al datar el embarazo (a pesar de la ecografía) como la causa más frecuente del embarazo prolongado 1,4 ; Gulmezoglu en una revisión de la Biblioteca Cochrane establece que la ecografía en el primer trimestre para una adecuada datación del embarazo es la medida más eficaz para reducir la incidencia de embarazos prolongados 4,5,6. Pacientes con alteraciones en el ciclo son datadas erróneamente en el embarazo con una edad gestacional más temprana debido a retrasos en la ovulación, para datar bien cualquier embarazo lo ideal es hacer una ecografía en el primer trimestre (mejor que en el segundo) y modificar la fecha probable de parto solo en el caso en que exista una diferencia mayor de una semana entre la FPP calculada por FUR y la calculada por eco en primer trimestre, siendo más fiable la ecografía si la variación en el segundo trimestre es > 14 días se recalcula la FPP en función a la ecografía y en el tercer trimestre esta variación se estima en > 21 días el la semana de gestación 30 1,5,6. La causa del embarazo prolongado bien datado ecograficamente permanece en la mayoría de las ocasiones desconocida. Se ha asociado el embarazo prolongado a varios factores: primiparidad, parto prolongado previo (multiplica por 2.7 veces las posibilidades de que se repita en otro embarazo), sexo fetal masculino, anencefalia fetal, insuficiencia o hipoplasia adrenal y déficit de sulfatasa placentaria 1,6,9. Existe también cierta predisposición genética, ya que parece ser que madres que han nacido tras un embarazo prolongado, ellas también pueden prolongar su embarazo 8. RIESGOS DEL EMBARAZO MAYOR DE 40 SEMANAS 1. Riesgos fetales La mortalidad perinatal (feto muerto y muerte neonatal precoz) en los países desarrollados se estima que esta alrededor de 1 en 3000 partos a término, y es mayor conforme el embarazo se prolonga, de manera que en la semana 42 es el doble que la mortalidad en la gestación a término y aumenta 6 veces más en la semana de gestación 43 1,6,9,11. A pesar de esto, el riesgo absoluto de mortalidad es muy bajo y 2

3 sería necesario realizar al menos 500 inducciones en la semana 41 para prevenir un caso de muerte neonatal 11. Zhang y Kramer 12 en un estudio que analiza la morbimortalidad fetal por semanas gestacionales en embarazos a término, concluye al igual que anteriores estudios que la curva de morbi-mortalidad tiene forma de U, con riesgo máximo fetal en los dos extremos del estudio, es decir en semana 37 por riesgos de inmadurez y a partir de la semana 41 por riesgo de postmadurez. Los riesgos de prolongar un embarazo son fundamentalmente fetales, estos riesgos podrían dividirse en dos categorías: - Aquellos riesgos asociados a una disminución de la función uteroplacentaria, que ocurre aproximadamente en el 20% de los fetos con embarazo que se prolonga y se asocia a un síndrome de alteración en su maduración. Son recién nacidos que han padecido restricción crónica en su crecimiento intrauterino, oligohidramnios que aumenta el riesgo de pérdida de bienestar fetal intrauterina por compresiones del cordón umbilical, aspiración de meconio y complicaciones neonatales a corto plazo (hipoglucemia, convulsiones e insuficiencia respiratoria) 1,6,9 - Riesgos asociados a una función uteroplacentaria normal, que da lugar a un crecimiento continuo del feto, y por tanto mayor incidencia de macrosomia fetal, cuyas consecuencias son un parto más prolongado, mayor posibilidad de desproporción cefalo-pélvica y de distocia de hombros lo que ocasiona recién nacidos con mayor riesgo de lesiones neurológicas y ortopédicas. 2. Riesgos maternos Los riesgos maternos son consecuencia de un parto más prolongado y con más posibilidades de terminar de forma operatoria, hechos que ocurren tanto en los partos inducidos como en los de inicio espontáneo. La macrosomia fetal puede provocar morbilidad materna debido a mayor trauma sobre el suelo pélvico, vagina y periné. También es causa de mayor hemorragia por la propia macrosomia 9,11. Existe además mayor riesgo de cesárea en el embarazo prolongado 1,4 con las complicaciones derivadas de la propia cesárea (hemorragia, infección o tromboembolismo) sobre la madre que son mayores que si de un parto espontáneo se tratara. Además mujeres en las que el embarazo se prolonga se ha visto que sufren importantes secuelas psicológicas derivadas de que el embarazo es percibido por las 3

4 Actualización Obstetricia y Ginecología 2010 gestantes como que empieza a ser de alto riesgo una vez que pasa la fecha estimada de parto, lo que conduce un incremento importante de la ansiedad materna. MANEJO Son muchas las dudas que hoy en día se siguen manteniendo en el manejo del embarazo a término, aún no ha quedado resuelto que podemos hacer para reducir el número de embarazos que se prolongan, en que momento y con que periodicidad antes del parto se debe empezar el control fetal más exhaustivo, si es preferible la inducción del parto o el manejo expectante hasta el parto de inicio espontáneo. La única medida que se ha encontrado eficaz para reducir la incidencia de embarazos prolongados es la realización de una ecografía en el primer trimestre para una adecuada datación del embarazo, lo que reduce el número de intervenciones innecesarias 1,4,13. En el manejo de la gestación de bajo riesgo que se prolonga en el tiempo caben dos alternativas, el manejo expectante hasta el inicio espontáneo del parto o la inducción del parto por embarazo prolongado: 1. Manejo expectante del embarazo Si una vez informada la mujer de los posibles riesgos del embarazo prolongado, ésta decide esperar al inicio espontáneo del parto, es obligatorio para el médico aceptar esta alternativa y ofrecer a la madre las mayores garantías de bienestar fetal. El control fetal anteparto tiene el problema de saber cuando se debe iniciar, ya que en los embarazos de bajo riesgo no es necesario realizarlo antes de la 40 semana de embarazo 14 y a partir de esa fecha no existe ningún test fetal que claramente sea más beneficioso que los demás, siendo incluso difícil saber con que periodicidad se debe realizar. 1. Test no estresante La cardiotocografia continua siendo el test más empleado para comprobar el bienestar fetal en los embarazos prolongados. Se basa en la premisa de que la frecuencia cardiaca del feto no acidótico y neurológicamente íntegro, reaccionará con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales. Con una alta tasa de falsos positivos, los resultados falsos negativos para el test no estresante son del 1,9/1000. En general se admite que, en ausencia de dinámica, aporta un margen de seguridad 4

5 de una semana, siendo el periodo de mayor estabilidad de las variables analizadas, el de 48 horas. Se considera normal la presencia de dos o más aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal en un período de monitorización de 20 minutos. Un test no reactivo tiene el inconveniente de tener un valor predictivo positivo aproximadamente del 10% 14. Actualmente no existen estudios que demuestren el verdadero beneficio de la monitorización fetal anteparto, estando claro que lo que no existe es perjuicio para el feto. De esta manera, a pesar de que la evidencia establece que no disminuye la mortalidad perinatal, la monitorización fetal anteparto en embarazos prolongados se ha establecido como una práctica común con aceptación universal Test estresante o de contracciones No se realiza de forma rutinaria y tiene una alta tasa de resultados falsos positivos que conduce a un incremento en el número de intervenciones. 3. Estimación del volumen de líquido amniótico No existe consenso acerca de la sensibilidad de esta forma de control de bienestar fetal, sin embargo es ampliamente empleado y aceptado como buen predictor de buena evolución del embarazo. La medición del volumen de líquido amniótico se realiza mediante ecografía, no existe certeza a cerca de cual es la cantidad de líquido amniótico que define el oligoamnios; pero un índice de líquido amniótico (ILA) menor de 5 cm. ó una medida de menos de 2 cm. de profundidad en el mayor cuadrante de líquido amniótico es considerado como el límite para definir el olihidramnios. Hoy día, se considera obligatoria la inducción en aquellos casos en los que existe oligohidramnios. 4. Perfil biofísico fetal Es la combinación del test no estresante, la estimación de líquido amniótico por ecografía, tono y movimientos respiratorios fetales. Se ha demostrado que no aporta mayor beneficio en el control fetal que las anteriores formas de control fetal. 5. Doppler fetal y placentario No existe evidencia científica de que se obtenga ningún beneficio con el empleo de la ecografía-doppler en el control de bienestar fetal en el embarazo a término de bajo riesgo 6. Existen múltiples estudios 15 que han demostrado que el distress fetal en el parto no es consecuencia de una insuficiencia en la circulación 5

6 Actualización Obstetricia y Ginecología 2010 placentaria. En la gestación a término los cambios observados en la resistencia de los vasos de la circulación uterina y fetal no predicen un resultado perinatal adverso. La periodicidad para un buen control fetal no esta clara, la mayoría de las sociedades científicas ACOG, SEGO recomiendan una monitorización fetal dos veces a la semana con una estimación del volumen de líquido amniótico una vez a la semana, ya que en los embarazos prolongados se ha demostrado que el líquido amniótico puede disminuir de forma brusca en un intervalo de horas 6. El tacto vaginal para exploración y eventual despegamiento de las membranas se ha demostrado que produce un incremento de metabolitos de las prostaglandinas a nivel cervical y en la circulación materna que podría acelerar el inicio del parto espontáneo, sin embargo se ha demostrado que no produce ningún beneficio para acelerar el parto en los embarazos entre la 38 y 40 semanas. Sin embargo, algunos estudios defienden que su empleo en los embarazos de 41 semanas reduce el número de partos postérmino, especialmente en multíparas; o al menos favorecen una mejor respuesta a la inducción del parto Inducción del parto No existe consenso de cual es el mejor momento para la inducción del parto en el embarazo prolongado, sin embargo, una política de inducción en la semana 41 de embarazo es la que se impone en la mayoría de las sociedades científicas. El temor a elevar la tasa de cesáreas por fracaso de inducción ha disminuido gracias al empleo de la preinducción cervical con alta eficacia para la dilatación cervical con escasa morbilidad materna. Sanchez-Ramos y colaboradores 17 en uno de los mayores trabajos realizados en mujeres con embarazo prolongado, estudiando el embarazo según se opte por inducción de parto en semana 41 o manejo expectante del embarazo concluye que existe una disminución de la tasa de cesáreas cuando se induce el embarazo en la semana 41 debido a que disminuye el número de cesáreas realizadas por riesgo de pérdida de bienestar fetal y sin embargo a penas aumenta el número de cesáreas por fracaso de inducción gracias a la utilización de mejores medicamentos para la pre-inducción cervical. En la última revisión Cochrane 4 también observan descenso de la morbi-mortalidad perinatal, con disminución de líquido meconial en el momento del parto y sin cambios en la tasa de partos operatorios, además con un incremento en la satisfacción materna por descenso de su ansiedad. Hermus y colaboradores 18 llegan a esta misma conclusión, es decir que la inducción en la semana 41 no aumenta la tasa de cesáreas y sin embargo hay mayor riesgo de 6

7 líquido meconial y distocia de hombros. Sin embargo, como Glantz 19 concluye en un reciente trabajo del año 2010, sea cual sea la edad gestacional, un inicio de parto espontáneo siempre va a tener menos posibilidades de terminar en cesárea que cuando el parto se inicia de forma espontánea, por tanto disminuiremos los riesgos propios de una cesárea. No existe evidencia científica y son pocos los estudios realizados sobre mujeres con embarazo de más de 40 semanas y con exploración cervical favorable, sobre si sería beneficioso inducir el parto debido a la baja tasa de fracaso de inducción, sin embargo la tendencia debería ser a finalizar el embarazo tras una adecuada información de riesgos y beneficios a la madre 1. Se considera que existe un cérvix favorable para el parto cuando hay una exploración compatible con un Bishop > 8 en nulíparas ó > 6 en pacientes multíparas 20,21. En cuanto a la forma de inducción, el empleo de PG E2 ha conseguido importantes beneficios de cara al parto, gracias a mejorar el índice de Bishop, menor duración del parto, menor dosis máxima de oxitocina y menor tasa de cesáreas 20. Durante todo el proceso del parto deberán tenerse presentes las posibles complicaciones propias de la gestación cronológicamente prolongada que pueden afectar a este periodo (alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, hipoxia, presencia de meconio en líquido amniótico, oligoamnios, compresiones funiculares y macrosomía), de tal forma que se establezca una vigilancia adecuada que incluya la monitorización electrónica fetal continua, amniorrexis y evaluación de la progresión del parto, así como el empleo de los medios adecuados para poder diagnosticar y tratar las situaciones de riesgo de pérdida del bienestar fetal. En caso de pacientes con cesárea en anteriores partos no se ha demostrado que el embarazo prolongado aumente el riesgo de rotura uterina por sí solo. En caso de inducción del parto sí es una contraindicación formal para el uso de prostaglandinas, sin embargo el empleo de oxitocina con estricto control de dinámica uterina y de la frecuencia cardiaca fetal es útil en caso de inducción del parto en este tipo de pacientes. Desde el punto de vista económico el manejo de la gestación prolongada también tiene importantes repercusiones, los estudios son contradictorios pero en base a la última revisión Cochrane en que la tasa de cesáreas no se modifica por la inducción, el coste es mayor en el manejo expectante de la gestación prolongada por el estricto control en consulta que estos embarazos precisan 4,6. 7

8 Actualización Obstetricia y Ginecología 2010 CONCLUSIONES - Una ecografía en el primer trimestre del embarazo es la mejor manera de datar adecuadamente la gestación, por tanto la medida más eficaz para reducir el número de embarazos prolongados. - Conforme avanza la edad gestacional más allá de la 41 semana de embarazo los riesgos fetales y maternos se multiplican. - El inicio espontáneo del parto es la forma de finalizar el embarazo que mejores resultados produce para el feto y la madre. - La inducción del parto en la semana de gestación 41 debería ser ofrecida a todas las embarazadas con información adecuada de los riesgos y beneficios del mantenimiento del embarazo. - Es obligado un control intensivo del bienestar fetal en aquellas gestaciones que se prolongan por encima de las 41 semanas. - La inducción del parto en la semana 41 no aumenta la tasa de cesáreas con respecto a la actitud expectante hasta el inicio espontáneo del parto, el pequeño aumento de las cesáreas por fracaso de inducción queda claramente compensado por el aumento de cesáreas por riesgo de pérdida de bienestar fetal (más meconio y oligohidramnios). BIBLIOGRAFIA 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Postterm Pregnancy. ACOG Practice Bulletin No.55. Washington, DC: ACOG; Abotalib ZM, Soltan MH, Chowdhury N, et al. Obstetrics outcome in uncomplicated prolonged pregnancy. Int J Obstet Gynecol. 1996; 55: Heimstad R, Skogvoll E, Mattsson L etal. Induction of labor or serial antenatal fetal monitoring in postterm pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 109 (3): Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Inducción del trabajo de parto para mejorar los resultados en mujeres a término o después del término (revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, Caughey AB, Nicholson JM, Washington AE. First- vs second-trimester ultrasound: the effect on pregnancydating and perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2008: 703.e1-703.e6 6. Jetti A, Poovali S, Stanley KP. Prolonged pregnancy (review). Obstet Gynecol and Reprod Med. 2007; 18(1): Caughey AB, Scotland NE, Washington AE, Escobar GJ. Who is at risk for prolonged and postterm pregnancy? Am J Obstet Gynecol. 2009: 683.e1-683.e5 8. Kistka ZA, Palomar L, Boslaugh SE et al. Risk of postterm delivery after previous postterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 2007: 241.e1-241.e6 8

9 9. Siozos C, Stanley KP. Prolonged pregnancy. Current Obstet Gynecol (15): Caughey AB, Washington AE, Laros RK. Neonatal complications of term pregnancy: Rates by gestational age increase in a continuous, not threshold, fashion. Am J Obstet Gynecol (192): Heimstad R, Romundstad PR, Eik-Nes SH et al. Outcomes of pregnancy beyond 37 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2006; 108 (3 Pt 1): Zhang X, Kramer MS. Variations in mortality and morbidity by gestational age among infants born at term. J Pediatrics 2009: e1 13. Norwitz ER, Snegovskikh VV, Caughey AB. Prolonged pregnancy: When should we intervene? Clinical Obstet Gynecol 2007; 50 (2): Control de bienestar fetal anteparto. Protocolos de la Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia. Disponible en: Olofsson P, Saldeen P, Marsal K. Association between a low umbilical artery pulsatility index and fetal distress in labor in very prolonged pregnancies. Eur J Obstet Gynecol and Reprod Biol 1997; 73: Wiriyasiriv B, Vutiavanich T, Ruangsri RA. A randomized control trial of membrane stripping at term to promote labor. Obstet Gynecol. 1996; 87: Sanchez-Ramos L, Olivier F, Delke I, et al. Labor induction versus expectant management for postterm pregnancies: a sistematic review with meta-analisis. Obstet Gynecol. 2003;101: Hermus MA, Verhoeven CJ, Mol BW, et al. Comparison of induction of labour and expectant management in postterm pregnancy: a matched cohort study. J Midwifery Women s Health. 2009; 54 (5): Glantz JC. Term labor induction compared with expectant management. Obstet Gynecol 2010; 115 (1): American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of labor. ACOG Practice Bulletin No.107. Washington, DC: ACOG; Fisch JM, English D, Pedaline S, et al. Labor induction process improvement. Obstet Gynecol. 2009; 113 (4):