Puede ser causado por una variedad de condiciones en las que la producción de orina fetal está disminuida.

Transcripción

1 Oligoamnios. Dr. Geovani Rodríguez Romero. Conceptos Disminución patológica del LA para una determinada edad gestacional. En el embarazo a término, se considera que existe oligoamnios cuando el volumen de LA es < 500 ml. Puede ser causado por una variedad de condiciones en las que la producción de orina fetal está disminuida. El daño fetal será proporcional al tiempo de exposición del feto al oligoamnios, incrementándose considerablemente cuando la exposición dura más de 4 semanas. Cuando el oligoamnios aparece en el tercer trimestre, generalmente es consecuencia de hipoxia fetal crónica. La hipoxia fetal trae como consecuencia de la redistribución del flujo sanguíneo. Un estímulo simpático produce vasoconstricción a nivel renal con disminución del filtrado glomerular y, por tanto, de la producción de orina. Etiología. Existen condiciones asociadas con el oligoamnios, que pueden ser: Fetales Hipoxia fetal crónica. RCIU. Embarazo prolongado. Malformaciones renales. Agenesia o hipoplasia renal. Riñones poliquísticos. Valva de uretra posterior. Rotura prematura de membranas. Cromosomopatías

2 Maternas Insuficiencia placentaria. Hipertensión arterial. Anticuerpos antifosfolípidos. Enfermedades del colágeno. Diabetes. Hipovolemia. Drogas Inhibidores de la prostaglandinas (indometacina, ibuprofeno). Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril, enalapril). Diagnostico. Clínico. Se basa principalmente en la palpación abdominal, mediante la cual las partes fetales son fácilmente palpables. El feto parece comprimido por las paredes uterinas. La medición de la altura uterina, se corresponderá con un signo de menos o tres centímetros o más por debajo de la correspondiente a la edad gestacional. Manejo del oligoamnios sospechado clínicamente. Examen Ultrasonográfico. Confirmar la sospecha clínica. Descartar malformaciones congénitas. Evaluar el crecimiento fetal. Evaluar el bienestar fetal. Monitoreo electrónico fetal: En fetos viables, para el diagnóstico de hipoxia fetal crónica, una vez descartada la presencia de malformación fetal. Amniocentesis. Para evaluar madurez pulmonar. Cordocentesis. Para el estudio cromosómico del feto.

3 Amnioinfusión. Para reducir la frecuencia de las desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal y el riesgo de cesárea, específicamente la cesárea por sospecha de hipoxia fetal. No se ha establecido su seguridad en lo que respecta a complicaciones maternas. Es necesario realizar más estudios para evaluar su efecto. (Hofmeyr GJ. Amnioinfusión para líquido amniótico teñido de meconio en el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, 2007). Hidratación materna. Para incrementar el volumen de LA cuando su disminución está relacionada con la deshidratación materna, al modificar el volumen intra-vascular materno o la osmolaridad. El incremento del LA después de la ingestión de 2 litros de agua puede deberse a que se mejora el riego sanguíneo útero-placentario o a que se produce una transferencia masiva de agua a través de la placenta. Tanto la osmolaridad sérica materna como la urinaria disminuyen notablemente tras la ingestión de 2 litros de agua. La hidratación materna simple parece aumentar el volumen de líquido amniótico y puede ser beneficiosa en el tratamiento del oligohidramnios y en su prevención durante el trabajo de parto o antes de la versión cefálica externa. Se necesitan ensayos controlados para evaluar los beneficios clínicos y los riesgos posibles de la hidratación materna para los propósitos clínicos específicos. (Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Hidratación materna para el aumento de volumen de líquido amniótico en el oligohidramnios y volumen de líquido amniótico normal (Revisión Cochrane traducida), número 1, 2007). Determinación sonográfica del volumen de líquido amniótico Impresión subjetiva del observador. Medida de un solo lago. Técnica de los dos diámetros de un lago. Medida de los cuatro cuadrantes o índice de líquido amniótico. Impresión subjetiva del observador. Se basa en la observación de la cantidad de líquido amniótico dentro de la cavidad uterina y que rodea al feto.

4 El volumen de líquido amniótico es determinado por la cantidad relativa de líquido libre de ecos en la cavidad amniótica comparada con el espacio ocupado por el feto y la placenta, categorizando así el volumen de líquido amniótico como normal, disminuido o aumentado. Es un método rápido que necesita de una gran experiencia del observador. Al no proporcionar un resultado numérico no permite una evaluación progresiva del volumen de líquido amniótico. Medida de un solo lago. Consiste en medir la profundidad vertical máxima del mayor lago de líquido amniótico observado. Una medida por encima de 8 cm define el concepto de polihidramnios, mientras que, si aquella es < 1 cm, se considera que existe oligoamnios. Es simple y fácil de realizar pero tiene poca validez matemática. El lago puede variar en su tamaño por los cambios de posición fetal. A veces se observa un lago largo pero fino entre las piernas fetales o a lo largo del feto, que puede tener un valor normal y en realidad existe un oligoamnios. Esta técnica no toma en consideración las variaciones del líquido amniótico con la edad gestacional al emplear valores fijos para la clasificación del volumen de líquido amniótico. Técnica de los dos diámetros de un lago. Constituye una variación de la del lago único. Consiste en identificar el lago más grande de líquido amniótico, midiendo sus dimensiones vertical y horizontal y multiplicando estos valores. Cuando el valor obtenido era menor de 15 cm 2 se consideró existía un oligoamnios y un polihidramnios, si el valor obtenido era mayor de 50 cm 2. Esta técnica constituye una alternativa a la de cuatro cuadrantes o a la del lago único. Medida de los cuatro cuadrantes (Índice de Líquido Amniótico: ILA). Se determina dividiendo el útero en cuatro cuadrantes por dos líneas imaginarias: una vertical y otra horizontal a través del ombligo. Se calcula los diámetros verticales de los lagos más grandes en cada cuadrante y se suman todos los valores, obteniéndose el ILA.

5 Cuando el embarazo es menor de 20 semanas el ILA se limita a la suma del más grande a la derecha e izquierda de la línea media. Es una técnica rápida que da una mejor valoración que la del lago único. Cambios en la posición fetal y variaciones del volumen del líquido amniótico según la edad gestacional pueden limitar el valor de esta técnica. Proporciona una medida semicuantitativa del volumen de líquido amniótico que puede permitir evaluaciones sucesivas del mismo. Se recomienda para su uso emplear una gráfica previamente establecida de valores según edad gestacional (Moore y Cols, 1990). Se considera que existe oligoamnios cuando el ILA está por debajo del 2.5 p y polihidramnios por encima del 97.5 p Valores normales (mm) del Índice de líquido amniótico por semanas, según Moore Percentiles Semanas 2, ,

6 Estimaciones sonográficas del volumen de líquido amniótico. (Temas de Obst y Ginecología. Oliva JA, pág. 302.) Técnica Normal Polihidramnios Oligoamnios Dudoso Oligoamnios Lago único (cm) 2-8 cm > 8 cm 1-2 cm < 1 cm Dos diámetros de un lago (cm 2 ) 15,1-50 cm 2 > 50 cm - 15 cm ILA (cm) 8,1-24 cm > 24 cm 5,1-8 cm 5 cm Conducta Obstétrica Descartar rotura prematura de membranas. En embarazos menores de 26 sem, ILA 5 cm, y peso fetal menor de 1000g. Valoración por Genética, si malformación fetal: proponer interrupción. No malformación fetal: realizar hidratación materna con ClNA 0,9 % 3000 ml, en 24 h, y repetir US a las 72 h. Si persiste el oligoamnios: discutir en colectivo con criterio de interrupción, previo consentimiento informado. Si el LA es normal: continuar la gestación. Embarazos entre 27 y 37 sem, ILA 5 cm y peso fetal normal, según edad gestacional. Ingreso en Sala de Gestantes, hidratación materna y valoración por Genética. Repetir ILA a las 72 h. Si aumento, continuar gestación, si persiste oligoamnios discutir en colectivo la conducta obstétrica en dependencia de las posibilidades de las unidades neonatales de cada centro. En embarazos menores de 34 sem utilizar inductores de la madurez pulmonar.

7 Embarazos 37 y 42 sem, ILA 5,1-8 cm (oligoamnios dudoso) y bienestar fetal conservado. Ingreso en Sala de Gestantes, hidratación materna, PBF y CTG diario. Si ILA normal egreso y seguimiento en consulta de gestantes a término. Inducción del parto, si el ILA esta entre 5 y 7 cm en exámenes repetidos. Si oligoamnios, ILA 5 cm: Interrupción del embarazo. La vía del parto dependerá de: Signos de hipoxia en el CTG. Edad gestacional. Condiciones cervicales. Historia obstétrica previa. Factores de riesgo asociados. COMPLICACIONES 1. Compresión de la cabeza fetal y del cordón umbilical. 2. Sufrimiento fetal. 3. Emisión de meconio en líquido amniótico. 4. Infección corioamniótica. 5. Incremento de la morbilidad y mortalidad perinatales. Bibliografía 1. Oliva JA. Alteraciones del líquido amniótico. En: Temas de Obst y Ginecología. pág Disponible en: 2. Hofmeyr GJ. Amnioinfusión para líquido amniótico teñido de meconio en el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: 3. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Hidratación materna para el aumento de volumen de líquido amniótico en el oligohidramnios y volumen de líquido amniótico normal (Revisión Cochrane

8 traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: