INFECCION INTRAAMNIOTICA Diagnóstico. y tratamiento

Transcripción

1 Cavidad amniótica Fosfolipasas Colagenasas Elastasas MPMs Lipopolisacárido INFECCION INTRAAMNIOTICA Diagnóstico y tratamiento Citokinas FAP Membrana Dr. Jorge Becker Departamento de Obstetricia y Ginecología Pontificia Universidad Católica de Chile PG Miometrio Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

2 Corioamnionitis clínica Fiebre > 37.8º C Taquicardia materna y fetal Dinámica uterina Sensibilidad uterina Flujo uterino purulento Leucocitosis > x mm 3 en sangre materna

3 Conducta Corioamnionitis clínica Interrupción del embarazo bajo cobertura con antibióticos Decisión independiente de la edad gestacional

4 Corioamnionitis histológica Infiltración de las membranas ovulares por polimorfonucleares con distintos grados de exudado coriónico y subcoriónico

5 Qué es la infección intraamniótica? Invasión microbiana de la cavidad amniótica en ausencia de corioamnionitis clínica Cultivo (+) en líquido amniótico

6 Fisiopatología Modelo de infección ascendente 1. Alteración en flora vaginal 2. Extensión al tejido coriodecidual 3. Invasión microbiana de la cavidad amniótica 4. Infección fetal (aspiración y deglución) con respuesta inflamatoria sistémica (Romero, Mazor Clin Obstet Gynecol) Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

7 Respuesta fetal ACTH r factor Cortisol Contracciones Fisiopatología Colonización bacteriana coriodecidual Membranas Placenta DH coriónica de prostaglandinas Prostaglandinas Disrrupción corioamniótica PARTO PREMATURO Metaloproteinasas Respuesta materna Decidua Citoquinas Infiltración leucocitaria Borramiento cervical Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

8 Inflamación Infección Metrorragia Fisiopatología Cavidad amniótica Fosfolipasas Colagenasas Elastasas MPMs Lipopolisacárido RPM TPP Citokinas FAP Membrana PG Miometrio

9 Parto prematuro idiopático? Rotura prematura de membranas INFECCION INTRAAMNIOTICA Infección por otro foco primario? Metrorragia sin causa?

10 Parto prematuro idiopático? Rotura prematura de membranas 10-15% cultivo (+) INFECCION INTRAAMNIOTICA Infección por otro foco primario? Metrorragia sin causa?

11 Infección intraamniótica y PP Cultivo (+) Cultivo (-) 12% Corioamnionitis clínica 38% 9% Parto prematuro con membranas íntegras RPO 40% 3.8% Tocolisis refractaria 86% 16% (Gomez et al. Infect Dis Clin North Am 1997)

12 Parto prematuro idiopático? Rotura prematura de membranas 30-50% cultivo (+) INFECCION INTRAAMNIOTICA Infección por otro foco primario? Metrorragia sin causa?

13 Infección intraamniótica y RPO Cultivo (+) en 30-50% de los casos Mayor frecuencia con oligohidroamnios y parto prematuro Bacteremia fetal: 30% Respuesta inflamatoria fetal sistémica AMCT exitosa: 50-96% (Romero. AJOG 1988, Gomez. Infect Dis Clin North Am 1997, Ovalle J Perinat Med 1997) Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

14 Parto prematuro idiopático? Rotura prematura de membranas INFECCION INTRAAMNIOTICA Infección por otro foco primario? 14% cultivo (+) Metrorragia sin causa?

15 Metrorragia sin causa? Aumenta riesgo de RPO y parto prematuro Metrorragia sobre 24 semanas: riesgo 6-7 veces mayor Disrrupción coriodecidual? Infección?

16 Metrorragia sin causa? Método n=114 Metrorragia idiopática como único síntoma entre las 18 y 35 semanas Amniocentesis Estudio microbiológico para aerobios, anaerobios y micoplasmas

17 Metrorragia sin causa? Resultados Cultivo (+) global: 14% (16/114) EG < 28 sem: 25% (13/52) EG > 28 sem: 4.8% (3/62) Germen más frecuente: Ureaplasma urealyticum (14/16)

18 Metrorragia sin causa? Tiempo de latencia AMCT-parto EG de parto Cultivo (+) 19 días (10-27) 25 sem (21-33) (100% PP) Cultivo (-) 50 días (37-62) 37 sem (19-42) (Gomez, Romero, Nien, et al. J Matern Fetal Med. 2005)

19 Parto prematuro idiopático? Rotura prematura de membranas INFECCION INTRAAMNIOTICA Infección por otro foco primario? Metrorragia sin causa?

20 Infección intraamniótica secundaria Reportes de IIA y corioamnionitis con otro foco primario: Infección del tracto urinario Neumonia neumocócica Fiebre tifoidea Meningitis Focos dentales Listeria monocytogenes Peritonitis Mecanismo: vía hematógena o por contigüidad Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

21 INFECCION INTRAAMNIOTICA Diagnóstico y tratamiento

22 Sospecha de infección intraamniótica con membranas íntegras Pacientes con cuadro parcial de corioamnionitis: Toma aislada de fiebre Dinámica uterina con tocolisis dificultosa Taquicardia materna Leucocitosis materna Pacientes con dinámica uterina y foco infeccioso extrauterino Pacientes portadoras de DIU con dinámica uterina Metrorragia de causa desconocida Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

23 A quién le hacemos AMCT? Parto prematuro con mala respuesta a tocolisis Paciente con DIU y contracciones Paciente con contracciones y otro foco primario certificado Metrorragia idiopática? A todas las pacientes con RPO?

24 Diagnóstico Cultivo (+) en líquido amniótico Obtención de la muestra: amniocentesis Gérmenes más frecuentes: Ureaplasma, mycoplasma Streptococcus grupo B Streptococcus viridans Gardnerella vaginalis Candida albicans (DIU)

25 Longitud cervical e infección intraamniótica n=401 Parto prematuro con dilatación < 3 cm AMCT a todas Longitud cervical por ecografía TV

26 Longitud cervical e infección intraamniótica Longitud cervical < 15 mm mm > 30 mm Infección intraamniótica Infección intraamniótica 7% Parto prematuro 21% 26.3% (15/57) 3.8% (13/344) 1.9% (3/161) Parto prematuro 66.7% 32% 4.5% (Gómez, Romero, Nien, et al. AJOG. 2005) Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

27 Interrumpir embarazo Antibióticos Tratamiento Edad gestacional > 32 semanas semanas semanas Esquema antibiótico de amplio espectro Corticoides Evaluar uso de corticoides previo a interrupción Antibióticos

28 Esquema antibiótico: Amplio espectro Tratamiento Debe incluir cobertura para Ureaplasma y Streptococcus grupo B Duración: días (4-5 días EV y luego vía oral) En pacientes con DIU agregar Fluconazol (400 mg / día EV): 25% tienen infección por hongos Ureaplasma suele ser resistente a clindamicina Mycoplasma suele ser resistente a eritromicina Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

29 Esquema antibiótico: Opciones: Tratamiento Ampicilina + Eritromicina Clindamicina + Gentamicina Clindamicina + Cefalosporinas Penicilina + quemicetina + gentamicina Corticoides: betametasona 12 mg IM por 2 dosis separadas por 24 horas

30 MUCHAS GRACIAS