2 a edición. Experience. Patología en el embarazo. Un abordaje multidisciplinar

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1 Experience Patología en el embarazo Un abordaje multidisciplinar 2 a edición

2 Experience Patología en el embarazo. Un abordaje multidisciplinar 2

3 MÓDULO 4 - EXPERIENCIA (cómo manejo) Caso de corioamnionitis en parto pretérmino MÓDULO 4 - EXPERIENCIA (Cómo manejo) Caso de corioamnionitis en parto pretérmino Gaspar González de Merlo Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Profesor Asociado de la Universidad de Castilla-La Mancha, Coordinador de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de Albacete. Máster Internacional en Educación Médica por la Universidad de Castilla-La Mancha. 3

4 Experience Patología en el embarazo. Un abordaje multidisciplinar 1. Introducción La corioamnionitis se define como la infección intraamniótica que puede afectar a la placenta, las membranas, el líquido amniótico y la decidua endometrial. Podemos dividirla, según su forma de presentación, en corioamnionitis clínica o subclínica y acompañada o no de signos histológicos de infección. La corioamnionitis es importante tanto por su alta prevalencia como por las complicaciones que puede sufrir el recién nacido y la infección materna puerperal. La corioamnionitis puede presentarse en el 1% de todos los partos, aunque su incidencia es variable según el tipo de estudios realizados y la prevalencia de factores de riesgo en la población estudiada. Se asocia a un 40% de neumonía y sepsis neonatal, provocando muerte fetal y daño cerebral. La asociación con la rotura prematura de membranas es importante, siendo determinante la edad gestacional: se encuentra presente en el 40% cuando la gestación es menor de 27 semanas, en el 15% entre las semanas 28 y 36, y en el 2% por encima de las 36 semanas. Está claro que en gestantes pretérmino con bolsa rota tenemos que estar muy atentos para detectar los signos clínicos de corioamnionitis 1. La vía de infección más frecuente es el ascenso de los patógenos, a través del canal cervical, favorecida por la rotura prematura de membranas. Otra vía de acceso es por maniobras invasivas como la amniocentesis, la biopsia corial o la cirugía fetal. Es excepcional la infección mediante colonización placentaria, que puede ocurrir en la sepsis por Listeria. La corioamnionitis es una infección polimicrobiana producida por microorganismos que se encuentran habitualmente en el canal genital y la flora intestinal, como ureaplasma y micoplasma, estreptococo B, Gardnerella vaginalis y gramnegativos, que son los patógenos que con más frecuencia se aíslan 1. Factores de riesgo de corioamnionitis son: la rotura prematura de membranas el tiempo de rotura y el número de tactos vaginales-aunque pudiera ser un factor de riesgo independiente ya que se encuentra asociado a un periodo de dilatación prolongado-, la vaginosis bacteriana, la monitorización cardiotocográfica interna, el líquido amniótico meconial y el antecedente de corioamnionitis en un embarazo previo 1-5. Está indicado el tratamiento de la vaginosis bacteriana para prevenir la corioamnionitis, pero no el cribado sistemático de las mujeres asintomáticas 4. La corioamnionitis se presenta con más frecuencia en la rotura prematura de membranas, pero también puede aparecer con las membranas íntegras. Los signos clínicos son fiebre, irritabilidad uterina, taquicardia materna con más de 100 latidos por minuto y taquicardia fetal con más de 160 latidos por minuto, y leucorrea maloliente o purulenta. La taquicardia materna y fetal se presenta en un 40-70% de los casos, mientras que la irritabilidad uterina y el líquido amniótico purulento aparecen en un 4-25% 1. Considerando los anteriores signos clínicos, si sospechamos una corioamnionitis debemos determinar los leucocitos en sangre materna 4

5 MÓDULO 4 - EXPERIENCIA (cómo manejo) Caso de corioamnionitis en parto pretérmino y la proteína C reactiva (PCR); en más de un 70% de los casos encontraremos recuentos superiores a leucocitos/mm 3 con una PCR mayor de 20 mg/l. Sospecharemos la aparición de corioamnionitis cuando una gestante presente un cuadro febril que razonablemente pueda excluirse que esté provocado por otra enfermedad y estén presentes factores de riesgo, sobre todo rotura prematura de membranas. En la práctica clínica, el diagnóstico clínico de corioamnionitis se hará en una gestante con fiebre mayor de 38º C más uno de los siguientes hallazgos: Leucocitosis mayor de leucocitos/ mm 3. Taquicardia mayor de 100 latidos por minuto. Taquicardia fetal mayor de 160 latidos por minuto. Irritabilidad uterina. Líquido amniótico maloliente. La presencia aislada de criterios clínicos de corioamnionitis sin fiebre materna no debe ser considerada específica de corioamnionitis 1-3,5. El diagnóstico diferencial se realizará principalmente con: Parto que puede producir leucocitosis, fiebre asociada con la anestesia epidural y taquicardia. Desprendimiento prematuro de placenta que puede causar irritabilidad uterina y taquicardia. Infecciones extrauterinas tales como pielonefritis, apendicitis, neumonía o gripe 1-3,5. Cuando el diagnóstico de corioamnionitis es incierto, debemos recurrir a la amniocentesis para decidir la terminación del embarazo y para descartar cuadros febriles que pueden ser confundidos con la corioamnionitis. El cultivo positivo de líquido amniótico puede considerarse el método de referencia para el diagnóstico de corioamnionitis, pero desgraciadamente tiene poca utilidad en la toma de decisiones por el tiempo necesario para obtener sus resultados, pues tardan como mínimo horas. Los test en líquido amniótico que se indican a continuación son más rápidos que el cultivo, pero tienen menor capacidad predictiva 1 : Tinción de Gram: presencia de bacterias y más de 6 leucocitos por campo de 30 aumentos (sensibilidad del 24% y especificidad del 99%). Concentración de glucosa: menos de 15 mg/dl (sensibilidad del 57% y especificidad del 74%). Recuento leucocitario: más de 30 leucocitos/mm 3 (sensibilidad del 57% y especificidad del 78%). Actividad de la esterasa leucocitaria (sensibilidad del 85-91% y especificidad del %) 1. En pacientes con parto pretérmino en las que queremos determinar si existe corioamnionitis para dejarlo evolucionar y realizamos el test anterior, si todas las pruebas son positivas el test tiene una sensibilidad del 90% y una 5

6 Experience Patología en el embarazo. Un abordaje multidisciplinar especificidad del 80% para predecir un cultivo positivo de líquido amniótico, pero al ser la prevalencia baja (alrededor de un 10%), la tasa de falsos positivos sería de un 60%, por lo que si se decide hacer una amniocentesis es mejor esperar el resultado del cultivo para evitar una prematuridad innecesaria. Por tanto, en estos casos no se recomienda hacer amniocentesis sistemáticamente 1. Si tenemos claro el diagnóstico de corioamnionitis, el único tratamiento es la terminación del embarazo con la expulsión del contenido intrauterino infectado, independiente de la edad gestacional, con cobertura antibiótica 1-3,5,6. El objetivo de la administración de antibióticos no es la curación de la corioamnionitis, sino la disminución de las complicaciones infecciosas maternas y fetales. Comparando la administración de antibióticos intraparto con la abstención de tratamiento se encuentra una evidente mejoría de la incidencia de neumonía y sepsis neonata l1-3,5. La pauta de ampicilina, 2 g i.v. cada 6 horas, y gentamicina, 5 mg/kg de peso cada 24 horas, es de elección en las pacientes que no presentan alergias a estos antibióticos ni insuficiencia renal. En caso de alergia a la penicilina puede sustituirse la ampicilina por vancomicina, 1 g i.v. cada 12 horas. Si la paciente presenta insuficiencia renal, ajustaremos las dosis de gentamicina y vancomicina. Las concentraciones alcanzadas en la madre y el feto no son tóxicas. Si el parto es por cesárea debe añadirse clindamicina, 900 mg i.v., o metronidazol, 500 mg i.v., cada 8 horas, comenzando al clampar el cordón umbilical. El tratamiento debe mantenerse durante el puerperio, hasta 24 horas después de que la mujer quede afebril y asintomática. El tratamiento anteparto puede mantenerse en embarazos pretérmino si no estamos seguros de que exista una corioamnionitis (paciente afebril) para ganar edad gestacional, pero no debe hacerse tratamiento tocolítico preventivo excepto si está indicada la administración de corticoides para madurar el pulmón fetal; tal es el caso en la rotura prematura de membranas, en la que el tratamiento antibiótico reduce la incidencia de corioamnionitis, aumenta la prolongación del embarazo y reduce la infección neonatal 1-3,5,6. La vía del parto debe ser vaginal, reservando la cesárea solo para cuando esté indicada por otras causas. El parto debe ser monitorizado por el riesgo fetal que supone el edema de las vellosidades placentarias y la fiebre fetal. El patrón de frecuencia cardiaca fetal (FCF) patológico debe ser interpretado como tal, excepto la taquicardia sin otras alteraciones, que puede ser consecuencia de la hipertermia. Está indicado administrar antipiréticos si la fiebre es elevada. Deben realizarse neuroprofilaxis y maduración fetal con corticoides si está indicado 1-3,5,6. 2. Caso clínico Mujer de 30 años de edad que no refiere antecedentes patológicos de interés, gestante de 30 semanas, que acude a urgencias por sensación febril y preocupada porque que ha tenido 6

7 MÓDULO 4 - EXPERIENCIA (cómo manejo) Caso de corioamnionitis en parto pretérmino dos pérdidas gestacionales y su marido quiere tener otro hijo. Emigrante de zona rural de Rumanía, lleva en España 2 años trabajando en las campañas de recolección. Cuatrigesta, su primer embarazo cursó con normalidad y terminó con parto a término y eutócico; recién nacido sano de g de peso. El segundo embarazo finalizó a las 17 semanas con un aborto espontáneo; tuvo fiebre y fue tratada con antibióticos. El tercer embarazo finalizó espontáneamente, hace 3 años, en la semana 30, y el recién nacido falleció a los pocos días del parto. El embarazo actual ha sido controlado solamente con una primera visita a las 11 semanas, en la que le dijeron que todo iba bien excepto que podía tener un niño con síndrome de Down, por lo que debían pincharle el vientre para ver si todo estaba bien, pero no acudió a más controles por cambio de ciudad. Desde que le hicieron la amniocentesis nota más cantidad de flujo vaginal, aunque no le ha dado importancia porque ella habitualmente tiene episodios de leucorrea que se curan solos. Qué preguntas consideramos imprescindibles para completar la anamnesis? De entrada, tenemos que sospechar la posibilidad de una corioamnionitis por los factores de riesgo que refiere la paciente: antecedente de parto pretérmino con muerte fetal, aborto tardío febril, posible vaginosis bacteriana y antecedente de amniocentesis en este embarazo con dudosa rotura prematura de membranas. Debemos descartar un cuadro infeccioso intercurrente y preguntaremos por sintomatología urinaria, respiratoria y digestiva, sin dejar de pensar en infecciones menos habituales dadas las condiciones sociales de la mujer. Si descartamos un síndrome febril de otra causa, pensaremos en la presencia de una corioamnionitis. Qué exploraciones realizaríamos? Toma de constantes: temperatura 38,5 ºC; frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto; presión arterial de 120/60 mmhg; frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto. Exploración física: normoconstituida, no presenta signos de desnutrición ni deshidratación. Higiene descuidada. Abdomen blando y depresible, sin defensa; se palpa el útero correspondiente con su amenorrea y doloroso a la palpación. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos. Exploración ginecológica: genitales externos normales, vagina con leucorrea maloliente, cuello uterino con 2 cm de dilatación, apreciándose polo íntegro de bolsa amniótica por el que fluye líquido amniótico al realizar la maniobra de Valsalva. Ecografía: feto único vivo en longitudinal cefálica, correspondiente con su amenorrea. No se aprecian malformaciones groseras. Líquido amniótico algo disminuido. Monitorización fetal: FCF de 180 latidos por minuto, alguna contracción aislada de baja intensidad. 7

8 Experience Patología en el embarazo. Un abordaje multidisciplinar Qué actitud tomaríamos con esta paciente? Como se ha mencionado en la introducción, el diagnóstico de la corioamnionitis es fundamentalmente clínico. Esta paciente presenta el criterio mayor de fiebre de 38,5 ºC y todos los criterios menores: Leucocitosis mayor de leucocitos/ mm 3. Taquicardia mayor de 100 latidos por minuto. Taquicardia fetal mayor de 160 latidos por minuto. Irritabilidad uterina. Líquido amniótico maloliente. La actuación correcta es la terminación del embarazo en un centro con unidad de cuidados intensivos (UCI) neonatal mediante inducción; no debe hacerse una cesárea solo por este motivo, ya que no presenta beneficios maternofetales sobre el parto vaginal y aumenta el riesgo de trombosis materna, hemorragia y fiebre puerperal. Iniciaremos tratamiento con ampicilina, 2 g i.v. cada 8 horas, y gentamicina, 5 mg/kg de peso i.v. cada 24 horas. Deberíamos haber realizado una amniocentesis para confirmar el diagnóstico? En este caso, no. La presencia de los criterios clínicos tiene más valor predictivo que los resultados obtenidos en la amniocentesis, y además reflejan afectación materna y fetal. Solo haríamos amniocentesis si tuviéramos dudas razonables acerca del diagnóstico, siendo el método de referencia el cultivo positivo de líquido amniótico. En caso de duda, y si es posible, debemos esperar su resultado antes de decidir terminar la gestación en embarazos pretérmino. Comenzamos la estimulación con oxitocina y el patrón de FCF muestra una taquicardia mantenida de 160 latidos por minuto, que se mantiene después de remitir la fiebre materna tras la administración de 1 g de paracetamol. Cuando aparecen contracciones regulares se deteriora el patrón de FCF con desaceleraciones tardías, por lo que se decide terminar el parto mediante cesárea. Es preciso hacer algún cambio en el tratamiento antibiótico? Sí. Debemos añadir clindamicina, 900 mg i.v., o metronidazol, 500 mg i.v., al clampar el cordón, aunque también pueden administrarse minutos antes de realizar la incisión. Con esta pauta disminuiremos la posibilidad de infección por anaerobios. Nace un feto varón, vivo, de g de peso, deprimido, que requiere intubación inmediata y es trasladado a la UCI neonatal, donde es diagnosticado de sepsis y neumonía, y fallece a las 12 horas de su ingreso. Considerando el mal resultado perinatal, deberíamos haber evitado la cesárea? No. A pesar de que todos los datos apuntaban a un feto afectado por la corioamnionitis, has- 8

9 MÓDULO 4 - EXPERIENCIA (cómo manejo) Caso de corioamnionitis en parto pretérmino ta después del nacimiento no podemos tener un diagnóstico de certeza sobre su estado. Al tratarse de una gestación de 30 semanas, habría que hacer neuroprofilaxis y administrar corticoides para prevenir el distrés neonatal? Sí. La corioamnionitis no es una contraindicación. En el segundo día del puerperio la mujer queda afebril y se normaliza el recuento leucocitario. Persiste la mejoría y 48 horas después se suspende el tratamiento antibiótico. Tiene alguna utilidad mandar a cultivar y hacer estudio histopatológico de la placenta y las membranas? Sí, pues aunque los cultivos sean negativos pueden aparecer signos de inflamación debidos a otras causas independientes de la infección, o por la administración de antibióticos. Hubiera sido apropiado tratar a esta mujer de una posible vaginosis bacteriana? Sí. Aunque no parece presentar ningún beneficio el cribado de vaginosis bacteriana en la población general, sí parece que tiene un efecto beneficioso el tratamiento de las mujeres embarazadas que la presenten, por la reducción del riesgo de rotura prematura de membranas. Los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan su tratamiento durante el embarazo, y también el de la tricomoniasis 4. La infección por estreptococo B no debe ser tratada durante el embarazo, pero sí hay que hacer profilaxis antibiótica durante el parto. 3. Bibliografía 1. Thevenet N Tita A. Intra-amniotic infection (clinical chorioamnionitis or triple I). UpToDate Disponible en: intra-amniotic-infection-clinical-chorioamnionitisor-triple-i 2. Fishman SG, Gelber SE. Evidence for the clinical management of chorioamnionitis. Semin Fetal Neonatal Med. 2012;17: Fahey JO. Clinical management of intra-amniotic infection and chorioamnionitis: a review of the literature. J Midwifery Womens Health. 2008;53: Workowski KA, Berman SM. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines Disponible en: rr5511a1.htm 5. Espitia-de la Hoz FJ. Diagnóstico y tratamiento de la corioamnionitis. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2008;59: Palacio M, Cobo T, Plaza A. Protocolo: Sospecha de corioamnionitis y corioamnionitis clínica. Protocols de Medicina Fetal i Perinatal. Servei de Medicina Maternofetal ICGON, Hospital Clínic de Barcelona. 4. Lectura obligatoria Thevenet N Tita A. Intra-amniotic infection (clinical chorioamnionitis or triple I). UpToDate Disponible en: 9

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