PROTOCOLO DE MANEJO CORIOAMNIONITIS EN EL EMBARAZO

Transcripción

1 CORIOAMNIONITIS EN EL EMBARAZO DR. LUIS TISNÉ BROUSSE AÑO 2017

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4 Página 2 de 10 INDICE INTRODUCCION 3 OBJETIVO GENERAL 3 OBJETIVOS ESPECIFICOS 4 ALCANCE 4 RESPONSABILIDAD Y AUTORÍA 4 FUNDAMENTO 4 DEFINICIONES 5 DIAGNÓSTICO 6 TRATAMIENTO 8 ALGORITMO 9 BIBLIOGRAFIA 10 Control de cambios Versión Descripción Fecha 1 Creación Julio

5 Página 3 de INTRODUCCIÓN La corioamnionitis es una inflamación aguda de las membranas y el corion, por lo general debido a una infección bacteriana polimicrobiana ascendente. Su presentación puede ser sintomática (corioamnionitis clínica) o un hallazgo histopatológico habitualmente en estudios de placentas (corioamnionitis histológica). 1 La etiología de la corioamnionitis clásicamente se describe como ascendente, hematógena o vía directa, en todos estos casos la Infección intraamniotica es decir la invasión microbiana del líquido amniótico parece ser de regla. La frecuencia en general se estima 1-4% de los embarazo, sin embargo, varía notablemente según los criterios diagnósticos, factores de riesgo y edad gestacional. La prevalencia de la Corioamnionitis histológica en función de la edad gestacional varía drásticamente, siendo en los embarazos de término de un 3-5%, y en los de pretérmino (entre las semanas) hasta un 94%. La frecuencia es mayor en pacientes con trabajo de parto prematuro espontaneo y RPM. 2 La infección intraamniotica (IIA) complica entre el 0,5-10% de los embarazos, si bien la mortalidad materna es poco frecuente, la mortalidad neonatal está directamente relacionada con esta, que corresponde a un 1-4% en los RN de termino y un 10% para los RN prematuros. La evidencia también ha podido relacionar la conexión de la infección intraamniotica y parálisis cerebral. Las complicaciones maternas incluyen desde el aumento del índice de cesáreas, endometritis, y en raras ocasiones puede progresar a un cuadro séptico llegando incluso a la muerte materna. Las complicaciones fetales van desde el parto prematuro y todas las complicaciones derivadas del mismo, a la muerte fetal, estos extremos hacen necesario estandarizar el manejo de la corioamnionitis para optimizar los resultados maternos y perinatales. 2. OBJETIVO GENERAL Contribuir a la calidad de atención y asegurar a la paciente mediante la estandarización del manejo y tratamiento oportuno de la corioamnionitis, basado en los recursos disponibles en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, en adelante HSO y la mejor evidencia publicada. 3

6 Página 4 de OBJETIVOS ESPECÍFICOS Formular recomendaciones para el diagnóstico de la etiología del cuadro, según la evidencia científica, consejo de expertos y las características propias de nuestro contexto. Formular recomendaciones para el manejo intrahospitalario de las pacientes con diagnósticos de Corioamnionitis. 4. ALCANCE Este protocolo deberá aplicarse a todas las embarazadas atendidas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del HSO, que cursen con Corioamnionitis. Deberá ser conocido y aplicado por todos los especialistas en Obstetricia y Ginecología que trabajan en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, así como médicos becados de la especialidad y matronas. Las embarazadas deberán estar en conocimiento de la existencia de este protocolo. 5. RESPONSABILIDAD Y AUTORÍA El presente protocolo fue desarrollado por la Dra. Angélica Díaz Rojas, Médico Jefe de la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico y el Dr. Axel Paredes V., Subjefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del HLT. Colaboró en la estrategia de búsqueda bibliográfica y en la metodología para el desarrollo de esta guía la Dra. Ana Jara Zegarra 6. FUNDAMENTO En condiciones normales, la cavidad amniótica es estéril para microorganismos. Se han propuestos cuatro vías mediante el cual los microorganismos alcanzan esta cavidad 1 Ascendente desde el tracto genital inferior Hematógena Mediante algún procedimiento invasivo Retrogrado desde las trompas de Falopio y cavidad peritoneal La vía ascendente es la más frecuente, esta ocurre con mayor frecuencia con las membranas rotas, pero también es posible con las membranas integras. La infección es generalmente 4

7 Página 5 de 10 polimicrobiana y en la mayoría de los casos es causada por una combinación de organismos anaerobios y aerobios. Los patógenos que con más frecuencia se aíslan en el líquido amniótico son aquellos que se encuentran en la flora vaginal La mayoría de estas infecciones son subclínicas, por lo que son detectadas cuando se estudia el líquido amniótico (LA), en contexto de RPM, trabajo de parto prematuro y acortamiento cervical. La invasión de la cavidad amniótica puede progresar a la invasión del feto, una vez que estos Microorganismo (MO) acceden a la mucosa fetal, son reconocidos por el sistema inmune y provocan una respuesta inflamatoria localizada, que finalmente se generaliza constituyendo el cuadro de respuesta inflamatoria fetal (FIRS) con la consecuencia final de falla multiorgánica y muerte fetal. 3. Para que se desarrolle cualquier infección tiene que haber un desbalance entre la inmunidad materna y la patogenicidad de los microorganismo, por lo tanto van a existir situaciones que aumenten la probabilidad de producir la enfermedad, entre estas destaca cualquier factor que aumente la exposición de las membranas, estos factores incluyen la nuliparidad (debido al mayor nº de horas de trabajo de parto), parto prematuro, RPM, exámenes vaginales, infecciones urogenitales. El meconio aumenta el riesgo de infección, debido a que cambia la composición del líquido amniótico, por lo que reduce sus propiedades antimicrobianas. Existen otros factores de riesgo como las enfermedades crónicas de la madre, el estado nutricional de la madre, que pueden aumentar la susceptibilidad de la mujer a las infecciones, debido al efecto que ejerce sobre la inmunidad materna. 4 Contrariamente a la mayoría de las condiciones obstétricas, la Corioamnionitis en un embarazo anterior no se asocia a mayor riesgo en un embarazo posterior (Tabla 1). 7. DEFINICIONES. Para el propósito de esta guía clínica a continuación se presenta las definiciones. a) Coriamnionitis: La coriamnionitis es una inflamación aguda de las membranas y el corion, por lo general debido a una infección bacteriana polimicrobiana ascendente. b) IIA: Infección intraamniotica se define como, la invasión microbiana del líquido amniótico, que es la principal etiología de la Corioamnionitis, esta puede ser sintomática y (Corioamnionitis clínica) o asintomática (infección intraamniotica subclínica). 5

8 Página 6 de 10 c) RPM: Rotura prematura de membranas, se define como la solución de continuidad espontánea de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto. d) Microorganismo (MO): Los microorganismos son aquellos seres vivos más diminutos que únicamente pueden ser apreciados a través de un microscopio. En este extenso grupo podemos incluir por ejemplo a los virus, las bacterias, levaduras. e) Factores de riesgo: Un factor de riesgo es cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión. f) Amniocentesis: La amniocentesis es una técnica para extraer líquido amniótico de la cavidad uterina mediante una aguja a través de un abordaje transabdominal. 5 g) FIRS: El síndrome de respuesta inflamatoria fetal (SIRS) es una condición caracterizada por inflamación multisistémica a nivel fetal DIAGNÓSTICO Se sospechara corioamnionitis según los siguientes criterios diagnósticos: a) Sospecha clínica: i. Fiebre ii. Sensibilidad en el fondo uterino iii. Taquicardia materna > 100 lpm iv. Taquicardia Fetal > 160 lpm v. Secreción purulenta por el OCE vi. Leucocitosis > b) Descartar diagnósticos diferenciales: Pielonefritis, uso de medicamentos (corticoides, fenoterol, misoprostol, efedrina, etc). La taquicardia puede estar presente en la ausencia de corioamnionitis y requiere una evaluación cuidadosa de etiologías alternativas. Los medicamentos como la efedrina, antihistamínicos, y los agonistas beta pueden aumentar la frecuencia cardíaca materna o fetal. La leucocitosis aislada tiene un valor limitado, ya que puede ser inducida por otras condiciones como el trabajo de parto, corticoides. 6

9 Página 7 de 10 Sin embargo, la combinación de fiebre materna, descartada otra etiología, y dos de los criterios mencionados anteriormente, son altamente sugestivo de corioamnionitis, aún más si se consideran los factores de riesgo. c) Procedimientos En toda paciente con sospecha clínica de infección intraamniotica y/o corioamnionitis, se realizará: a. Exámenes generales i. Recuento de glóbulos blancos ii. Proteína C reactiva iii. Sedimento de orina y urocultivo (si procede) iv. Registro basal no estresante (RBNE) si procede según edad gestacional b. Amniocentesis: i. Se realizara amniocentesis 1. Embarazos pre termino con sospecha clínica de infección intraamniotica que no cumpla los criterios mencionados anteriormente. 2. Fracaso tocolisis Se enviara líquido amniótico para estudio 1. Citoquímico: Glucosa, LDH, recuento de glóbulos blancos 2. Gram directo 3. Cultivo bacteriano de líquido amniótico 4. Estudio microbiano por PCR (reacción polimerasa en cadena) : a. Chlamydia trachomatis b. Mycoplasma hominis c. Neisseria gonorrhoeae d. Streptococcus grupo B e. Ureplasma spp (parvum y urealyticum) 5. Estudio de madurez pulmonar fetal (si corresponde por edad gestacional): Test de Clements 7

10 Página 8 de TRATAMIENTO a. RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO i. Se indicara interrupción en los casos de corioamnionitis confirmada clínica más exámenes de laboratorio. La sola infección intraamniotica subclínica no constituye indicación de resolución del embarazo. El criterio clínico del especialista es quien considerara diagnósticos, antecedentes, edad gestacional, condiciones maternas y fetales para decidir postergar la resolución del embarazo y mantener solo el tratamiento médico o determinar resolución del embarazo. ii. Vía de parto: Se debe privilegiar la vía de parto vaginal. La cesárea no es indicación per se en corioamnionitis y se debe realizar según indicación habitual obstétrica. b. TRATAMIENTO MÉDICO i. Antibióticos: 1. Ampicilina 2g c/ 6 horas endovenoso asociado a Gentamicina 240 mg o 5 mg/kg endovenoso en dosis única. 2. En pacientes alérgicos a la penicilina: Clindamicina 900 mg c/8 horas endovenoso asociado a Gentamicina 240 mg o 5 mg/kg endovenoso en dosis única. ii. Antipiréticos: 1. Paracetamol 1gr si presenta T > 38.5 C o criteri o medico 8

11 Página 9 de ALGORITMO Factores de riesgo 1. Nº horas RPM 2. Trabajo de parto prolongado 3. Nº tactos vaginales 4. Nuliparidad 5. Colonización SGB 6. Vaginosis bacteriana 7. OH y TBQ Coriamnionitis Clínica Es el paso de MO infecciosos a las membranas Diagnostico Manejo Sintomática Coriamnionitis clínica Asintomática Infección subclínica ATB Interrupción Criterios Gibbs Amniocentesis Sensibilidad Uterina Comenzar el tratamiento ATB al momento del diagnostico Privilegiar vía vaginal LA de mal olor Fiebr (Otros2 signos) Taquicardia Fetal Taquicardia materna Sin alergia a la penicilina Ampicilina 2g c/6 hrs + Gentamicina 240 mg O 5mg/kg cada 24 hrs. Seguida de una dosis única EV post-parto Alergia a la penicilina Clindamicina 900 mg ev c/8hrs + Gentamicina 240 mg O 5mg/kg cada 24 hrs. Seguida de una dosis única EV 9

12 Página 10 de BIBLIOGRAFÍA 1 Alan T. N. Tita, MD, PhD a and William W. Andrews, PhD, MD b, Diagnosis and Management of Clinical Chorioamnionitis, Clin Perinatol Jun; 37(2): Chong Jai Kim, MD, PhD; Roberto Romero, MD. Acute chorioamnionitis and funisitis: definition, pathologic features, and clinical significance. OCTOBER 2015 American Journal of Obstetrics & Gynecology 3 Ricardo Gomez, MD,b, c Roberto Romero, MD. The fetal inflammatory response síndrome. Volume 179, Number 1 Am J ObstetGynecol 4 Jenifer O. Fahey. Clinical Management of Intra-AmnioticInfection and Chorioamnionitis: A Review of the Literature. Journal of Midwifery&Women'sHealthVolume53, Issue 3 May June 2008, Pages Alessandro Ghidini, MD. Diagnostic amniocentesis. Uptodate 6 Gotsch F 1, Romero R, The fetal inflammatory response syndrome. Clin Obstet Gynecol Sep; 50 (3):