PARTO PREMATURO CON ROTURA DE MEMBRANAS Y TRANSMISION MATERNO FETAL DE HAEMOPHILUS INFLUENZAE. PRESENTACION DE 3 CASOS CLINICOS.

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1 1 PARTO PREMATURO CON ROTURA DE MEMBRANAS Y TRANSMISION MATERNO FETAL DE HAEMOPHILUS INFLUENZAE. PRESENTACION DE 3 CASOS CLINICOS. Drs. Alfredo Ovalle S. M. Angélica Martínez T. Jorge Torres P. Erna Cona T. Pablo Poblete K. Servicio de Obstetricia, Ginecología y Neonatología. Unidad de Microbiología. Hospital Clínico San Borja - Arriarán. Unidad de Microbiología. Facultad de Medicina Occidente. Universidad de Chile. Rev Chil Pediatr 1994; 65:

2 2 PARTO PREMATURO CON ROTURA DE MEMBRANAS Y TRANSMISION MATERNO-FETAL DE HAEMOPHILUS INFLUENZAE. PRESENTACION DE 3 CASOS CLINICOS. Dres. Alfredo Ovalle S., M. Angélica Martínez T., Jorge Torres P., Erna Cona T. y Pablo Poblete K. Haemophilus influenzae es un bacilo Gram negativo pequeño con características de cultivo exigentes. Es uno de los agentes etiológicos más importantes de meningitis en niños menores de 5 años en todo el mundo (1). Su rol como patógeno urogenital y causa de morbilidad neo y perinatal son conocidos desde comienzos de este siglo, observándose a partir de 1975 un alza en la incidencia de infecciones maternas y neonatales por este microorganismo principalmente asociadas con parto prematuro (2, 3). En este informe se presentan 3 casos de parto prematuro con rotura prematura de membranas (RPM), la transmisión materno-fetal de H.influenzae y su evolución en el Recién Nacido (RN). CASOS CLINICOS Caso N o 1. Mujer de 26 años, gesta 4, para 2, 1 embarazo ectópico, que ingresó al Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico San Borja - Arriarán a las 31 semanas de gestación, según fecha de última regla (FUR), refirió RPM 24 horas antes del ingreso que se constató por examen vaginal con espéculo estéril y se corroboró por disminución del líquido amniótico (L.A.) en la ultrasonografía. En su admisión la paciente estaba afebril, pulso 80 por minuto, su útero estaba irritable y no había dilatación cervical. El hematocrito fué 34 % y el recuento de leucocitos con 10 baciliformes. La proteína C reactiva fué normal y el cultivo de orina negativo. Se hizo amniocentesis y se tomó muestra endocervical para estudios microbiológicos. Se efectuó tratamiento antibiótico (AB) al 2 o día con clindamicina 600 mg c/8 horas i.v. y gentamicina 80 mg c/8 horas i.v. y se adoptó conducta expectante. No se administraron corticoides ni tocolíticos. El parto se desencadenó al 3 er día y fue resuelto por cesárea por sufrimiento fetal. En el estudio del L.A., el Gram fue positivo para coco bacilos Gram (-) y cocos Gram (+), el recuento de polimorfonucleares fué superior a 10 leucocitos por campo y el cutivo reveló Haemophilus influenzae y Streptococcus viridans. En la muestra endocervical se aislaron Gardnerella vaginalis y Streptococcus viridans. El RN de sexo femenino pesó 1670 grs, tuvo apgar 8 a los 5 minutos, fue catalogado de 32 semanas y adecuado para la edad gestacional.

3 Fue tratado con amikacina - ampicilina por los antecedentes de la madre y no presentó signos clínicos, ni alteraciones de laboratorio sugerentes de infección. Los hemocultivos fueron (-), la proteína C reactiva y el hemograma fueron normales. Fue dado de alta a los 29 días de hospitalización, 4 de los cuales fueron en UCI. La madre continuó terapia antibiótica en el puerperio y no presentó morbilidad infecciosa. El estudio histopatológico de la placenta reveló corioamnionitis. Caso Nº 2. Mujer de 32 años, primigesta, que ingresó al Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospítal Clínico San Borja -Arriarán a las 26 semanas de gestación según FUR, con RPM reciente, constatada al ingreso por examen vaginal con espéculo estéril y corroborado por ultrasonografía. La paciente se admitió afebril, pulso 76 por minuto, con contracciones uterinas aisladas y sin dilatación cervical. El hematocrito fué 34 %, el recuento de leucocitos fue con 5 baciliformes y la VHS 38 mm. La proteína C reactiva fué (+) mg/l y el cultivo de orina negativo. Se hizo amniocentesis y se tomó muestra endocervical. No recibió AB, corticoides ni tocolíticos. El parto verificado por vía vaginal ocurrió 8 horas después del ingreso. El RN de sexo femenino pesó 950 grs, tuvo apgar 7 a los 5 minutos luego de depresión severa recuperada y fue calificado de 28 semanas, adecuado para la edad gestacional. En el estudio del L.A., el Gram fue positivo para coco bacilos Gram (-), el recuento de polimorfonucleares fué superior a 10 por campo y el cultivo reveló Haemophilus influenzae. En el endocervix el Gram fue positivo para bacilos Gram (-), el recuento de leucocitos fue superior a 10 por campo y el cultivo fue Gardnerella vaginalis y Ureaplasma urealyticum. El RN presentó septicemia neonatal corroborada por hemocultivos (+) a Haemophilus influenzae y con signología compatible con el diagnóstico de infección severa. El niño tuvo además bronconeumonia y SDRI severos y hemorragia intracraneana (HIC) leve subependimaria bilateral demostrada por ultrasonografía. Fue tratado en la UCI con amikacina - ampicilina y fallece por el compromiso séptico a los 12 días de vida. La madre recibió AB desde el puerperio inmediato por alza térmica en el expulsivo y fue dada de alta al 3 er día sin problemas. El estudio de la placenta demostró corioamnionitis, funiculitis, vellitis e intervellitis.

4 Caso No 3, Mujer de 40 años, gesta 5, para 2 (1 parto pretérmino), abortos 1, que ingresó al Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico San Borja - Arriarán a las 31 semanas de gestación por FUR confiable, con RPM reciente y corroborada por el examen vaginal con espéculo y la ultrasonografía. Ingresó afebril, pulso 78 por minuto, con contracciones uterinas espaciadas y sin dilatación cervical. Se hizo amniocentesis y se tomó muestra endocervical para estudios microbiológicos. No recibió AB, corticoides, ni tocolíticos. El parto por vía vaginal se produjo a las 6 horas de admitida la paciente. El RN de sexo masculino pesó 1680 grs, tuvo apgar 8 a los 5 minutos y fue calificado de 33 semanas, adecuado para la edad gestacional. En el estudio del L.A., el Gram fue positivo para coco bacilos Gram (-), el recuento de leucocitos fue superior a 10 por campo y el cultivo demostró Haemophilus influenzae. En la muestra endocervical los hallazgos fueron similares a los encontrados en el L.A. El RN fue tratado con ampicilina - amikacina por los antecedentes maternos y no tuvo morbilidad infecciosa. El hemograma fue normal. La proteína C reactiva y los hemocultivos fueron negativos. El cultivo del unto sebaceo reveló Haemophilus influenzae que fue interpretado como colonización. Fue dado de alta a los 28 días de hospitalización incluídos 10 días en UCI. La madre presentó alza térmica en el expulsivo, hizo endometritis puerperal, recibió gentamicina - cloramfenicol y fue dada de alta al 3 er día sin morbilidad. Estudio Microbiológico. Luego de efectuado el examen microbiológico las cepas de H. influenzae fueron enviadas para su sero y biotipificación al Instituto de Salud Pública de Chile, resultando ser no capsuladas. La cepa del caso 2 fue del biotipo II, en las restantes no se realizó la biotipificación. Los microorganismos fueron sensibles a ampicilina, eritromicina y cloranfenicol. DISCUSION. En los últimos años se ha observado un aumento en los casos de infecciones del tracto genital superior, infecciones materno fetales e infecciones neonatales debido a H. influenzae (4) y generalmente estas últimas asociadas a parto prematuro con RPM (1, 2). La mayoría de las infecciones se originan a partir de la flora comensal del tracto genital, aunque existe evidencia de un mecanismo de transmisión sexual en algunas de las cepas (5). La literatura existente indica que el 95 % o más de las infecciones invasivas por H. influenzae en la infancia, son originadas por microorganismos pertenecientes al serotipo capsular b, mientras que las infecciones genitales y neonatales son causadas generalmente por cepas no capsuladas. (3, 5, 8).

5 Las cepas de H. influenzae de esta serie fueron no capsuladas. Sólo una fue biotipificable y correspondió al biotipo IV. Contrasta con lo mencionado en la literatura que las cepas biotipo II serían más frecuentes en infecciones maternas (5). En los 3 casos reportados existió infección intraamniótica (IIA) a H. influenzae. No obstante solo el niño del 2 o caso tuvo una infección neonatal; el 3 er RN presentó colonización bacteriana, no infección y el 1 er niño no tuvo ninguna evidencia de infección. Las infecciones neonatales a H. influenzae se caracterizan por inicio precoz con signología de agravamiento progresivo y curso letal (3). Esta serie reportada resalta además, la importancia de la IIA a H. influenzae en relación a parto prematuro con RPM y la infección materno fetal consiguiente (6, 7). La administración de AB en las IIA, ha demostrado hasta el momento, ser beneficiosa para la madre en la disminución de la infección puerperal (caso 1). Las mujeres de los casos 2 y 3 no recibieron AB antes del parto y tuvieron infección. No obstante en el RN con este manejo, no se ha logrado reducir la gravedad de los cuadros infecciosos, a pesar del resultado favorable ocurrido en el caso 1 (6). El cultivo del L. A., obtenido por amniocentesis, es de indudable utilidad para confirmar IIA a H. influenzae y alertar oportunamente acerca de la posibilidad de que el RN presente una septicemia a esta bacteria. Si se quiere hacer la prevención de estos daños causados por H. influenzae y otras bacterias en la madre y RN, es necesario investigar este microorganismo en la mujer embarazada con infecciones cérvicovaginales. Sólo así el tratamiento AB oportuno impedirá la morbilidad infecciosa y el parto prematuro. BIBLIOGRAFIA. 1.- Moxon E R. Hemophilus influenzae. En Mandel, G L. Douglas R G, Bennet J. E. (Eds.) Principles and practice of infectious diseases. 2nd. Ed. John Wiley and Sons. New York; 1985; Wallace R, Baker C, Quiñones F, Hollis D. et al. Nontypable Haemophilus influenzae (Biotype 4)as a neonatal, maternal and genital pathogen. Rev Infect Dis 1983; 5: Friesen C, Cho Ch. Characteristic features of neonatal sepsis due to Haemophilus influenzae. Rev Infect Dis 1986; 8:

6 4.- Kilian M. Haemophilus. En Balows A, Hausler W J. Herrmann K, Isenberg H, Shadomy. (Eds.) Manual of Clinical Microbiology. 5th Ed. American Society for Microbiology. Washington D. C. 1991; Quentin R, Musser J, Mellovet M, Sizaret P - Y, et al. Typing of urogenital, maternal and neonatal isolates of Haemophilus influenzae and Haemophilus parainfluenzae in correlation with clinical source of isolation and evidence for a genital specificity of H. influenzae biotype IV. J Clin Microb 1989; 27: Johnston M, Sánchez Ramos L. et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of membranes: A randomized, prospective, double blind trial. Am J Obstet Gynecol 1990, 163: Takala A K, Pekkanen E, Eskola J. Neonatal Haemophilus influenzae infections. Am J Dis Child 1991; 66: Takala A K, Eskola J, Bol P, Palmgreen J. Haemophilus influenzae type b Strains of outer membrane protein subtypes I and Ic cause different types of invasive disease. Lancet 1989; 11: