GUIA DE PRACTICA CLINICA INDUCCION DEL PARTO. DIRECCIÓN MÉDICA (UF) Versión: 1

Transcripción

1 OBJETIVO Esta guía tiene como objetivo formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de Ginecólogos y Obstetras, durante el proceso de atención de una paciente que requiere inducción del trabajo de parto, buscando disminuir la morbilidad y mortalidad secundarias a esta conducta en las pacientes atendidas en la Clínica de la Mujer. ALCANCE Ginecólogos y Obstetras (adscritos e institucionales) de la Clínica de la Mujer al igual que el personal paramédico que forme parte del grupo multidisciplinario de atención de las pacientes con indicación de inducción de trabajo de parto. DEFINICIONES La inducción del parto es común en la práctica obstétrica. De acuerdo con los estudios más recientes, la tasa varía desde 9,5% hasta 33,7% de todos los embarazos anualmente. La inducción de parto en embarazos a término precoz (37-38 semanas) han pasado de un 2% a un 8% en parte por el aumento de las indicaciones por causas ajenas a criterios médicos (1-3). Inducción del parto: procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas para conseguir un parto vaginal. Maduración cervical: procedimiento dirigido a facilitar el proceso de ablandamiento, borramiento y dilatación del cuello uterino, necesario para la inducción. Generalmente, la inducción del parto está indicada cuando los beneficios de finalizar la gestación para la madre y/o el feto superan los riesgos potenciales de continuar el embarazo. El momento más apropiado para la inducción es el punto en el que los beneficios maternos o perinatales son mayores si se interrumpe el embarazo que si éste continúa. Idealmente, la mayoría de los embarazos deberían dejarse llegar a su término, ya que el inicio espontáneo del parto es el signo de la terminación fisiológica de esta gestación (4-6). La inducción del trabajo de parto se asocia a aumento de complicaciones en comparación con el trabajo de parto espontáneo, predominantemente en primigestantes(1-8). INDICACIONES PARA INDUCCION DE TRABAJO DE PARTO (1-8) Trastornos hipertensivos del embarazo Rotura prematura de membranas Corioamnionitis Restricción del crecimiento intrauterino Isoinmunización Complicaciones medicas maternas Muerte fetal intrauterina Embarazo prolongado (edad gestacional 41 semanas) P. 1 de 12

2 Diabetes mellitus, enfermedades renales o pulmonares maternas Oligohidramnios La indicación electiva de inducción de trabajo de parto (sin indicación médica u obstétrica) no se recomienda en forma general a excepción de factores logísticos por distancia al hospital respecto a domicilio de la paciente o historia de partos rápidos (1,3,6). Actualmente existe consenso entre los expertos en que la inducción electiva no debe realizarse antes de la semana 39 de gestación(2,3,6-8). Sin embargo, no hay datos suficientes a favor o en contra de la inducción electiva en pacientes con 39 o mas semanas de gestación. Se necesitan aun ensayos clínicos randomizados que evalúen este tipo de indicación, así como análisis de costo-eficacia. Además los recién nacidos a término precoces (37-38 semanas) tienen mayor morbilidad neonatal que los recién nacidos entre las semanas. CONTRAINDICACIONES En las siguientes circunstancias, los riesgos maternos y/o fetales asociados al parto vaginal, y por lo tanto a la inducción, son mayores que los riesgos asociados con el parto por cesárea, por lo tanto, la inducción suele estar contraindicada(1-8): Absolutas Placenta previa Vasa previa Situación fetal transversa Prolapso de cordón o procidencia persistente del cordón Antecedente de cesárea no segmentaria Infección herpética genital activa Miomectomia previa con entrada a la cavidad uterina Antecedente de ruptura uterina Insuficiencia placentaria severa Cáncer invasor del cérvix Relativas Gestación múltiple Polihidramnios Enfermedad cardiaca materna Gran multiparidad Presentación de nalgas Presentación libre flotando sobre el estrecho superior de la pelvis Criterios a tener en cuenta para inducción del parto 1. Dejar constancia en historia clínica la indicación clara de la inducción del parto. 2. Evaluación de la pelvis y el tamaño del feto, descartar posible desproporción. P. 2 de 12

3 3. Consentimiento informado, anotando método previsto (ver anexo 1) 4. Revisar historia clínica materna y fetal 5. Corroborar edad gestacional (para evitar prematuridad iatrogénica) 6. Valorar y registrar presentación y condiciones obstétricas: estado del cuello (Bishop), estado de membranas amnióticas, bienestar fetal, dinámica uterina. 7. Evaluar riesgo- beneficio 8. Valorar maduración pulmonar fetal En ausencia de un cuello uterino maduro o favorable, es menos probable que un parto vaginal sea exitoso. Por lo tanto, antes de seleccionar método de inducción se debe evaluar la maduración cervical o la preparación para la inducción. La evaluación se lleva a cabo mediante el cálculo del índice de Bishop. Tabla 3. Cuando el índice de Bishop es menor que 6, se recomienda utilizar un agente para maduración cervical antes de la inducción del parto. Dentro de estos agentes se encuentran farmacológicos y no farmacológicos (5-8). No farmacológicos: compuestos a base de hierbas, aceite de ricino, baños calientes, enemas, las relaciones sexuales, la estimulación de los pezones, la acupuntura, la acupresión, la estimulación nerviosa transcutánea, y otras modalidades mecánicas y quirúrgicas. De estos, sólo los métodos mecánicos y quirúrgicos han demostrado eficacia para la maduración cervical o la inducción del trabajo de parto. Acupuntura: a partir de una revisión sistemática que evaluó los efectos de la acupuntura en mujeres sometidas a inducción de parto a término, no encontró datos significativos de esta como un método de preparación cervical, debido a limitaciones metodológicas y tasas de abandono. (Nivel de evidencia 1 GRADE). Al no existir evidencia suficiente que demuestre eficacia o daño, no se recomienda el uso de la acupuntura como un método de inducción o maduración cervical. Homeopatía: la evidencia disponible es insuficiente para determinar la eficacia de la homeopatía como método de inducción del trabajo de parto (Nivel de evidencia 1 GRADE), por lo cual, no se recomienda su uso. Relaciones sexuales: no hay pruebas suficientes para demostrar eficacia o daño, no se recomienda tener relaciones sexuales como método de inducción del trabajo de parto (Nivel de evidencia 1 GRADE). Estimulación del pezón: al comparar estimulación mamaria con oxitocina sola, no se encontró diferencias en las tasas de cesárea o número de mujeres sin trabajo de parto tras 72 horas (Nivel de evidencia 1 GRADE). Modalidades mecánicas: comparten un mecanismo de acción similar, es decir algún grado de presión local que estimula la liberación de prostaglandinas. Los riesgos asociados a estos métodos son: endometritis, sepsis neonatal (asociados con los dilatadores osmóticos), sangrado, ruptura de membranas. Los dilatadores higroscópicos absorben los fluidos del tejido endocervical y locales, haciendo que el dispositivo se expanda dentro del endocervix y proporcionan una presión mecánica controlada, su principal ventaja es la colocación en pacientes ambulatorios y no requiere vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal. También se P. 3 de 12

4 pueden usar Sonda Foley (26) o dispositivo de globo. En la actualidad, varios estudios clínicos aleatorizados que comparan el uso de un dispositivo de balón con la administración de una inyección extra-amniótica salina o prostaglandina E2 (PGE2), indican que cada uno de estos métodos es efectivo para la maduración cervical y cada uno tiene las tasas de parto por cesárea comparables en mujeres con cérvix desfavorable cérvix. (Nivel de evidencia 1 GRADE). Modalidades quirúrgicas Separación de las membranas: genera un aumento en la actividad de la fosfolipasa A2 y la prostaglandina F2a, y provoca además dilatación mecánica del cuello uterino. Las membranas se separan mediante la inserción del dedo que examina a través del orificio cervical interno y moviéndolo en sentido circular para separar el polo inferior de las membranas desde el segmento uterino inferior. (Nivel de evidencia 3 GRADE). Riesgos: infección, hemorragia, ruptura accidental de membranas e incomodidad de la paciente por la técnica. La separación de las membranas parece además estar asociada con la necesidad de usar menos dosis media de oxitocina y una mayor tasa de partos vaginales normales, cuando se usan en combinación (Nivel de evidencia 1 GRADE). Amniotomía: solo dos ensayos bien controlados estudiaron su uso y la evidencia no lo apoya para la inducción del parto (Nivel de evidencia 1 GRADE). Farmacológicos: prostaglandinas, misoprostol, mifepristona y relaxina. Cuando el índice de Bishop es favorable, el agente farmacológico preferido es la oxitocina. El mecanismo de acción de las prostaglandinas se describe en la siguiente figura. Prostaglandinas: Alteran sustancia fundamental extracelular del cuello del útero PGE2 aumenta la actividad de la colagenasa en el cuello uterino Elastasa Glicosaminoglicano Dermatán Sulfato Acido hialurónico cuello uterino Relajación del musculo liso del cuello uterino Aumento de calcio intracelular contracción miometrial P. 4 de 12

5 Riesgos: hiperestimulación del útero, efectos secundarios maternos como nauseas, vómito, diarrea y fiebre. Los revisores Cochrane examinaron 52 estudios bien diseñados con prostaglandinas para maduración cervical o la inducción del trabajo de parto comparadas con placebo o ningún tratamiento. El uso de prostaglandinas vaginales aumentó la probabilidad de que se produzca parto vaginal dentro de las próximas 24 horas a su aplicación. PgE2 (dinoprostona): existen dos en la actualidad: Gel: 0.5 mg de dinoprostona en 2.5ml de gel para su administración intracervical. La dosis puede repetirse en 6-12 horas si no hay cambios en el cérvix o no se ha producido suficiente dinámica uterina después de la primera dosis, sin exceder 3 dosis en 24 horas (1.5mg dinoprostona). El intervalo entre la dosis final y la administración de oxitocina debe ser de 6-12 horas por el riesgo de taquisistolia. Dispositivo vaginal de liberación prolongada: contiene 10mg de dinoprostona, con tasa de liberación de 0.3 mg/h. Puede permanecer en vagina hasta que se logre la maduración cervical (máximo 24 horas), en caso contrario se puede administrar oxitocina a los 30 minutos de retirado el dispositivo. En las mujeres con cuello uterino favorable, la PgE2 vaginal es más eficaz que el placebo para lograr parto vaginal dentro de las 24 horas siguientes a su uso. (Nivel de evidencia 1 GRADE). No existen diferencias a partir de estudios pequeños entre PgE2 vaginal y amniotomía más oxitocina para inducir el trabajo de parto, pero el riesgo de hemorragia posparto asociada con el uso de amniotomía más oxitocina intravenosa es mayor (Nivel de evidencia 1 GRADE). Dinoprostona oral: estudios describen una disminución en la tasa de cesáreas comparada con placebo en mujeres con cérvix desfavorable; no es más efectiva que la vía vaginal, con un incremento de los efectos gastrointestinales secundarios. Por lo anterior, no está recomendado su uso para la inducción del parto, independientemente de que el cérvix sea favorable o no. (Nivel de evidencia 1 GRADE). Dinoprostona intracervical: no aporta más eficacia en comparación con la administración vaginal para alcanzar el parto antes de las 24 horas, y representa un mayor nivel de invasión que la vía vaginal. No existen diferencias entre el uso de presentación intracervical y vaginal en cuanto a los resultados maternos y fetales. (Nivel de evidencia 1 GRADE). Misoprostol: análogo sintético de la PGE1, seguro y de bajo costo para la maduración cervical. La evidencia sugiere que para mujeres con un cuello uterino desfavorable, el misoprostol vaginal es más eficaz que el placebo como agente de inducción. Comparado con dinoprostona, el misoprostol vaginal (25-100mcg) induce significativamente mayores cambios cervicales en 24 horas, sin embargo, genera mayor tasa de hiperestimulacion uterina. (Nivel de evidencia 1 GRADE). El misoprostol causa significativamente mayor hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardiaca fetal comparado con oxitocina intravenosa, por lo cual el P. 5 de 12

6 preparado comercial es de dosis más baja 25mcg, ya que a esta dosis causa menos hiperestimulación uterina que a dosis de 50mcg. (Nivel de evidencia 1 GRADE). El uso de misoprostol oral 100mcg se asocia con más frecuencia de líquido teñido con meconio que la oxitocina; la administración oral tiene una eficacia similar al gel vaginal de PgE2 en términos de parto vaginal dentro de las 24 horas. (Nivel de evidencia 1 GRADE). En mujeres con cérvix desfavorable, el misoprostol vaginal 25mcg es más eficaz que el misoprostol oral 50mcg en términos de parto vaginal dentro de las 24 horas de administración. La dosis óptima es 25mcg por vía vaginal cada 4-6 horas. Dosis más altas se asocian a síndrome de hiperestimulación (contracciones que duran más de 90 segundos o más de 5 contracciones en 10 minutos). Figuras 2 y 3. La ruptura uterina en mujeres con cesárea anterior es una complicación posible, lo cual limita su uso a las mujeres que no tiene una cicatriz uterina. (Nivel de evidencia 2 GRADE) Revisores Cochrane concluyeron que el uso de misoprostol tuvo una incidencia menor de cesárea; además parece que hay mayor incidencia de parto vaginal dentro de las 24 horas de la aplicación y una menor necesidad de oxitocina (Nivel de evidencia 1 GRADE). Figura 2. Control de maduración cervical con ingreso programado Ingreso (0 horas): Administración de la primera dosis en sala de partos(sp) con registro cardiotocográfico (RCTG) por 2 horas. 4 horas: RCTG 20 minutos+/- Bishop y administración de 2a dosis en SP. RCTG min. (valoración médico responsable). 8 horas: RCTG 20 minutos +/- Bishop y administración de 3a dosis en SP. RCTG horas: RCTG 20 minutos +/- Bishop y administración de 4a dosis en SP. RCTG min. (valoración medico responsable). 20 horas: RCTG 20 minutos +/- Bishop y administración de 5a dosis en SP y RCTG min valoración medico responsable). Tomado de Protocolo inducción del parto y métodos de maduración cervical. Clinic Barcelona. Hospital Universitario. P. 6 de 12

7 Figura 3. Control de maduración cervical ingreso no programado Administración primera dosis en SP y RCTG 2 horas. Si FCF y sin actividad uterina regular la gestante sube a sala de Hospitalización. Administración de Misoprostol 50 mcg vía oral/4horas hasta un máximo de 5 dosis en SP. RCTG min (valoración médico responsable). - Tomado de Protocolo inducción del parto y métodos de maduración cervical. Clinic Barcelona. Hospital Universitario. Oxitocina: a medida que progresa el embarazo, aumentan los receptores en el útero para esta. Aumenta las contracciones del útero aumentando el calcio intracelular. *C- inositol estimula contracciones del Miometrio. *niveles intracelulares de calcio No se debe utilizar oxitocina sola como método farmacológico de inducción del parto, sea favorable o no el cérvix, con membranas integras o no. (Nivel de evidencia 1 GRADE). Oxitocina: La oxitocina intravenosa es eficaz para estimular el trabajo de parto de las pacientes con puntuación de Bishop >4 y <6, y con menor tiempo desde la inducción hasta el parto vaginal. Se debe administrar en forma de perfusión endovenosa, preferiblemente por bomba de infusión. Se mezclan 3 U.I de oxitocina en 500 cc solución fisiológica (Lactato Ringer o Dextrosa 5 % en SSN, NUNCA en agua destilada) concentración final de mezcla 1 mu/ min pasar hasta 100cc/hora, cambiar mezcla a 6 U.I en 500cc de solución fisiológica pasar nuevamente hasta 100cc concentración final de mezcla 2 mu/min. Mezclas ya definidas y disponibles en sistema como premezcla. La velocidad inicial de perfusión se deberá fijar a 1-4 mu/min, y se continuará de acuerdo con las siguientes tablas: Mezcla 3U.I en 500 cc 20 cc/h 2mU/min 40 4mU/min 60 6mU/min 80 8mU/min mU/min P. 7 de 12

8 Mezcla 6U.I en 500 cc 20 cc/h 4mU/min 40 8mU/min 60 12mU/min 80 16mU/min mU/min Se debe vigilar cuidadosamente la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones además de la frecuencia cardiaca fetal, y en caso de hiperactividad uterina y/o sufrimiento fetal se debe interrumpir la infusión de inmediato. La respuesta uterina a la infusión de oxitocina se presenta a los 3-5 minutos y se requieren 30 minutos para alcanzar una concentración plasmática estable, motivo por el cual la dosis se puede aumentar tras este intervalo. La respuesta depende mucho de la sensibilidad miometrial (que es diferente para cada paciente), por lo que lo ideal es emplear la dosis mínima eficaz con la que se consiga dinámica uterina y una progresión adecuada del parto, con un patrón de frecuencia cardiaca fetal tranquilizador. Cuando se suspende la oxitocina, la concentración plasmática disminuye rápidamente porque su vida media es de 5 minutos. Se recomiendan dosis bajas de oxitocina (Nivel de evidencia 3 GRADE). La dosis máxima por licencia es de 20mU/min, en muchas ocasiones se logra buena contractilidad con 12 mu/min (Nivel de evidencia 1 GRADE). Efectos adversos de la oxitocina: Intoxicación acuosa: por su similitud estructural con la hormona antidiurética, puede desencadenar convulsiones, coma y muerte. Hiperestimulación uterina: que puede ocasionar ruptura uterina. Efectos cardiovasculares: hipotensión, taquicardia refleja. Complicaciones fetales: alteraciones en la circulación. Tabla 3. SISTEMA DE PUNTUACION BISHOP Puntación Dilatación ( cm) Posición del cérvix Borramiento % Estación Consistencia del cérvix 0 cerrado Posterior Firme Centrado Medio Anterior a 0 Suave a +2 - *American College of obstetricians and gynecologists 2011 P. 8 de 12

9 COMPLICACIONES Hiperestimulacion uterina ( prostaglandinas y oxitocina) El manejo depende del fármaco desencadenante y vía de administración así: Dinoprostona liberación prolongada: retirar dispositivo. Oxitocina: interrumpir la administración, posicionar a la madre en decúbito lateral izquierdo, administrar oxígeno (10 L/min de oxígeno por máscara) y líquidos intravenosos (500ml lactato de ringer). Si no responde: tocolítico por vía intravenosa. Fracaso de la inducción: La estimación global para el fracaso en la inducción con un cérvix desfavorable es del 15%. Para la Guía NICE, la definición de fracaso de inducción tiene como condición el fallo en el establecimiento del parto tras un ciclo de tratamiento, que consiste en la inserción de 2 comprimidos vaginales de PgE2 (3 mg) o aplicación de gel (1-2 mg) a intervalos de 6 horas, o un dispositivo de liberación prolongada de PgE2 (10 mg) durante 24 horas. Sin embargo, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), en un Workshop junto con otras asociaciones, ha propuesto que la inducción fallida no se defina como la incapacidad de generar contracciones regulares aproximadamente cada 3 minutos y cambios cervicales tras al menos 24 horas de la administración de oxitocina. Según este workshop, el fracaso e inducción se puede definir como la incapacidad para generar contracciones regulares y cambios cervicales tras la administración de oxitocina durante las 12 horas siguientes a la rotura de membranas en caso de RPM (ruptura prematura de membranas). Cuando se considera que la inducción ha fracasado, los profesionales sanitarios deben discutir este hecho con la mujer de forma individualizada. Se puede considerar una prolongación del tiempo de inducción dependiendo de los deseos de la mujer y la situación clínica de madre y feto, o finalmente indicar una cesárea, que nunca deberemos considerar un fracaso. Infección materna o fetal por uso de métodos invasivos para maduración cervical. Ruptura uterina Mayor riesgo de que ocurra parto por cesárea Muerte fetal P. 9 de 12

10 FLUJOGRAMA INDUCCION DE PARTO INDICADA Anormal Individualizar caso y valoración por servicio alto riesgo obstétrico. 1. Dejar constancia en historia clínica la indicación clara de la inducción del parto 2. Evaluación de la pelvis y el tamaño del feto, descartar posible desproporción. 3. Consentimiento informado, anotando método previsto, diligenciar evolución inducción en la hoja indicada 4. Revisar historia clínica materna y fetal 5. Corroborar edad gestacional ( para evitar prematuridad iatrogénica) 6. Valorar y registrar presentación y condiciones obstétricas: estado del cuello (Bishop), estado de membranas amnióticas, bienestar fetal, dinámica uterina. 7. Evaluar riesgo- beneficio 8. Valorar maduración pulmonar fetal Evaluar condición materna y fetal Apoyo y toma de decisión de acuerdo a deseo materno y condición clínica. No progresa PGe2: revaluar índice de Bishop a las 6 horas o 24 horas en caso de liberación controlada Contraindicado PgE2 Probar nueva inducción Cesárea Amniotomía P. 10 de 12

11 BIBLIOGRAFIA 1. Clinical guideline. July Induction of labor. RCOG Press: Induction of labor. ACOG. Practice bulletin, Nº 107. American College of Obstetricians and Gynecologist. Obstet Gynecol 2009; 114: Guía práctica clínica. Inducción trabajo de parto Segundo nivel de atención; México: secretaria de salud; Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Induction of Labor Josie L. Tenore, M.D. Northestern University Medical School, Chicago Illinois. Mayo Sociedad española de ginecología y obstetricia. Protocolo inducción al parto. Actualización abril 2013: Eduardo Valenti, M,D. guías de manejo inducción al parto. División obstetricia, Hospital materno infantil Ramón Sardá Protocolo inducción del parto y métodos de maduración cervical. Clinic Barcelona. Hospital Universitario. P. 11 de 12

12 ANEXO 1. DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INDUCCIÓN DEL PARTO Nº Historia fecha y hora: Nombre de Paciente: Edad: Documento de identidad: de: Dirección: Representante legal o familiar (testigo): C.C: de: DECLARO Que el DOCTOR/A: Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situación, a realizar una INDUCCIÓN DEL PARTO. La inducción del parto consiste en proceder a la finalización de la gestación, bajo vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal, por causas médicas u obstétricas, lo cual se puede realizar de diferentes formas, dependiendo de las características de cada caso, quedando a juicio del médico tanto su indicación como la elección del método empleado. Indicación de inducción de parto: Método elegido para inducción: Además se me ha explicado los riesgos maternos y fetales: Infección materna o fetal, cuyo riesgo aumenta principalmente a partir de las veinticuatro horas de la rotura de la bolsa amniótica, sufrimiento fetal agudo, por disminución del aporte de oxígeno al feto durante las contracciones uterinas, fracaso de la inducción, rotura uterina, prolapso de cordón. La aparición de alguna de estas complicaciones conlleva habitualmente la realización de una cesárea abdominal para salvaguardar la vida de la madre o del niño. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: He comprendido las explicaciones, me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Firma paciente: Firma y sello medico tratante C.C Firma y C.C testigo P. 12 de 12