Diagnóstico de RCIU. Gina Paucar Espinal MIR 2 Obstetricia y Ginecologia CHUA-2013

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1 Diagnóstico de RCIU Gina Paucar Espinal MIR 2 Obstetricia y Ginecologia CHUA-2013

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3 Definición Limitación del potencial del crecimiento fetal PFE<p10 CA <p10 Sin aumento de la CA o de la CC en 2 exámenes consecutivos en un intervalo de al menos 2 sem. CC/CA > 2 DS

4 Definición PEG (SGA): Peso fetal estimado (PFE): < p10 para EG RCIU: PFE< p3 o PFE: 3-10 con alteración del flujo cerebral, umbilical o de las arterias Uterinas

5 ACOJ: mayo 2013 CFR o RCIU diferente de PEG

6 Etiología del CFR Maternas Fetales Placentarias - Antecedente de PEG o CFR - Sustancias tóxicas Edad extrema: <16a, > 35a. - Fármacos: anticonvulsivos, warfarina, Metrotexate. - Enf vasculares: HTA cronica, DM,APS,LES, Trombofilias, Enf Renal, - Enfermedad Inflamatoria Intestinal - Enf Cardiaca Cianótica. -Nutrición materna. - Malformación Uterina - Infecciones congénitas: CMV, Rubeola, Varicella, Toxoplasmosis, Tuberculosis, HIV, Malaria. - Aneuplodias: Triploidia, Trisomia 13, 18, 21 - Microdelecciones - Sd Genéticos o anomalías fetales. - Gestación múltiple. - Insuficiencia Vascular Uteroplacentaria. - DPP, Hematoma, Infarto velloso extenso, Hemangioma, Corioangioma. - Inserción de cordón marginal o velamentoso. - Arteria Umbilical unica. - Mosaicismo confinado a la placenta. - Maduración avanzada de placenta

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8 Diagnóstico La Estimación ecográfica del PF requiere 3 pasos: - Correcta edad gestacional - Estimación del peso a partir de las biometrías fetales - Cálculo del percentil de peso para la edad gestacional: Se datará la gestación según la primera exploración ecográfica: Si CRL <84mm datación por CRL Si CRL > 84mm y DBP <70mm, datación por DBP Si DBP > 70mm y FUR incierta, datación por PC Si DBP > 70mm y FUR cierta, datación por FUR.

9 Aproximación directa PFE EG DX: PFE para EG < p10

10 Edad gestacional

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12 Criterios Diagnósticos adicionales criterio S(%) E(%) VPP VPN Grado placentario avanzado LF/CA elevado PFE bajo Disminución de LA CC/CA elevada

13 Criterios Doppler Relación S/D elevada IP (en la circulación fetoplacentaria o uteroplacentaria). ICP (IPACM/IPAU) Disminución del vol de flujo a través de la vena umbilical. Itsmo Aortico

14 Criterios S E VPP VPN IR A uterina 0, S/D AUt > p Flujo de vena Umbilical < p Bajo flujo en 2 lecturas sucesivas S/D de A Umbilical > Flujo Diastólico invertido o ausente IP >2 DE por encima de la media

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19 PEG anormal PFE <p10 con anomalía estructural o genética infecciosa PEG normal PFE >p3 y <p10 + todas las pruebas descritas normales CIR TIPO I PFE <p3 + Doppler normal (ICP> p5+ IP medio Aut <p95) CIR tipo II P3 PFE <p10+ 1 criterio: ICP<p5 (2v >12h) IPACM< p5(2v >12h) IP medio Aut>p95

20 CIR tipo III PFE <p10+1 criterio: - FD ausente en AU> 50% de ciclos en asa libre en ambas arterias, 2v> 12h - Flujo D reverso en el itsmo Ao CIR tipo IV PFE < p10+1 criterio: - FD reverso AU 2v>12h. - IP Ductus venoso >p95. - Pulsaciones venosa dicrota y persistente en 2v >12h CIR tipo V PFE <p10+ 1 criterio: - RCTG patológico ( variabilidad <5 en ausencia de medicación sedante y/o patrón desacelerativo - FD reverso en el DV

21 Tanto la ACOJ como RCOG están de acuerdo en que el Doppler de la arteria umbilical (AU) no es una técnica de detección fiable de RCIU, pero es una herramienta útil de evaluación una vez que se diagnostica RCIU

22 Software con curvas de Crecimiento personalizado Ejm: feto 1: 38 semanas, sexo femenino, madre 20 años, 50 kg de peso, talla 1,50 m, nulípara. feto 2: 38 semanas, sexo masculino, madre 35 años, 90 kg, talla 1,80 m, multípara.

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24 Historia clínica Screening de CFR Anamnesis Examen físico: peso, Altura Uterina(<p10). BQ: bajo nivel PAP-A; altos niveles de AFP, hcg Ecografía fetal del II trimestre: anomalías estructurales, patología placentaria, LA Ecografía del III trimestre

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26 Sospecha de CFR PFE<p10 Anatomía Fetal Alterado/ Aumentado: Consejo genético Pruebas de Dx prenatal Aneuploidias- Infecciones Liquido Amniótico Normal/ disminuido Ecocardiografía Neurosonografía Doppler A umbilical

27 Doppler A umbilical Normal Alterado ACM Ductus venoso A Aorta Patológicos: Insuficiencia Placentaria Repetir en 3-4 semanas Constitucionalmente pequeño

28 Conclusiones Todos los embarazos deben tener screening de factores de riesgo No se recomienda como método de screning el doppler de arteria uterina ni umbilical Identificación y prevención de factores modificables Ningún criterio ecográfico y doppler permite un dx seguro del CFR El Dx prenatal seguro facilita la mejor oportunidad para reducir las complicaciones asociadas a CFR

29 Bibliografía 1.-Lausman A, Kingdom J; Maternal Fetal Medicine Committee, Intrauterina growth restriction: screening, diagnosis, and management F.J Obstet Gynaecol Can Aug;35(8): Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction.society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee, Berkley E, Chauhan SP, Abuhamad A. Am J Obstet Gynecol Apr;206(4): Peter W. Callen. Ecografia en Obstetricia y Ginecología.Editorial médica Panamericana Fetal Growth Restriction.American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol. ACOJ Practice bulletin nro May;121(5) 5.- Protocolos defectos del crecimiento fetal- Hospital Clinic- Barcelona Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management. Figueras F, Gardosi J. Am J Obstet Gynecol Apr;204(4):

30 Diagnóstico de RCIU Gina Paucar Espinal

31 GRACIAS