PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO COD. PE-OBS-37

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1 PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO COD. PE-OBS-37 Elaborado por: María Díaz Martín Fecha 01/12/2014 Revisado por: Belén Garrido Luque Fecha: 30/12/2014 Aprobado por: JC Maañón di Leo Fecha 02/01/2015 La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 1 de 14

2 ÍNDICE 1. OBJETIVO ALCANCE TÉRMINOS y DEFINICIONES RESPONSABILIDADES DESCRIPCIÓN ANEXOS Control de cambios La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 2 de 14

3 1. OBJETIVO. Protocolizar el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la gestación que presenta una crecimiento uterino retardado. 2. ALCANCE. Toda el AIG Obstetricia y Ginecología de la EPHCS 3. TÉRMINOS y DEFINICIONES. DEFINICIONES PEG: feto con peso estimado por eco < P 10. ( no implica necesariamente patología del crecimiento, puede ser un feto en el punto más bajo del rango normal (III)) CIR: feto con peso estimado < P 10 por limitación del potencial del crecimiento intrínseco del feto ( multifactorial) CIR / RCIU: Pe < P 3 Pe P Alteraciones Doppler. Factores relacionados con un resultado perinatal adverso La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 3 de 14

4 PEG constitucional ( 80-85%) Doppler, LA, anatomía y velocidad de crecimiento NORMALES PEG anómalo ( 5-10%) Alteración genética, infección, alteraciones estructurales. CIR ( 10-15%) Alteración placentaria con Doppler anómalo o velocidad de crecimiento alterada IMPORTANCIA CIR ( I:5-10%) : Morbimortalidad (26-40% de MAP, 30% súbita, infantil x 8) Neonato: distrés respirtatorio, hemorragia iv, leucomalacia periventricular y enterocolitis necrotizante. Infancia: Retraso del desarrollo neurológico y motriz. Adulto: Intolerancia glucosa, alt. metabolismo lipídico, HTA y enfermedad cardiovascular. Hipótesis de Barker: programación fetal 70% de PEG pequeños, sanos. 4. RESPONSABILIDADES. Será responsabilidad del RU de Obstetricia cumplir y hacer cumplir el protocolo de actuación 5. DESCRIPCIÓN ETIOLOGIA/FACTORES DE RIESGO Fetales Genéticos % peso fetal, Genes maternos, alteraciones genéticas Anomalías congénitas 1-2%de CIR Gestaciones múltiples Infección Placentarios Patología isquémica (DPPN, preeclampsia) Tamaño (peso < P 24 ) Lesiones histológicas ( desnutrición alcoholismo) Alteracione estructurales: AUU, inserción velamentosa y marginal del cordón, bilobulada, circunvalata, hemangioma Mosaicismo confinado a la placenta Maternos Condición médica que disminuya el flujo placentario: HTA, IR, DM, Enfermedades del colágeno, LES, SAF Bajo peso y baja ganancia ponderal. 10 % del peso fetal Hipoxemia: Enfermedad pulmonar, cardiopatías cianóticas, anemia severa Alteraciones inmunológicas (SAF) y hematológicas (trombofilias?) Sustancias de abuso : cocaina, tabaco, alcohol, narcóticos La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 4 de 14

5 Tóxicos: Anticonvulsionantes, warfarina, antagonistas de ac fólico, antineplásicos Técnicas de reproducción asistida Malformaciones uterinas 5.2. Predicción/ Screening Anamnesis Tabaco, alcohol, drogas, CIR previo, IMC <19, edad > 40, malformaciones uterinas, miomas, enfermedades maternas ( renales ó vasculares) y EHE Cribado bioquímico: Alfafetoproteina. Evidencia limitada (B) PAPP-A < 0.4 MoM factor de riesgo mayor Cribado ecográfico: Doppler Arterias uterinas ( IP medio> P 95, Notch) Moderado VP en alto riesgo ( A), no justificado en bajo riesgo (A) Poca S en 1º trimestre En semanas: S 70% CIR severos y 93% si asocian preeclampsia Doppler a uterina alterado 20-24sem, control sem Intestino hiperrefringente: biometría y Doppler AU (C) 5.3. Diagnóstico Tamaño fetal Clínico Ecográfico Tipo de CIR Clasificación CIR Condición fetal Doppler arterio-venoso Test biofísicos Pruebas invasivas Diagnóstico de tamaño fetal Clínico Palpación abdominal (S 20 E 98%) ( II) Medición altura uterina a partir 24 s(b) < P 10 ECO biometría Neilson JP C. D. Syst rev 2000 No mejora resultados neonatales Ib S FP,variabilidad interobservador. Ambos necesitan confirmación ecográfica. Curvas ajustadas a variables fisológicas ( peso, talla, pardiad y etnia materna) mejora S ( II) Roex A, Nikpoor P, van Eerd E, Hodyl N, Dekker GSO Aust N Z J Obstet Gynaecol Feb;52(1): Ecográfico 1. Correcta datación 2. Estimación peso 3. Cálculo percentil Curvas Customizadas del potencial de crecimento fetal ( peso, talla, pardiad y etnia materna. No incluye DM, ni fumar. ) (C) Pesos Fetales Disminuyen FP e identifican a PEG patológicos Ecobiometría La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 5 de 14

6 Correcta datación. 1ª Ecografía CRL< 84 mm datación por CRL CRL > 84 mm datación por DBP DBP> 70 mm y FUR incierta datación por CC DBP> 70 mm y FUR cierta datación por FUR Diagnóstico Ecográfico Circunferencia abdominal En mujeres de alto riesgo, CA < P10, S 72-94,5% E 50-86,8% % para predecir pesos < P10 Estimación del peso fetal Chien et al.,og 2000; 95: Compara 4 fórmulas RM (II/III ) Shepard and Aoki apropiadas en rangos : g Hadlok más apropiadas para fetos estimados muy pequeños. P 10 obtiene las mejores S y E (II/III) Velocidad de crecimiento > 3 semanas C Mejor que medidas de CA y PE aisladas (II) Diagnóstico. Test Biofísicos El Doppler de arteria uterina Tiene un uso limitado para predecir RCIU AE Uso limitado en 3º trimestre para predecir malos resultados (C) Volumen de líquido amniótico En RCIU ayuda al diagnóstico diferencial y mejora la precisión de dco insuficiencia placentaria (II-B) Bolsillo vertical máximo (A) Grado de madurez placentaria S 60% VPP 15 % Diagnóstico PEG La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 6 de 14

7 5.4. Clasificación CIR CIR PRECOZ CIR TARDÍO A umbilical CIR severo de debut precoz Infrecuente EG<34s Problema Manejo Insuficiencia placentaria severa Hipoxia severa: adaptación CV Alta Morbimoratlidad Acm / RCP CIR no severos Patología frecuente EG >34s Problema: Diagnóstico Insuficiencia placentaria moderada Moderada hipoxia: No adaptación CV Moderada Morbilidad; Baja mortalidad; 5.5. Diagnóstico de la condición fetal Descartar malformaciones Ecografía detallada (Ecocardio Neurosono) (II-2A) 20-60% de fetos malformados tienen CIR. 10 % de los CIR tiene anomalías congénitas Detección de cromosomopatías (II-2A) La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 7 de 14

8 19 % de fetos < P 5. El riesgo aumenta si se asocia a alteraciones estructurales, con Dopler e ILA normales. Sólo el 2% de CIR estructuralmente normales tiene cromosomopatías. El 40 % de CIR + alteraciones estructurales tienen alteración del cariotipo Descartar infecciones (TORCH)(II-2A) Toxoplasmosis, rubeola, CMV, Herpes, VIH, parvovirus B 19, lúes, listeria, malaria en población de riesgo Diagnóstico Doppler a. umbilical 1ª herramienta de vigilancia AE La monitorización con Doppler en gestaciones de alto riesgo, disminuye la morbimortalidad perinatal, el número de ingresos neonatales y de inducciones de parto. SMFM clinical Guideline AJOG abril 12: inducción, (RR 0.89), cesárea (RR 0.90) y perinatal ( RR 0.71) No evidencia de mejores resultados, ni está justificado su uso en población general (I-E) NST FP 50%, pobre reproducibilidad. No usar como único control (IIE) RCTG Computerizado VCP (A) PBF excelente VPN, no mejora FP del NST. Poca evidencia No debería usarse en pretérminos (A) (Patológico: 4 ó 6 + oligoamnios, en 2 determinaciones > 12 h ) Secuencia alteración placentaria Secuencia de cambios hemodinámicos 1. Alteración placentaria: R IP AU (>30% insuficiencia placentaria) 2. Hipoxia compensada R : ausencia de diástole AU (60-70% alt vellosidades terciarias) Vasodilatación ACM La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 8 de 14

9 Dv normal 3. Hipoxia descompensada: acidosis (Isquemia cardiaca y pérdida de distensibilidad dcha) R ACM :vasodilatación marcada ó ausencia flujo en contracción atrial Dv. NST y PBF alterados. Si no parto 1. Pérdida de compensación ( alteración de la fracción de eyección) Dv reverso Vena umbilcal pulsátil 25% casos no sigue esta secuencia. No hay retorno. Riesgo de prematuridad Marcadores crónicos y agudos Estudio Doppler Doppler Arteria Umbilical Importancia seguimiento CIR precoz Si alteración Doppler AU: 2 arterias Comprobar >12 h antes de decisión clínica basada en doppler AU En PEG: Estabilidad >95% Doppler Arteria Cerebral Media Realizar SIEMPRE en feto con PFE <p10 IP ACM < P 5 : VD cerebral ( brain sparing ) Signo de hipoxemia establecida Si alteración: Comprobar >12 h antes de decisión clínica basada en Doppler ACM CIR precoz: Signo de progresión deterioro, define mejor la población con mayor riesgo de mal resultado perinatal y peor pronóstico neurológico neonatal PEG: Importancia en su detección 20% de PEG a término evolucionan a CIR por VD cerebral. VD cerebral identifica al CIR Tardío La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 9 de 14

10 Crecimiento intrauterino retardado CIR tardío: Asociado a peor resultado perinatal (68% cesárea; 58% cesárea por distrés fetal, 20% acidosis neonatal) Peor resultado neurodesarrollo neonatal y a los 2 años Figueras F UOG 2011; Cruz- Ratio cerebroplcentario: IP ACM/ IP AU Si RCP < P 5 : Identifica redistribución vascular. Más precoz que ACM Identifica CIR precoz y tardío en riesgo de peor resultado perinatal Importancia de detección en PEG: 23% PEG a término presentan RCP <P 5 Implica aumento del riesgo perinatal (51% cesárea, 38% cesárea por distrés fetal) Systematic review and meta-analysis of middle cerebral artery Doppler to predict pernital wellbeing Identificar los fetos con compromiso es crucial para mejorar los resultados. Evalua la precision del Doppler ACM para predecir el compromiso del bienestar fetal/neonatal. Valor Limitado, necesario mas estudios. Fetos > 30 sem con Doppler AU normal con IP ACM alterado se asocia a cesárea e ingreso en UCI RPC, mejora la predicción de resultados adversos perinatales LR+ 4.42( ), LR ( ) Predicción de PEG más que de CIR Itsmo aórtico Segmento de Ao, desde la subclavia izq a la conexión del ductus arterioso Mantiene un balance adecuado entre la circulación superior-cerebro, con la subdiafragmática- placenta. Durante la diástole el flujo en el itmso depende del balance entre ellas postcarga VD ( CIR) ó postcarga VI ( hipoxemia, aneurismas cerebrovasc o tumores cervicales) pueden producir flujo reverso Flujo reverso diastólico = redistribución con bajas restistencias cerebrales Cambios OVF I Ao son más precoces que en Ao desc, DV y AU Corte longitudinal arco Ao ó 3VT La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 10 de 14

11 Doppler del Ductus Venoso Importancia monitorización CIR precoz Si alteración: Presente en >50% ciclos Comprobar >12 h antes de decisión clínica basada en Doppler DV Si DV patológico: Asociado a disfunción cardíaca subclínica Asociado a acidosis Necrosis miocárdica Aumento del riesgo de muerte perinatal Aunque Doppler de AU identifica fetos con riesgo, es la alteración de la OVF DV la que mejor se asocia con morbilidad neonatal en CIR precoz Doppler de Aterias Uterinas Promedio de IP de ambas art. Uterinas/Independiente de si existe notch Estabilidad a lo largo del tercer trimestre AUt anormal: Identifica un 70% cesáreas urgentes Identifica 65% ingresos neonatales Vasos Ilíacos Arteria uterina 5.6. Clasificación Hospital Clinic de Barcelona PEG anormal: PFE <P 10 con anomalía estructural mayor ó genética ó infecciosa. PEG normal: PFE> P 3 y < 10 + todas las pruebas descritas normales. CIR Tipo I: PFE <P 3 + ICP> P 5 + IP medio AUt <P 95. Tipo II: PFE <P 10 +: ICP <P 5 [en dos ocasiones> 12h] ó IPACM<P 5 [en dos ocasiones> 12h] ó IP medio AUt> P 95 Tipo III: PFE <P 10 +: UA-AEDV (flujo diastólico ausente en AU:> 50% de ciclos en asa libre en ambas arterias, en dos ocasiones> 12h) ó Flujo diastólico reverso en el Istmo Aórtico Tipo IV: PFE <P 10 +: UA-REDV(flujo reverso diastólico en la arteria umbilical en >50% ciclos, ambas arterias, 2 expl >12h) ó IP ductus venoso (DV)> P 95 ó Pulsaciones venosas de manera dícrota y persistente (2 expl >12h). La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 11 de 14

12 Tipo V : PFE <P 10 + : RCTG patológico (variabilidad <5 en ausencia de medicación sedante y / o patrón desacelerativo) o Flujo diastólico reverso en el DV Manejo del CIR con alteración placentaria Depende de la condición fetal, materna y prematuridad No hay consenso sobre cuál es el mejor método de control La mayoría de guías : Doppler, PBF y RCTG Monitorización hasta límite < 28 sem : Alteración DV 32sem :diástole reversa en AU > 34 sem: Ausencia de diástole AU Aumento IP AU > 37 sem AU normal sem Frecuencia de controles Doppler IP Au : - Diástole mantenida : Doppler semanal - Ausencia diástole : Dopler / h - Diástole reversa: Doppler diario En caso de alteración placentaria, por patología materna, el Doppler no es tan previsible, es necesario realizar mayor control. Finalización de RCIU sem debería recibir un ciclo de corticoides (C) Viabilidad 24 sem y PFE > 500 g RCOG La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 12 de 14

13 La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 13 de 14

14 6. ANEXOS. Bibliografía Optimizing the definition of intrauterine growth restriction : the multicenter prospective PORTO study Am J Obstet Gynecol 2013; e 1-6 Barker DL, Gluckman PD, Godfre KM, Harding JE, Owens JA, Robinson JS. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. Lancet 1993;341: New definition of Small for Gestational Age Based on Fetl Growth potential J. Gardosi Horm res 2006; 65(suppl 3):15-1 Improving antenatal prediction of small-for-gestational-age neonates by using customized versus population-based reference standards. AULandres IV, Clark A, Chasen ST SOJ Ultrasound Med. 2013;32(9): Hadlock; tablas de Santamaria, SEGO 1998: Chang TC,et al. Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic measurement is best?obstetgynecol1992;80: Snijders RJ, Sherrod C, Gosden CM, Nicolaides KH. Fetal growth retardation: associated malformations and chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 1993;168: ) Alfirevic Z,. Neilson JP. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: systematic review with meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172: Martinez, AJOG 2009; Cruz-Martinez OG 2011;Eixarch UOG 2008 Gramanellini 1992,Odibo 2005;Jain 2004;Habek 2007; Oros UOG 2009; Cruz-Martinez, OG 2011 R.K. Morris el al. European Journal of Obstetrics & Gynecology and reproductive Biology 165 (2012) Technical aspects of aortic isthmus Doppler velocimetry in human fetuses Ultrasound Ostet Gynecol; 33: Cruz-Martinez, R UOG 2011;Ghidini A. OG 2007; Baschat A. UOG 2003 Vergani P. AJOG 2002.Severi FM. UOG 2002 Julia Unterscheider, Sean Daly, Michael Patrick Geary, Mairead Mary Kennelly, Fionnuala Mary McAuliffe, Keelin... American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 209, Issue 6, 2013, 539.e1-539.e7 La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 14 de 14