Evaluación del crecimiento fetal

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1 ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Evaluación del crecimiento fetal Juan Gana H, Enrique Bardi O, Jovanka Pavlov N a, Mario Leyton C. RESUMEN La adecuada evaluación del crecimiento fetal es de gran relevancia en la práctica obstétrica actual, permitiendo la toma oportuna de decisiones y evitando complicaciones. Se basa en la estimación ecográfica del peso fetal y en el uso de curvas de crecimiento de referencia, representa tiva s de la pobla ción en estudio. En la pesquisa de restricción de crecimiento feta l (RCIU), asociada a alta morbimortalidad, se compara la utilidad de una curva de peso neonatal propuesta por el Ministerio de Salud (Minsal) y una ecográfica local (Vaccaro). Se seleccionan 99 ecografías que informan percentil de crecimiento bajo 5 según tabla ecográfica, coincidiendo con la curva Minsal en 39%. Dentro de los casos con doppler de arteria umbilical alterado (11 casos), la curva Minsal no pesquisó tres casos. Dos de ellos desarrollaron complicaciones. Se concluye que la curva Minsal es menos sensible que la ecográfica de Vaccaro en la pesquisa de RCIU, por lo que recomendamos el uso de esta última. Palabras clave: Crecimiento feta l, peso feta l, restricción crecimiento feta l. SUMMARY Correct evaluation of fetal growth is very important for modern obstetrical management. It is based in ultrasound estimation of fetal weight and in the use of growth curves representative of the studied population. We compare the utility in the detection of fetal growth restriction (FGR) between two curves: a postnatal weight curve proposed by Ministerio de Salud (Minsal) and a local curve based on ultrasound estimated fetal weight (Vaccaro). 99 ultrasound reports for less than fifth fetal growth percentile for Vaccaro s curve were selected, being coincident with Minsal curve in 39% of cases. Between those cases with abnormal umbilical artery Doppler waveform, Minsal curve didn t diagnose 3 cases, two of them developed neonatal morbidity. For the detection of FGR we don t recommend the use of Minsal growth curve because of its low sensitivity. For this purpose we suggest the use of Vaccaro s growth curve, with a higher sensitivity for FGR dia gnosis. Key words: Feta l growth, feta l weight, feta l growth restriction. Unidad de Ultrasonografía, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. a Interna de Medicina. Facultad de Medicina Campus Oriente, Universidad de Chile. Correspondencia a: Dr. Juan Gana H. E mail: juanganah@gmail.com 12

2 EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL INTRODUCCIÓN La adecuada evaluación intrauterina del crecimiento fetal es de gran importancia en el manejo y toma de decisiones en la práctica obstétrica actual, con el fin de prevenir complicaciones y mejorar el pronóstico perinatal. Está bien establecido que tanto el bajo peso al nacer como la macrosomía fetal se asocian a mayor morbimortalidad perinatal. Es así como la restricción del crecimiento fetal (RCIU) se asocia a complicaciones inmediatas, dentro de las que se encuentra la asfixia perinatal, síndrome de aspiración meconial, policitemia, hipoglicemia, hipocalcemia, hemorragia intracraneana y enterocolitis necrotizante, y complicaciones tardías como la parálisis cerebral, convulsiones, retardo mental y finalmente enfermedades crónicas de la vida adulta como la hipertensión arterial y diabetes mellitus. Por otro lado, de la macrosomía fetal derivan complicaciones tanto para el recién nacido como para la madre. Dentro de las primeras se encuentra la distocia de hombro, lesiones del plexo braquial, fracturas y asfixia intraparto. Del punto de vista materno destacan las lesiones del canal del parto, hemorragia posparto, inercia uterina, mayores tasas de parto instrumental, operación cesárea y trabajo de parto prolongado. PESO FETAL El peso fetal es una variable que depende de una serie de factores como la raza (mayor en caucásicos que en afroamericanos y asiáticos), sexo fetal (fetos masculinos pesan más que femeninos), enfermedades cromosómicas, estado nutricional materno, paridad (aumenta con paridad), concentración de hemoglobina materna (inversamente proporcional por aumento de viscosidad sanguínea), patologías maternas como la hipertensión arterial crónica, preeclampsia y diabetes mellitus, consumo de cigarrillo y altitud, entre otros 1,2. Existen diversas formas de estimar el peso fetal. Ninguna de ellas es exacta, teniendo todas un margen de error más o menos aceptable. La estimación clínica por palpación depende de la experiencia de quien la realice y del peso fetal. Esta técnica es más precisa en la estimación de pesos fetales entre y grs. El margen de error en la estimación de peso para fetos a término está en alrededor de 10%-11% en manos experimentadas. La sensibilidad del método para detectar fetos que pesan menos de gr. es sólo de 17% y de alrededor de 40% para fetos de más de grs 3. Finalmente, el método más reproducible y de reciente introducción en la práctica obstétrica es la estimación ultrasonográfica del peso fetal. Se basa en la medición de diversos parámetros biométricos fetales obtenidos durante el examen ecográfico y la utilización de fórmulas para la estimación de peso fetal 1,4. Constituye la técnica más utilizada y aceptada en la actualidad, por lo que nos referiremos a ella en más profundidad a continuación. ECOGRAFÍA Y ESTIMACIÓN DE PESO FETAL El gold sta nda rd en la valoración adecuada del crecimiento fetal es el peso neonatal en función de la edad gestacional. Como no es posible pesar en una balanza a un feto in utero, la estimación ecográfica del peso fetal es el método en la actualidad más reproducible y objetivo de lograrlo. La validez de la ultrasonografía en la evaluación del peso y crecimiento fetal depende de tres factores: 1. Factores del examen ecográfico propiamente tal. 2. Fórmula utilizada. 3. Curva de referencia de pesos en relación a edad gestacional utilizada. Factores del examen Son varios los factores del examen ultrasonográfico que influyen en las mediciones que se realicen para estimar el peso fetal. Obviamente la calidad de la imagen dependerá del equipo ecográfico y la tecnología que éste incorpore; también factores maternos como obesidad y presencia de cicatrices abdominales dificultarán un adecuado examen, así como factores de la unidad feto-placentaria (posición fetal, número de fetos, cantidad de líquido amniótico) 5. La experiencia del operador es fundamental en la adecuada evaluación fetal, tanto antropométrica como anatómica. Estudios han demostrado que la curva de aprendizaje alcanza su punto óptimo a los 24 meses. Sin embargo, aun en operadores con experiencia aparecen diferencias en mediciones intraobservador que se reducen al promediar mediciones repetidas del mismo o con las de un segundo observador. La medición que presenta mayor variación entre operadores es la circunferencia abdominal. Por lo tanto, es importante realizar auditoría constante en las mediciones de acuerdo a criterios de calidad estandarizados, con el fin de reducir al máximo el error derivado del observador 5. Fórmula de peso fetal La estimación de la masa fetal a través de fórmulas deriva de la morfometría fetal (diámetro biparietal o DBP, longitud de fémur, abdomen) y supone una 13

3 relación constante entre estos parámetros fetales y el volumen fetal. Asume una densidad constante de los tejidos fetales para diferentes edades gestacionales y para fetos sanos y con patologías, lo que no es cierto 2,5,6. La densidad fetal varía entre 0,83 y 1,012 g/ml, dependiendo de la composición de grasa corporal, tamaño órganos, etc. Cuando se conoce el volumen exacto fetal mediante el método de desplazamiento del agua, el error en la estimación del peso es de alrededor de 7,2% 5. El uso del volumen fetal como base para la estimación de peso fetal ha sido validado con el uso de resonancia magnética (RM). El peso estimado por RM tiene mejor correlación con el peso de nacimiento que la ecografía al utilizar fórmulas de Hadlock. Sin embargo, las diferencias no son significativas del punto de vista clínico y la RM es de mucho mayor costo, lo que la hace poco aplicable a la práctica clínica 5. La ecografía utiliza una serie de fórmulas basadas en morfometría fetal para calcular masa fetal. Estas fórmulas incorporan mediciones biométricas fetales estandarizadas y reproducibles: cabeza fetal (DBP, circunferencia craneana), abdomen fetal (circunferencia abdominal) y fémur (longitud). Las fórmulas que poseen la mejor correlación con el peso fetal son las que incorporan circunferencia abdominal, longitud de fémur, DBP y circunferencia cefálica, todas ellas comparables 1,2,5. El método de estimación de peso fetal ideado por Hadlock 7, que utiliza los tres parámetros mencionados, tiene un error de más o menos 15%. La circunferencia abdominal es el mejor predictor aislado del peso fetal 1,5. La adición de más parámetros medidos por ecografía no mejora la predicción del peso fetal. La incorporación del volumen de partes fetales calculado por ecografía tridimensional (3D) reduce el error a 6%-7%, sin trascendencia clínica 5. La ecografía 3D requiere mayor tiempo de examen, mayor costo y se dificulta en segundo y tercer trimestre del embarazo. Dentro de las limitaciones mayores de las fórmulas de peso fetal existentes está el hecho de no considerar la variabilidad en las proporciones fetales durante la gestación y en fetos RCIU. Tampoco consideran medición de tejidos blandos en las extremidades de fetos grandes, lo que contribuye a subestimar el peso en este grupo 1,2,5. La precisión en la estimación ecográfica del peso fetal depende del rango de peso de nacimiento: cuando el peso del recién nacido es menor a grs, el error absoluto es de 10,5% a 11%; para pesos entre y grs, el error es del orden de 7% a 10,5% y en pesos mayores a grs, de 8% a 9% 5,8,9. TABLAS DE CRECIMIENTO FETAL Un requisito fundamental en la adecuada evaluación del crecimiento fetal es conocer la edad gestacional exacta del feto, dada por el conocimiento de una fecha de última menstruación segura y la ecografía precoz. En segundo lugar, la tabla de crecimiento fetal que se utilice como referencia debe ser representativa de la población en estudio. En relación a este último punto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) el año 1970 recomienda la construcción de tablas locales de crecimiento, ya que representan mejor las características propias de cada población 10. Las tablas elaboradas en poblaciones diferentes deben ser adecuadamente validadas en la población local. El objetivo de la evaluación del crecimiento fetal es pesquisar grupos de mayor riesgo perinatal y una vez identificados, realizar un adecuado manejo sobre ellos para mejorar el resultado. Es por lo tanto de vital importancia clasificar adecuadamente a un determinado feto dentro del patrón de crecimiento que le corresponde para su edad gestacional. La distribución del crecimiento normal de una población determinada tiene la forma de una curva gaussiana, con sus respectivos percentiles de crecimiento. Se considera normal la población cuyo peso se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de la curva de crecimiento 1,10. Aquellos que se ubican fuera de este rango son considerados de mayor riesgo perinatal. Es importante recordar que del total de fetos que se encuentran bajo el percentil 10 de la curva de crecimiento, cerca de 80% lo constituyen fetos pequeños constitucionales, sin mayor riesgo perinatal que los fetos con crecimiento adecuado para la edad gestacional, y sólo 20% de este grupo presenta un mayor riesgo de morbimortalidad y son los que requieren un seguimiento estricto y manejo oportuno 1,2. La evaluación ecográfica del crecimiento fetal es un método de tamizaje para identificar fetos con restricción de crecimiento fetal (RCIU). Pruebas de segunda línea como la flujometría doppler permiten seleccionar aquellos verdaderamente enfermos y en real riesgo perinatal. El objetivo del método es pesquisar al mayor número de fetos con patología y reducir así morbimortalidad. El valor del doppler es que pesquisa aquellos fetos pequeños de causa placentaria, permitiendo un seguimiento adecuado de ellos y optimizar el momento del parto. Por lo tanto, la prueba debe tener la mayor sensibilidad posible y evitar así el subdiagnóstico de la patología en cuestión. La sensibilidad y especificidad del método se relacionan con el punto de corte para definir enfermedad. Si se eleva el punto de 14

4 EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL corte para definir RCIU aumenta la sensibilidad pero se reduce la especificidad y viceversa 10. Es de vital importancia utilizar tablas de referencia de crecimiento fetal adecuadas, que permitan obtener una aceptable sensibilidad y especificidad y reducir así la morbimortalidad asociada especialmente a la restricción del crecimiento fetal. Se han diseñado una serie de tablas de crecimiento fetales, pudiendo agruparse básicamente en dos grupos: tablas poblacionales, basadas en el peso del recién nacido (Juez, Williams, Lubchenko, Minsal) y tablas ecográficas, sustentadas en la estimación ecográfica del peso fetal (Hadlock, Jeanty, Vaccaro) 7,11,12. Ambos tipos de tablas tienen sus ventajas y limitaciones. Obviamente el ideal es conocer el peso exacto del recién nacido para una edad gestacional segura, siempre que se trate de un embarazo sin patologías que interfieran con el crecimiento fetal. Idealmente deben contar con un número adecuado de individuos para cada edad gestacional (n), definido por la OMS en Las tablas ecográficas tienen la limitación de basarse en pesos estimados por fórmulas que tienen un margen de error; sin embargo, representan indirectamente al feto en su condición de normalidad intrauterina mejor que aquellos recién nacidos prematuros que no necesariamente alcanzaron su potencial de crecimiento óptimo 7. Esta última afirmación se sustenta en un estudio realizado por el Dr. Jorge Carvajal y cols. sobre 693 recién nacidos prematuros, demostrando que la frecuencia de RCIU fue significativamente mayor que en el grupo control de 830 recién nacidos de término (19,8% versus 7,6%), especialmente en el subgrupo de parto prematuro idiopático y aquel asociado a rotura prematura de membranas, apoyando la hipótesis de que la isquemia útero-placentaria juega un rol en la etiología del parto prematuro 13. Por lo tanto, el grupo de recién nacidos prematuros no representa adecuadamente a la población de fetos in utero de la misma edad gestacional debido a que concentra patología hipóxico-isquémica. Las tablas que incluyen pesos neonatales de este grupo no constituyen un parámetro adecuado de comparación para los fetos sanos. Se puede concluir, al menos para el grupo de fetos pretérmino, que las tablas derivadas de mediciones ecográficas reflejarían mejor la distribución de variables biométricas de la población intrauterina. Por lo tanto, dado que el grupo de recién nacidos pretérmino concentra mayor porcentaje de RCIU, el peso promedio de este grupo es más bajo que el de los fetos de la misma edad gestacional que permanecen in utero y cuyo peso es estimado indirectamente por ecografía, por lo que si calculamos el percentil 10 como punto de corte para definir RCIU el valor absoluto será menor en tablas que utilicen pesos neonatales al compararlo con aquellas que incorporan pesos estimados por ecografía, reduciendo la sensibilidad de la prueba. Con el fin de poner a prueba esta afirmación, se comparó la evaluación de crecimiento fetal expresada en percentiles para un mismo peso fetal estimado por ecografía para una determinada edad gestacional utilizando dos tablas: una de ellas basada en pesos de recién nacidos, propuesta por el Ministerio de Salud el año 2003, y una tabla ecográfica, la del Dr. Vaccaro, del año 1991 y elaborada en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital del Salvador. Cabe precisar que el peso fetal fue estimado utilizando la fórmula de Hadlock modificada (diámetro biparietal corregido, diámetro abdominal, longitud de fémur), con muy buena correlación con la fórmula original. Se recolectó 99 informes ecográficos con percentil de crecimiento bajo 5 según la tabla de Vaccaro, para edades gestacionales entre 24 y 40 semanas, y se correlacionaron los pesos estimados con la tabla Minsal, coincidiendo en el percentil menor a 5 en 39% de los casos. Sin embargo, con el fin de evaluar la prevalencia de RCIU verdadero, es decir, aquellos fetos con riesgo perinatal aumentado, se seleccionaron los casos con doppler de arteria umbilical alterada, obteniéndose 11 casos. Dentro de éstos, 3 presentaron un aumento en la resistencia al flujo en la arteria umbilical, 7 con flujo diastólico ausente y 1 caso con flujo reverso en la arteria umbilical. EG Peso fetal Pc Vaccaro Pc Minsal Alt. Doppler <5 <2 FDRev <5 <2 FDAus <5 2-5 FDAus < FDAus < FDAus < FDAus < FDAus <5 2-5 FDAus <5 2-5 ARUmb <5 10 ARUmb < ARUmb Resultados: casos con doppler alterado de arteria umbilical. FDR: flujo diastólico reverso; FDAus: flujo diastólico ausente; ARUmb: aumento de resistencia arteria umbilical; EG: edad gestacional. 15

5 Cabe destacar que del total de fetos con doppler de arteria umbilical alterado, la curva Minsal detectó sólo a 8, quedando 3 casos sin diagnosticar. Dentro de estos casos, el primero se trata de un feto de 27 semanas que según la curva Minsal se encontraba en el percentil El recién nacido pesó 840 grs, apgar 3-8, estuvo 7 días en UTI, presentó una enterocolitis necrotizante y fallece a los 7 días de vida. El segundo caso se trata de una gestación de 29 semanas con flujo diastólico ausente en arteria umbilical. Según tabla Minsal, se ubicaba en el percentil El peso al nacer fue 960 grs, apgar 8-9. Permaneció 29 días en la UTI y desarrolló leucomalacia periventricular leve. El tercer caso fue un feto de 37 semanas, con aumento resistencia en la arteria umbilical. Según curva Minsal, el percentil se encontraba entre el 25 y 50. El peso al nacer fue de grs, apgar 9-9 y no presentó complicaciones. Sin embargo, debe tenerse presente que de no haberse tomado una conducta activa en relación a la interrupción del embarazo ante la sospecha de RCIU probablemente el resultado hubiese sido otro. DISCUSIÓN Podemos concluir que, al menos para los embarazos de pretérmino, es más adecuado utilizar tablas ecográficas en la evaluación del crecimiento fetal, dado que la propuesta por el Minsal tiene una menor sensibilidad en la pesquisa de RCIU, con la consiguiente pérdida o subdiagnóstico de casos con esta patología y un aumento en la morbimortalidad para este grupo, lo que queda evidenciado por los casos descritos anteriormente. Si bien la tabla del Dr. Vaccaro utilizada en nuestro servicio tiene limitaciones como el n de fetos para cada edad gestacional insuficiente y probablemente un diagnóstico mayor al esperado de fetos bajo el percentil 10, razón por la cual utilizamos el punto de corte en el percentil 5, creemos que es de utilidad clínica ya que reduce la posibilidad de subdiagnóstico de fetos con RCIU. Además, se dispone de exámenes de segunda línea como el doppler que permiten discriminar fetos en real riesgo y mejorar así su pronóstico. Si bien el aumento en la sensibilidad implica disminuir la especificidad del método, con el consiguiente aumento en los costos por realizar exámenes de segunda línea (doppler) de más, creemos más aceptable este mayor costo relativo que la pérdida de fetos gravemente enfermos no diagnosticados ni manejados adecuadamente, mejorando su pronóstico de haberse pesquisado a tiempo su patología. Tomando en cuenta estos antecedentes, proponemos no adoptar en nuestro Servicio las curvas propuestas por el Minsal y continuar utilizando las curvas de Vaccaro, elaboradas en base a población local y basadas en mediciones ecográficas, permitiendo una mejor pesquisa de fetos con RCIU y mejorando así el pronóstico asociado a esta importante patología. REFERENCIAS 1. FLEISHER A, MANNING F, JEANTY P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Sexta edición, CALLEN P. Ecografía en obstetricia y ginecología. Tercera edición, CHAUHAN SP, HENDRIX NW, MAGANN EF ET AL. Limitations of clinical and sonographic estimates of birth weight: experience with 1034 parturients. Obstet Gynecol 1998; 91(1): CHIEN PF. Validity of ultrasound estimation of fetal weight. Obstet Gynecol 2000; 95(6 Pt 1): DUDLEY N. A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight. Ultra sound Obstet Gynecol 2005; 25: LAGOS R. Validez del examen ultrasonográfico en el diagnóstico de la restricción del crecimiento intrauterino. Selección de temas en ginecoobstetricia, 1ª edición, 2005; HADLOCK F. In utero analysis of fetal grouth: A sonographic weight standard. Radiology 1991; 181: KAAIJ MW. Accuracy of sonographic estimates of fetal weight in very small infants. Ultra sound Obstet Gynecol 1999; 13(2): NAHUM GG, STANISLAW H. Ultrasonographic prediction of term birth weight: how accurate is it? Am J Obstet Gynecol 2003; 188(2): GONZÁLEZ R. Evaluación de la aplicación de la tabla de crecimiento nacional en la ecografía rutinaria durante el período 22 a 26 semanas, en ecografías. Rev Chil Obstet Ginecol 2005; 70 (4): VACCARO H. Crecimiento Fetal. Rev Chil Obstet Ginecol 1991; 56 (5): GONZÁLEZ R ET AL. Curva nacional de distribución de peso al nacer según edad gestacional. Chile, 1993 a Rev Méd Chile 2004; 132: CARVAJAL J, MORALES I, GERMAIN A ET AL. Restricción de crecimiento fetal: un hallazgo frecuente entre los recién nacidos prematuros. Rev Chil Obstet Ginecol 2001; 66(6):