Restricción de Crecimiento Intrauterino de Causa Placentaria

Transcripción

1 Restricción de Crecimiento Intrauterino de Causa Placentaria Dr. Pablo Moore R. Instituto de Obstetricia y Ginecología UACH Subdepartamento de Obstetricia y Ginecología Hospital base de Valdivia Clínica Alemana de Valdivia

2 Introducción

3 Feto PEG RCIU Mayor morbi - mortalidad perinatal 50 % de muertes fetales Insuficiencia placentaria 25 % de PEG Alteraciones genéticas 5 % Hadlock 1985 Infeccciones Metabólicas

4 RCIU placentario tiene mayor riesgo de secuelas a largo plazo Discapacidad cognitiva Riesgo metabólico y cardiovascular ( programación intrauterina? )

5 Objetivos Fisiopatología de RCIU de causa placentaria Compromiso fetal Fisiología circulatoria fetal Desarrollo de variables biofísicas / neurodesarrollo Herramientas de evaluación del bienestar fetal en RCIU placentario Diagnóstico, diagnóstico diferencial Propuestas de manejo No se hablará de pesquisa ni prevención, puede ser en el café

6 Etiopatogenia disfunción placentaria en Restricción de Crecimiento Isquémico Hipoxia Isquemia-reperfusión Estrés oxidativo Activación del complemento Menor O2 p Menos nutrientes J Physiol 2009

7 Compromiso fetal en RCIU placentario Baschat

8 Cambios en parámetros biofísicos Aumento FC Descenso sostenido de frecuencia cardiaca Acoplamiento sostenido entre variables Aumento sostenido Reactividad FCF Aumento sostenido variabilidad FCF Movimientos respiratorios irregulares Movimientos respiratorios regulares Alternancia fase reposo/actividad/aumento t fase reposo tono Complejización sostenida de movimientos fetales 8 sem 9-13 sem sem > 36 sem

9 Para evaluar al feto hoy en día se utilizan: Parámetros cardiovasculares Parámetros biofísicos ( neuroconductuales )

10 Consideraciones generales: Circulación Fetal Circulación fetal es distinta a la postnatal en varios aspectos esenciales El intercambio gaseoso y de nutrientes está mediado por la placenta Pulmones, Sistema GI no juegan rol en este proceso La circulación fetal es en paralelo, no en serie como en adulto

11 Circulación fetal es en paralelo Feto: en paralelo Adulto: en serie

12 Circulación fetal en paralelo: shunts Circulación diferencial de sangre 1. Sangre rica en O2 y nutrientes a órganos vitales 2. Sangre pobre en O2 y nutrientes a la placenta para intercambio 11 Distribución en paralelo mediada por shunts (cortocircuitos): Ductus Venoso: shunt hepático Foramen Oval: shunt intracardíaco Ductus Arterioso: shunt vascular pulmonar 2 Rudolph, Kiserud

13 Distribución de circulación fetal En feto humano a término el gasto cardíaco fetal combinado es de 450 Ml/kg minuto La distribución a distintos órganos en % se ilustra en diagrama adjunto Rudolph A. 2010

14 Circulación fetal hepática Flujo de sangre de vena umbilical se distribuye a lóbulo izquierdo de hígado y DV Flujo de Vena Porta a lóbulo derecho de hígado por vena porta derecha > sinusoides Luego venas suprahepáticas y DV drenan en vena cava inferior La arteria hepática aporta en el feto 15 % de flujo Rudolph A. 2010

15 Distribución diferencial de flujo desde vena cava inferior por Foramen Oval Columna de sangre de DV y vena suprahepática izquierda a aurícula izquierda por FO (Shunt ) VCI y suprahepática derecha a aurícula derecha Lo anterior mediado por el momento lineal (masa x velocidad) de las diversas columnas en flujo laminar y la cresta dividens Kiserud

16 Distribución de circulación hepática En feto humano de tercer trimestre 25 % de flujo de vena umbilical se distribuye a DV El resto por vena Porta izquierda (LPV) y Seno Porta a hígado En hipoxia fetal puede aumentar hasta 70 % Mediante vasoconstricción dependiente de catecolaminas de venas Porta derecha e izquierda y dilatación pasiva de Ductus V. (cuadrados rojos) Tchirikov, Hecher 2006

17 Cambios fisiológicos de flujos precordiales, cardíacos y périféricos durante la gestación A. Cerebral M. A. umbilical v. umbilical Ductus venoso Exponencial gasto cardiaco Sostenido gasto cardiaco Relación E/A Descenso sostenido de frecuencia cardiaca Incremento sostenido de distensibilidad de miocardio y contractilidad Disminución progresiva de postcarga EG

18 Cambios hemodinámicos en RCIU de inicio precoz, de origen placentario

19 Cambios hemodinámicos precoces 1. Disminución de flujo en vena umbilical 2. Aumento de flujo desde vena umbilical a ductus venoso, a expensas de hígado (redistribución venosa) 3. Aumento de postcarga en ventrículo derecho por aumento de resistencia subdiafragmática y pulmonar. 4. Disminución de postcarga en ventrículo izquierdo por vasodilatación cerebral y miocárdica. 5. Se genera shunt intracardíaco de derecha a izquierda aumentando flujo hacia foramen oval e istmo aórtico

20 Cambios hemodinámicos precoces 6. Cae la relación cerebro placentaria 7. Al obliterarse un tercio de las vellosidades terciarias aumenta la pulsatilidad en umbilical 8. Se produce caída de la oxemia y/o hiperetensión arterial fetal 9. Se manifiesta vasodilatación cerebral (brain sparing)

21 Cambios hemodinámicos tardíos La redistribución es efectiva mientras se mantenga flujo anterógrado Al aumentar resistencia placentaria e insuficiencia en el intercambio materno fetal (hipoxemia /acidemia) se compromete la función cardíaca

22 Progresión Doppler RCIU precoz Baschat 2013

23 Cambios Cambios hemodinámicos hemodinámicos tardíos: ( istmo intemedios): aórtico istmo aórtico

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25 Cambios hemodinámicos tardíos: istmo aórtico Cuando la relación de flujo en el istmo aórtico es de predominio retrógrado se describe mayor riesgo de secuelas neurológicas a largo plazo y morbi-mortalidad perinatal Esta alteración en el flujo por el istmo aórtico puede presentarse entre 3 a 7 días antes de flujo ausente o reverso en ductus venoso

26 Cambios en istmo aórtico dependen de vasdilatación cerebral y aumento de resistencia placentaria cada uno en forma independiente

27 Δ ph Progresión Doppler RCIU tardío: DV no se alcanza a alterar Ductus venosus Arteria Umbilical Retraso crecimiento de origen placentario Arteria Cerebral media TNS no reactivo Descenso volumen de LA Ausencia de movimientos respiratorios? Muerte Fetal Baschat 2008

28 Vigilancia Fetal Debe predecir riesgo de acidemia, progresión de la enfermedad y el riesgo de deterioro y muerte fetal La evaluación fetal debe balancearse con los riesgos de la prematurez Mediante el uso combinado de parámetros biofísicos y cardiovasculares (Doppler)

29 Evaluación de parámetros biofísicos Test no estresante, registro computarizado de frecuencia cardíaca y perfil biofísico: Predicen ausencia de hipoxia y acidemia en el momento. No anticipan el riesgo de deterioro. Perfil biofísico es un buen predictor de acidosis pero se altera generalmente en forma abrupta y tardía después de alteración de flujos venosos. Falsos ( + ) 50 a 20 % La incorporación de evaluación de líquido amniótico agrega un parámetro cardiovascular, que se puede utilizar en el seguimiento Turan 2007 Gabbe Obstetrics 2013

30 Evaluación del Doppler fetal Establece condición metabólica pero a diferencia del PBF agrega riesgo de progresión a deterioro o riesgo de muerte fetal En base a la evaluación del estado adaptativo cardiovascular fetal, precoz o tardío.

31 Arteria Umbilical Diagnóstico de insuficiencia placentaria como caua de RCIU Combinada con variables biofísicas disminuye mortalidad perinatal en 38 %, también hospitalizaciones, inducciones innecesarias y cesáreas de urgencia Nadie discute interrumpir FAD con 34 semanas o FRD con 32 semanas El problema es qué hacer antes

32 Arteria cerebral media Evaluarla SIEMPRE con estimación de peso menor a percentil 10 Vasodilatación cerebral con o sin alteración de arteria umbilical refleja hipoxemia establecida La medición óptima no es fácil: ángulo y magnificación adecuados, no ejercer excesiva presión sobre cráneo y el feto debe estar quieto

33 Flood, AJOG 2014

34 Arteria cerebral media en RCIU tardío Figueras 2011

35 Venas precordiales Fetos con Doppler de arteria umbilical alterado ( flujo diastólico ausente o reverso) y flujos precordiales patológicos tienen más riesgo de complicaciones y muerte perinatal que los que no los tienen Predicen riesgo de acidemia y de progresión a complicaciones o muerte fetal Hecher, Bilardo, Baschat, Gembruch, Ferrazzi

36 Venas precordiales, acidemia y muerte fetal Alteración de vasos venosos aumenta el riesgo de acidemia DV > 2 DS sensibilidad 90 %, especificidad 70 % Vasos venosos alterados son los parámetros Doppler que predicen con más fuerza la muerte fetal Ductus venoso con onda a ausente o reversa y más aún con vena umbilical con pulso bifásico o trifásico 65 % sensibilidad de muerte fetal, especificidad 95 % Por cada día con DV con onda a ausente o reversa el riesgo de muerte fetal se dobla Baschat, Gembruch Baschat, Gembruch, Berg, Nicolaides 2011

37 Venas precordiales y morbimortalidad neonatal En fetos con flujo ausente o reverso en arteria umbilical un aumento de pulsatilidad en ductus venoso sobre 3 DS Aumenta 11 veces las complicaciones neonatales severas Bilardo, Gembruch, Bachat

38 Resumen rol de evaluación hemodinámica con Doppler fetal Evaluación del Doppler de arteria umbilical, cerebral media y vasos precordiales puede dar importante información diagnóstica y de seguimiento El riesgo de acidemia y morbimortalidad perinatal son mayores con alteración progresiva de flujos precordiales

39 La evaluación del bienestar fetal debe ser integrada : Doppler + variables biofísicas Predicción de ph < 7.2 el mismo día de la cesárea en RCIU

40 Intervalos de monitorización en RCIU precoz ( diagnosticados antes de las 34 semanas ) A mayor avance de alteraciones hemodinámicas, aceleración de enfermedad, mayor frecuencia de monitorización Turan et al.

41 Cuándo Interrumpir?

42 N= 604 RCF < a 33 semanas Mortalidad Global=130 (21 %) Sobrevida intacta = 352 (58 %) Baschat. Obstet Gynecol 2007

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44 Sobrevida intacta según ductus venoso Baschat. Obstet Gynecol 2007

45 No olvidar Si el feto con RCIU presenta Ductus venoso con onda a reversa o ausente cada día que pasa in útero se duplica lo mortalidad fetal Luego, bajo las semanas, lo anterior es un criterio de interrupción Turan, Baschat, Nicolaides, Gembruch 2011

46 Qué será mejor para interrumpir RCIU precoz, bajo las 32 semanas? Variabilidad a corto plazo por registro computarizado? Ductus venoso > a p 95? Ductus venoso con onda a ausente o reversa? Estudio TRUFFLE, en curso.

47 RCIU tardío

48 Parto cesárea 2660 g, menor percentil 10. Meconio, sin circulares, ni signos de DPPNI. Apgar 8-9, edad gestacional por ex físcio 39 semanas.

49 Algunas consideraciones sobre RCIU tardío De elevada frecuencia pero baja mortalidad Subdiagnóstico Pero la mayor parte de muertes fetales por RCIU ocurren en los RCIU tardíos 50 % de muertes fetales tardías en general son por RCIU

50 RCIU tardío: manejo Se está comenzando a entender esta entidad Por ahora la opinión de expertos varía desde interrupción desde las 34 semanas a vigilancia bisemanal hasta las semanas En casos de evolución incierta evaluación de madurez pulmonar y/o corticoides hasta las 36 semanas Simposio Internacional en Crecimiento fetal, Baltimore USA 2013 Congreso Mundial de Medicina Fetal, Niza. 2014

51 Diagnóstico diferencial EPF menor a p10 por curva de peso fetal (Hadlock) Aneuploidías Sindromes genéticos Infecciones virales Evaluación anatómica y LA Doppler de uterinas, umbilical y cerebral media Insuficiencia Placentaria Relación cerebro placentaria Probablemente constitucional Repetir evaluación en 14 días

52 Indicaciones de Interrupción en RCIU

53 Existe consenso en la literatura y entre diversos grupos relevantes en varios puntos RCIU precoz: Flujo diastólico ausente en A.UMB., independientemente de arteria cerebral media o del PBF: interrupción desde las 34 semanas Flujo diastólico reverso, independiente de valor de ACM o del PBF: desde las 32 semanas Perfil biofísico menor a 6, excepto bajo las 28 semanas Test no estresante con variabilidad mínima/ausente con desaceleraciones espontáneas

54 Existe consenso en la literatura y entre diversos grupos relevantes en varios puntos RCIU tardío: Arteria umbilical con flujo diastólico ausente PBF menor a 8 con oligoamnios o menor a 6 sin oligoamnios ( la ausencia de movimientos respiratorios en 30 minutos, es un predictor de acidemia en estos casos) Test no estresante persistentemente no reactivo: > 60 minutos

55 No existe consenso en la literatura y entre diversos grupos relevantes en los siguientes puntos: RCIU precoz: Entre 28 y 32 semanas se sugieren distintos umbrales de interrupción como: DV con onda a reversa interrupción entre semanas ( Baschat, U de Maryland- U Johns Hopkins, Figueras U. de Barcelona) DV con índice de pulsatilidad mayor a percentil 95 interrupción semanas (Baschat, Figueras) A.UMB con flujo ausente/ reverso + ACM menor a p 5. (Gembruch, U de Bonn), independiente de DV o PBF. Solamente con PBF alterado ( ACOG) Se espera que el estudio TRUFFLE aclare la situación en parte.

56 No existe consenso en la literatura y entre diversos grupos relevantes en los siguientes puntos: Bajo 28 semanas: DV con onda a reversa + vena umbilical pulsátil ( Baschat y cols.) DV con onda a reversa sin esperar vena umbilical pulsátil ( Figueras y cols.) PBF alterado menor a 6, cuestionado por R.C.O.G. por falsos +.

57 No existe consenso en la literatura y entre diversos grupos relevantes en los siguientes puntos: RCIU tardío: Cuándo interrumpir con vasodilatación cerebral aislada: Desde las 34 semanas con RCIU severo menor a p3 Desde las 37 semanas ( Baschat y cols., Figueras y cols., RCOG) No hay evidencia (ACOG) Desde las 34 semanas con flujo diastólico reverso en istmo aórtico (Figueras)

58 Propuesta de manejo en Guía Perinatal del Minsal 2014, en revisión????

59 Hasta ahora la propuesta de MINSAL no aclara la conducta en algunas formas clínicas de presentación, por ejemplo: RCIU tardío con relación cerebro placentaria disminuída RCIU tardío con vasodilatación de arteria cerebral media aislada RCIU precoz entre 28 y 34 semanas Bajo 28 semanas, sólo con la asociación de DV + vena umbilical pulsátil?

60 Conclusiones La RCIU es una patología potencialmente seria Nuestro rol es fomentar la pesquisa y prevención Asimismo asegurar una adecuada vigilancia fetal y criterios de interrupción en base a los cambios biofísicos y hemodinámicos fetales evaluados en forma conjunta

61 Conclusiones Existe acuerdo que solo el tener protocolos claros de vigilancia fetal y criterios de interrupción disminuye la mortalidad perinatal en RCIU Simposio Internacional en Crecimiento fetal, Baltimore USA 2013 Congreso Mundial de Medicina Fetal, Niza. 2014

62 Gracias por su atención