Parto Humanizado. UPSS Manrique

Transcripción

1 Parto Humanizado UPSS Manrique

2 Friedman 1954 Primigestantes multigestantes. Información médica - Más de la mitad de las primi Forceps electrónica de % cesáreas partos de 19 hospitales de Consortium - 2.8% podálicos on vaginales Safe Labor y 9% (CSL) gemelares. USA Sedación en 96% Comparando información con el Proyecto perinatal colaborativo de

3 FASES DEL TRABAJO DE PARTO DILATACIÓN EXPULSIVO ALUMBRAMIENTO FASE LATENTE Inicio de Percepción contracciones maternas FASE ACTIVA Punto a partir del que la tasa de dilatación aumenta significativamente Safe prevention of the primary cesarean delivery. ACOG/SMFM Concencus. American Journal of Obstetrics & Gynecology. March 2014

4 FASES DEL TRABAJO DE PARTO DILATACIÓN EXPULSIVO ALUMBRAMIENTO FASE LATENTE FASE ACTIVA Nulíparas 20 horas Mul/paras 14 horas Friedman P95 PROLONGACIÓN < 1.2 cm/hr Nuli < 1.5/hr Mul9 DETENCIÓN Ausencia cambios cervicales > 2hrs con dilatación al menos 4cm

5 FASES DEL TRABAJO DE PARTO DILATACIÓN EXPULSIVO ALUMBRAMIENTO FASE LATENTE FASE ACTIVA Con9núa Friedman. Nulíparas Poco 20 Hrs interés Mul/paras en nuevos 14 Hrs inves9gadores Consortium on Safe Labor (CSL) 0,5 0,7 cm/hr Nuli 0,5 1,3 cm/hr Mul9 DETENCIÓN CSL >6cm No dilatación determina 9empos No progreso específicos en 4hrs para y buena la detención ac9vidad o falla 6hrs con oxitocina y mala ac9vidad

6 Consortium on Safe Labor (CSL) Destaca dos puntos esenciales Entre 4-6 cms nulíparas y mul/paras dilatan al mismo 9empo y más despacio que lo históricamente descrito La curva de máxima tasa de dilatación cervical se da a par9r de los 6cm de dilatación. Safe prevention of the primary cesarean delivery. ACOG/SMFM Concencus. American Journal of Obstetrics & Gynecology. March 2014

7 Manejo de las alteraciones de la primera fase La mayoría de mujeres con fase latente prolongada entraran en fase activa con manejo expectante. Con OXITOCINA y AMNIOTOMÍA alcanzarán la fase activa. Una fase latente prolongada NO debe ser indicación para cesárea. 1

8 Manejo de las alteraciones de la primera fase En la falla en la dilatación o el arresto se usa OXITOCINA Tiempo óptimo de duración? Estudio prospec9vo 220 Nuli y 99 Mul9 entraron Nuli 8hr: 18% espontáneamente cesáreas. No lesión en TdeP cerebral. o - asfixia. Al menos No en Apgar 3cm <6/ 5 minutos. - Progreso insa9sfactorio: Falla o Detención Nuli 4hrs: 36% 4 cesáreas vs 8 horas Oxitocina? Un 6cm trabajo punto lento de corte pero de progresivo la fase NO ac9va. debe Antes ser de indicación eso NO aplicar 2 criterios cesárea de fase ac9va 3

9 Manejo de las alteraciones de la primera fase Detención dilatación fase activa y uso Oxitocina > 500 mujeres. Mostró que uso de Oxitocina 2 a 4 hrs permi9ó a la mayoría de mujeres tener parto vaginal sin efectos adversos neonatales. P. Vaginal 91% Mul9 y 74% Nuli. Cesárea para detención del primer estadío debe reservarse a >6cm con Memb rotas con 4hrs ac9vidad espontanea o 6hr 4 oxitocina mala ac9vidad. Rouse DJ, Owen J, Hauth JC. Active-phase labor arrest: oxytocin augmentation for at least 4 hours. Obstet Gynecol 1999

10 Manejo de las alteraciones de la primera fase Safe prevention of the primary cesarean delivery. ACOG/SMFM Concencus. American Journal of Obstetrics & Gynecology.

11 FASES DEL TRABAJO DE PARTO DILATACIÓN EXPULSIVO ALUMBRAMIENTO Inicia en 10 dilatación y finaliza con el nacimiento del bebe. - Prolongación: Paridad Se relaciona con - Infección IMC puerperal - Desgarro Peso fetal Hemorragia Posición Occipito posparto. posterior - Estación Y el fetal neonato al momento? de dilatación completa Safe prevention of the primary cesarean delivery. ACOG/SMFM Concencus. American Journal of Obstetrics & Gynecology. March 2014

12 Manejo de las alteraciones de la segunda fase Cómo definir el expulsivo Normal? Cohorte retrospec9va nulíparas con expulsivos de hasta 4 horas. Cheng YW, Hopkins LM, Caughey AB. How long is too long: does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes? Am J Obstet Gynecol 2004

13 Manejo de las alteraciones de la segunda fase Después >3 hrs 1/4 Nuli y 1/3Mul9 dan a luz espontáneament e % instrumentado. Un 9empo absoluto de máximo expulsivo para llevar a cesárea no ha sido idenyficado. 5

14 Manejo de las alteraciones de la segunda fase Cómo manejar el progreso anormal del expulsivo? Si la condición materna y fetal lo permite: Segundo estadío 2 hrs en Mul[paras Segundo estadío 3 hrs en Nulíparas. 6 Puede permi9rse más 9empo con base a condición clínica 1 HORA epidural.

15 Manejo de las alteraciones de la segunda fase Las tasas de parto instrumentado han disminuido significativamente en los últimos 15 años. Cohorte retrospectiva la tasa de hemorragia intracraneal con el Vaccum no fue diferentes a la de Fórceps OR 1.2 ( ) o cesárea OR 0.9 ( ) < 3% mujeres instrumentadas terminan en cesárea. Realizar procedimientos de salida en fetos no macrosómicos disminuye con seguridad la tasa de cesárea. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. Effect of mode of delivery in ulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med 1999

16 Manejo de las alteraciones de la segunda fase Estudios muestran que el 55% residentes no se sienten competentes para realizar parto instrumentado. Se propone usar simulación para entrenar y re entrenar la práctica ya que contribuye a disminuir la tasa de cesárea. Entrenamiento y capacitación con9nua en uso de fórceps y vaccum debe ser es9mulado. 7 Powell J, Gilo N, Foote M, Gil K, Lavin JP. Vacuum and forceps training in residency: experience and self-reported competency. J Perinatol 2007

17 Manejo de las alteraciones de la segunda fase Occipito posterior y occipito transverso se asocian con más cesáreas y complicaciones neonatales. Rotación manual ha sido seguro, disminuye cesáreas y ampliamente aprobado por SOGC (Canadá)

18 Manejo de las alteraciones de la segunda fase Gran estudio retrospectivo encontró 9 vs 41% cesárea con la rotación manual. Ninguna tuvo prolpso de cordón y no hubo diferencia entre lesión neonatal o acidemia. Rotación manual es intervención razonable antes de pasar a cesárea o parto instrumentado 8 Shaffer BL, Cheng YW, Vargas JE, Caughey AB. Manual rotation to reduce cesarean delivery in persistent occiput posterior or transverse position. J Matern Fetal Neonatal Med 2011

19 Manejo de las alteraciones de la segunda fase

20 Alteraciones del trazado cardíaco fetal

21 Alteraciones del trazado cardíaco fetal La segunda causa más común de cesárea es el "Estado fetal no tranquilizador". Variabilidad de interpretación. REANIMACIÓN IN UTERO - Reposicionar la madre - Administrar O2 suplementario - Evaluar hipotension/ taquisistolia - Evaluar cordón procubito.

22 Alteraciones del trazado cardíaco fetal CATEGORÍA III son anormales y requieren intervención. - Ausencia de variabilidad - Desaceleraciones tardías - Desaceleraciones variables recurrentes - Bradicardia - Patrón sinusoidal. REANIMACIÓN IN UTERO Asociados a PH art umbilical anormal, encefalopatía ACOG y parálisis recomienda cerebral. preparación para parto inminente cuando no hay mejoría.

23 Alteraciones del trazado cardíaco fetal CATEGORIA I No requiere intervención más que con9nuar con la vigilancia. Se relaciona con un ph de cordón umbilical >7.20

24 Alteraciones del trazado cardíaco fetal La mayoría de los monitoreos Intraparto son CATEGORÍA II y la mayor tasa de cesáreas. Son indeterminados e involucran un amplio espectro que requiere vigilancia y reevaluación. Aceleraciones espontaneas o estimuladas asocian con PH> 7.2 Reanimación In Útero Amnioinfusión SSN Es9mulación del cráneo permite determinar estado fetal 9

25 Alteraciones del trazado cardíaco fetal REANIMACIÓN IN UTERO Si no hay cambios recordar que exposición a medicamentos, analgesia epidural, infección, hipotensión materna y fiebre materna

26 Alteraciones del trazado cardíaco fetal 9 10 Safe prevention of the primary cesarean delivery. ACOG/SMFM Concencus. American Journal of Obstetrics & Gynecology.

27 Efecto de Inducción en la cesárea.

28 Efecto de Inducción en la cesárea. El uso de inducción ha aumentado: 9.5% en 1990 y 23% en 2008 Estudios comparativos, aleatorizados e incluso Meta análisis sugieren que la inducción NO aumenta la tasa de cesárea Múltiples estudios encuentran que los métodos de maduración cervical disminuye la tasa de cesárea. - Misoprostol - Dinoprostona - Foley - Laminaria Maduración cervical debe ser usado siempre que vaya a realizarse inducción en cervix no favorable. 11 Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, et al. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Ann Intern Med // Darney BG, Snowden JM, Cheng YW, et al. Elective induction of labor at term compared with expectant management: maternal and neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2013 // Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labor for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2012

29 Efecto de Inducción en la cesárea. Antes de la sem 41 depende de indicación materna y fetal. 12 > 41 sem debe realizarse con el fin de disminuir el riesgo de cesárea y morbi/mortalidad perinatal

30 Efecto de Inducción en la cesárea. La Ruptura de membranas y administración de oxitocina debe ser considerado en todos los casos y prerequisito antes de pensar en inducción fallida. Si la condición materna y fetal lo permite debe permi9rse fase latente 24hrs y oxitocina hrs luego de la ruptura de membranas antes de determinar inducción fallida. 13

31 Efecto de Inducción en la cesárea

32 Otras indicaciones para cesárea.

33 Otras indicaciones para cesárea. MACROSOMÍA FETAL. Para evitar trauma del parto ACOG recomienda cesárea para los fetos: > grs > grs en mujeres con diabetes. Se basa en el NNT de un estudio que evaluó los riesgos potenciales y beneficios de la cesárea programada por sospecha de macrosomía. Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996

34 Otras indicaciones para cesárea. MACROSOMÍA FETAL. Los cálculos de peso son imprecisos. Debe informarse a la paciente. Asociadas con aumento en tasa de cesárea sin beneficio neonatal. La Eco para peso fetal en el 3 trimestre debe usarse poco y con indicaciones claras. 15 Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996

35 Otras indicaciones para cesárea. EMB. GEMELAR Tasa de cesárea 53% % Sugiere PVE a los gemelos Cef-Cef y Cef-NoCef Es importante entrenar residentes para mantener la práctica en los proveedores de salud. Mujeres con esas presentaciones deben ser aconsejadas de intentar PVE 17

36 Qué hacer para disminuir la tasa de cesáreas?. Cambiar la cultura general local y la ac9tud de quienes a9enden partos. En 2007 se demostró que auditoría y retroalimentación disminuyó en un 13% y 27% cuando eran intervenciones interdisciplinarias Medidas Nacionales, Departamentales, Municipales, INSTITUCIONALES y sobre todo PERSONALES.

37 Datos publicados indican que una de las más efecyvas herramientas para mejorar el parto y los desenlaces es la presencia con9nua de personal de soporte Doula. Metánalisis Cochrane > demostró que la presencia de apoyo uno- uno fue asociado a más sa9sfacción y reducción estadísycamente significayva de la tasa de cesárea. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2013

38 Parto Humanizado Objetivo La E.S.E Metrosalud dentro de la U.H. de Manrique implemento el modelo para la atención integral, humanizada y respetuosa de la familia g e s t a n t e, c o n e l acompañamiento de la misma, para garantizar que su proceso de parto sea consciente, informado, planeado, seguro y feliz.

39 37 voluntarias 8 meses de Capacitación en aspectos generales de la Empresa, normas hospitalarias, mecanismos de parto, pautas de crianza, consejería en lactancia materna. Son mujeres de la comunidad. Fortalecen la seguridad y la confianza para el momento del parto.

40 Terapias para mejorar el trabajo de parto y parto con acompañamiento de una persona significativa. Sensibilización Permanente de Médicos,enfermeras, otros servidores y comunidad Espacios amigables y cómodos

41 Parto Humanizado Voluntariado de acompañamiento a la materna Las voluntarias tendrán la capacidad de educar en estilos de vida saludable, así como de empoderar a la mujer gestante, a su familia y la comunidad que acoge al recién nacido, para que identifiquen precozmente signos de alarma y tomen decisiones de manera oportuna.

42 Parto Humanizado Impacto del proyecto Reducción de las complicaciones obstétricas. Reducción de la morbimortalidad perinatal. Reducción de las intervenciones quirúrgicas minimizando el riesgo. Mantener la satisfacción del usuario dentro de los estándares indicados. Impacto en indicadores cualitativos.

43 Gracias!