EXPULSIVO PROLONGADO.

Transcripción

1 PROTOCOLO EXPULSIVO PROLONGADO

2 EXPULSIVO PROLONGADO. DEFINICION: El Período expulsivo es el segundo estadio del parto y comprende el intervalo de tiempo que transcurre entre la entre la dilatación y el borramiento cervical completo (10cm y 100% respectivamente), y el nacimiento del neonato. Su duración promedio es de 50 minutos para las nulíparas y de 20 minutos para las multíparas, pero esto es realmente variable. Según el ACOG el expulsivo prolongado (segundo estadio del parto prolongado) se define de cuando su duración sobrepasa en las nulíparas las 3 horas con epidural, y las 2 horas sin epidural; y en gestantes multíparas, su duración es mayor de 2 horas con epidural, y 1 hora sin epidural [5]. Sin embargo, si existe una progresión continúa del descenso y no hay evidencia de afectación fetal (frecuencia cardiaca), se podría prolongar más tiempo el expulsivo sin incrementar la morbilidad neonatal [1]. Zhang et al., encontraron que, en la nulípara puede llevar 3 horas el descenso desde +1 a +3, y requerir 30 minutos más para el parto sin tener repercusiones en la morbilidad neonatal siempre y cuando no estuviera alterada la frecuencia cardiaca fetal [6]. Entre las complicaciones fetales que se pueden presentar se encuentra Ph bajo de arteria umbilical, Apgar bajo al nacer y mayor probabilidad de ingreso a UCI para el recién nacido [4]. Por otro lado, la morbilidad materna también podría incrementarse después de 2 horas en el expulsivo [2]. Entre Las complicaciones maternas mas frecuentes se encuentran la hemorragia posparto, fiebre e infecciones. En la E.S.E. Clínica Maternidad Rafael Calvo, como en otras maternidades del mundo, se ha tomado como limite de tiempo de una (1 hora) hora para considerar el expulsivo como prolongado independientemente de la paridad de la paciente, a sabiendas que no existen suficientes estudios evidenciales que avalen esta conducta; Es muy seguro que una vez que se implementen los cuidados intraparto establecidos de rigor, este limite de tiempo pueda estandarizarse a los limites universalmente aceptados y fijados. En otras escuelas se ha utilizado el límite de 2 horas, como duración máxima para el expulsivo, punto a partir del cual se recomendaba el parto instrumentado o la cesárea. Aunque no se sabe con exactitud el origen de esta norma, algunos sugieren que surgió del estudio de Hellman y Prystowsky en 1952, quienes demostraron su asociación con malos resultados maternos y perinatales en las mujeres cuyo expulsivo se excedió de las 2 horas. Sin embargo, estos mismos estudios parecerían mostrar que las morbilidades incrementadas observadas podrían estar relacionadas con el uso innecesario y agresivo del parto instrumentado más que con un efecto directo de la duración del expulsivo. Estas morbilidades fueron, desgarros perineales severos, parálisis del nervio facial, cefalo hematomas, depresión del cráneo, hemorragia retiniana, Apgar bajo al nacer [1].

3 Menticoglou y col (1995), Objetaron los preceptos imperantes sobre la duración del expulsivo de acuerdo a sus experiencias en Winnipeg. Estos preceptos fueron revisados debido a las graves lesiones neonatales asociadas con la rotación con fórceps para acortar el expulsivo. Como resultado estos autores permitieron expulsivos más prolongados con la esperanza de que se nesecitaran menos partos Instrumentados. Se tomo el periodo entre para realizar el estudio, en este, el expulsivo supero las dos horas en la cuarta parte de 6041 nuliparas a término. El trabajo de parto bajo analgesia epidural fue usado en un 55 % de los casos. La duración del expulsivo incluso cuando se prolongo hasta 6 horas o mas, no guardo relación con la salud del neonato. Estos buenos resultados son atribuidos al uso cuidadoso de monitoreo fetal intraparto y medición del ph en el cuero cabelludo. Menticoglou y col. Llegaron a la conclusión de que no hay razón para realizar un parto instrumentado solo porque haya transcurrido cierta cantidad de horas. Sin embargo encontraron que después de 3 horas en expulsivo la probabilidad que el parto sea por cesárea aumenta progresivamente, de modo que hacia la quinta hora las perspectivas de parto espontáneo en la hora siguiente llegan solo al 10-15% [28]. Un expulsivo prolongado nos obliga, a la reevaluación clínica de la madre, el feto y las fuerzas del expulsivo, la valoración de la capacidad pélvica relacionando madre-feto tiene una gran importancia clínica, El uso de los Rx. para pelvimetria tiene un valor limitado y su uso no se recomienda [18]. Se consideran factores de riesgo para prologar el expulsivo: la nuliparidad, el uso de analgesia epidural, la extensión del primer estadio, el incremento de peso materno, la talla de la madre, diabetes, corioamnionitis y el peso fetal (macrosomia), además de las presentaciones occipito posteriores [3-4]. Una de las consideraciones más importantes es la capacidad pélvica, conocer sus dimensiones, su forma y su capacidad para relacionarla con la presentación, actitud y el peso fetal, nos permite diagnosticar el posible parto vaginal o no. Una valoración no adecuada o la falta de pericia nos podría prolongar el expulsivo en el trabajo de parto [27]. DIAGNOSTICO DE LAS ALTERACIONES EN EL EXPULSIVO: Las anomalías que se producen durante el expulsivo son: la ausencia de descenso, la detención secundaria del descenso y el descenso prolongado. El descenso fetal comienza en el estadio más tardío de la dilatación activa que se inicia con los 7-8 cm. en nulíparas y se torna mas rápido a partir de los 8 cm. La velocidad promedio de descenso es de 3.3 cm./h en nulíparas y de 6.6 cm./hora en multíparas. Friedman (1972), definió prolongación como una baja velocidad del descenso que en las nulíparas es menor de 1.2 cm. de descenso por hora o menor de 1 cm., de descenso por hora y en las multíparas se definía como menor de 1.5 cm. descenso / hora o menor de 2 cm de descenso/hora [27-28].

4 Friedman observo que el 45 % de la mujeres que presentaban alteraciones en la descenso presentaban desproporción céfalo pélvica; Otros factores asociados son: la macrosomía fetal, la sedación excesiva, la hipodinamias secundaria y las distocias de posición (occipito-posterior persistente) [28]. La DCP se observa en un 30% de las nulíparas y un 10% en las multíparas. El grupo de pacientes que presentan alteraciones del descenso tienen un riesgo relativo de presentar hemorragia posparto de un (12%), SFA del (22%), y de distocia de hombro en un14 % de los casos [27]. Ausencia de Descenso: Requiere de dos exploraciones vaginales espaciados por 1 hora, reconociendo la persistencia de la estación fetal en estación negativa. La etiología principalmente es la DCP. Se presenta en el 4 % del total de los partos. El manejo es quirúrgico (CST). Detención secundaria del descenso: Se juzga a partir de una dilatación cervical de 8 cm., en adelante. Se realizan dos exploraciones con intervalo de 1 hora y se precisa mejor cuando se evalúa en 2 horas. Si persiste igual estación, aún siendo positiva en este intervalo se llega al diagnóstico, incluso si la paciente llegó a la dilatación cervical total. Ya en el segundo período, la persistencia de la estación durante una (1) hora, tanto en nulíparas como en multíparas, constituye el cuadro clásico de Expulsivo prolongado, situación clínica con la cual usualmente se califica a la detención secundaria del descenso. Las causas etiológicas mas frecuentes como: DCP, macrosomía y distocias de posición. El tratamiento es quirúrgico (CST). Descenso prolongado: Requiere de dos exploraciones vaginales con intervalo de 1 hora y se verifica el punto guía. Se debe juzgar cuidadosamente, para no confundir un descenso aparente con el agravamiento de un caput succedaneum. La etiología son básicamente, las hipodinamias, mala prensa abdominal, distocias de posición y DCP. Su frecuencia ocurre en el 6 % del total de los partos [27-28]. El tratamiento es de acuerdo a su causa. Gran número de estos son por hipodinamia y se resuelven con el uso de oxitocina. El pronostico, se establece teniendo en cuenta su etiología y la intervención realizada. OPCIONES DE MANEJO: Una vez diagnosticado la alteración en el segundo estadio, el obstetra tiene 3 opciones: Manejo expectante Realizar un parto instrumentado. Realizar una Cesárea.

5 1) Observación continúa: Se proponen intervenciones no invasivas, las cuales incluyen los cambios en la posición materna para mejorar el tiempo del expulsivo, así como la morbilidad materno-peri natal, apoyo emocional continuo [ ]. Y el retraso del pujo en el expulsivo si la cabeza fetal esta alta en la pelvis y tiene dilatación completa [22-23]. Esto se detallara mas adelante. La Hipodinamia que aparece durante el expulsivo, se trata con oxitocina. Se debe usar para indicaciones claras como trastornos dinámicos u otras ocasiones que lo requieran durante el parto. Como regla general debe usarse en instituciones donde es factible realizar monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal y se pueda realizar una cesárea de emergencia [4] 2) Realizar un parto instrumentado: El parto vaginal instrumentado (extracción o rotación) se realiza en el % de los nacimientos en los estados unidos. Los diferentes tipos de instrumentos y la diferencia de experiencia de los obstetras, han mostrado gran variabilidad en los diferentes estudios y en los resultados. Estos instrumentos se utilizan siempre y cuando pueda llevarse a cabo el parto en forma segura y están indicados en cualquier situación que amenace a la madre o al feto y que se solucione con el parto; el ACOG recomienda el parto instrumentado ante un expulsivo prolongado, como ya se menciono. Pocos estudios han comparado el parto vaginal instrumentado y el parto por cesárea, se han publicado algunas comparaciones del fórceps y el vacuum, mostrando algunos resultados peri natales no muy alentadores. Básicamente el éxito o el fracaso se deben al entrenamiento y la habilidad del obstetra. El parto instrumentado como opción requiere valoración cuidadosa de la madre y feto [9]. Las variedades occipito-posteriores (OP) se asocian con un expulsivo más prolongado y con una incidencia más alta de parto instrumentado, así como de episiotomías más grandes, y con laceraciones del periné más severas que con variedades anteriores. Hay también un riesgo aumentado de resultados neonatales adversos [28]. No hay claridad sobre el manejo del descenso de los fetos en OP. No hay ningún ensayo aleatorizado que compare la rotación de variedades anteriores Vs., el parto instrumentado de las variedades OP. Las opciones del tratamiento incluyen el parto instrumentado, rotación manual o instrumental a variedades anteriores, o la cesárea [5].

6 3) Realizar una cesárea: El parto por Cesárea puede emprenderse para terminar el expulsivo rápidamente ante alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal o, después de fracasadas las intervenciones más conservadoras. DESCRIPCIONES DE INTERVENCIONES NO INVASIVAS EN EL MANEJO DE LAS ANOMALÍAS DEL DESCENSO. 1. Puede la duración del segundo estadio del parto incrementar la morbimortalidad materno-perinantal? Algunos estudios mas recientes han demostrado claramente que, mientras no exista evidencia de trazados de la frecuencia cardiaca fetal anómalos, y no se realicen partos instrumentados dificultosos o traumáticos, no existe relación entre la duración del expulsivo y los resultados perinatales [4-7]. En un estudio Menticoglou et al examinaron la relación entre la duración del expulsivo y los resultados perinatales en mas de 6000 mujeres. Encontraron que, entre las 0y2 horas de duración del expulsivo, la probabilidad de admisión en la unidad de cuidados intensivos por puntuación de apgar inferior a 7 a los 5 minutos o ph arterial patológico fue muy reducida, aunque incremento del 0.36 al 1.24%. Incluso entre las 2 y 5 horas del expulsivo, este riesgo continuo siendo marcadamente estable. Adicionalmente, estos investigadores encontraron que no existía una relación significativa entre la duración del expulsivo y un apgar bajo a los 5 minutos, convulsiones o ingresos en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Los autores concluyen que los fetos con un crecimiento normal que no presentan compromiso durante el primer estadio y son cuidadosamente monitorizados durante el expulsivo, raramente presentan problemas de asfixia, incluso cuando cuando existe una prolongación del expulsivo. Se destaca la necesidad de evitar el parto instrumentado solo porque han transcurrido un límite de tiempo arbitrario. Finalmente refieren que la probabilidad de un parto vaginal disminuye de forma progresiva a partir de las 3 horas [1]. Myles y Santoya 2003 USA., mostraron que más del 80% de las mujeres con expulsivo con más de 2 horas acaban en parto vaginal. Incluso en los casos que se superaron las 4 horas, hasta el 65% tuvo igual fin. Las morbilidades neonatales (UCI, Apgar < 7 en 5 minutos y ph arterial menor de 7.2) no estuvieron incrementadas en los niños nacidos nacidos después de las 4 horas de expulsivo, en comparación con los de menos de 2 horas. La morbilidad materna se incremento de forma proporcional a la duración del expulsivo. Se encontró mayor incidencia de hemorragia posparto, infecciones (Corioamnionitis, infecciones urinarias, endometritis), laceraciones de III y IV grado [5].

7 Altman M. et al, 2006 en una revisión en pubmed y Cochrane entre encontraron como complicaciones del expulsivo prolongado las siguientes: Hemorragia posparto: definida con una pérdida mayor de 500cc. En 4 de 5 estudios encontraron una asociación significativa de esta con el expulsivo prolongado con un OR 1.2, 95% IC: En la primera hora de expulsivo y 2.3, 95% IC: cuando supero la segunda hora [26]. Infección: en esta revisión se encontraron tres estudios que mostraban un riesgo incrementado de infección cuando se superan las 2 horas del expulsivo con OR 1.4, 95% (IC: ), por cada hora que pasaba el riesgo se incrementaba considerablemente 4.9, 95% (IC: ) [26]. Laceraciones severas: se encontró aumento de los desgarros GIII y IV con un expulsivo que sobrepasaba las 2 horas, con OR 2.7, 95% (IC: ) [26]. 2. Tiene eficacia el pujo retrasado en el expulsivo prolongado? Un estudio de Fraser et al. del año 2002, mostró que el pujo retrasado reducía el riesgo de partos dificultosos (RR 0.79; 95% IC ), pero incrementaba el riesgo de un ph arterial de cordón umbilical inferior a 7.10 RR 2,45; 95% IC ), aunque la morbilidad neonatal global no se incremento. La fiebre materna aumento en el grupo de pujo retardado, pero sin mayor morbilidad febril materna ni sepsis neonatal. Las mujeres con dilatación completa con una posición fetal transversa o posterior fueron las que se beneficiaron más de retrasar el pujo, así como las mujeres cuya altura de presentación se encontraba por encima de +2 [8-9]. De dos ensayos clínicos aleatorios revisados por ACOG en el 2003, uno mostró que no se reducía la duración del periodo de esfuerzos expulsivos aunque se retrase el inicio de los pujo, mientras que en el otro se aprecio una reducción. En uno de los estudios la duración del expulsivo fue mayor en el grupo de pujo retrasado, pero tuvieron menor duración del periodo de pujos, menos desaceleraciones y menos fatiga, en las mujeres primíparas. En el otro no se encontró ninguna diferencia. Estos autores lo atribuyen a la menor dosis de anestesia epidural [9-10]. Además se demostró que retrasar el pujo implican una mayor duración del expulsivo, pero pocas desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal, mejora el resultado perineal y se produjeron pocas laceraciones (RR 0.90; 95% IC: ), y episiotomías (RR 0.97; 95% IC ), también hubo una disminución en la fatiga en primigravidas. El principal beneficio fue menos daño perineal para la mujer [10].

8 El meta-análisis de Roberts y Hanson en el 2007, revelo que el alargamiento del expulsivo fue en promedio de 58 minutos. El periodo acortado del pujo activo fue estadísticamente significativo en 3 de 9 estudios controlados, pero no fue significativo en el meta- análisis extenso. No hubo disminución significativa de las cesáreas en el expulsivo, pero si fue significativo el aumento de partos espontáneos (RR 1.22; 95% IC: ), aun más significativa fue la disminución global del (31%) de parto instrumentado (RR 0.79; 95% IC: ). No se apreciaron diferencias en ninguno de los estudios en cuanto a los ph de cordón, puntuaciones del Apgar, Lesión perineal, parto vaginal operatorio o endometriosis. Es razonable concluir que el pujo retrasado puede ser beneficioso para un subgrupo de mujeres con epidurales de mayor efecto, sin urgencia para empujar, y aquellas con mala posición fetal [9-10] 3. Qué eficacia tiene las posiciones maternas en la duración del expulsivo? Las posiciones maternas usadas y recomendadas para la labor de las mujeres, son un componente en el proceso del expulsivo de gran importancia. Aunque mas mujeres en Estados unidos continúan la experiencia del expulsivo en posición de litotomía. En una revisión de Cochrane 2004 analizaron la posición en el expulsivo en mujeres sin anestesia epidural el resultado fue variable. Posiciones erguidas estaban asociadas con una ligera reducción del expulsivo (4.28 min.; 95% IC: min.) una pequeña reducción del parto instrumentado (RR, 0.80; 95% IC: ); una reducción en episiotomías (RR, 0.83; 95% IC: ); un incremento en los desgarros 2-3 grado (RR, 1.63; 95% IC: ); pocos índices de frecuencia cardiaca fetal anormales (RR; % IC: ) y menos dolor severo (RR, 0.73; 95% IC: ). En las mujeres con anestesia epidural, las posiciones erectas fueron asociadas significativamente con menos dolor materno, disminución de partos instrumentados y disminución de partos por cesárea y una reducción en el expulsivo [15]. En un meta-análisis realizado por Joyce R. 2002, encontró similares resultados comparado posiciones erguidas con posiciones reclinadas. Como efecto adverso encontró mayor perdida de sangre en posiciones erguidas, con un incremento del 80%, asociado con el uso de sillas para parto. Cuatro estudios clínicos ramdomizado compararon la silla para parto vs. Con posición supina, se escogieron 2100 mujeres encontraron un riesgo duplicado de trauma perineal, edema vulvar, parto instrumentado y alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, asociado con el uso de la silla para parto vs. Posición supina. También se encontró un aumento de laceraciones perineales en un 50 %. [17] Fig. 1.

9 Los cambios de postura se han sugerido para rectificar asinclitismo o la mala posición de la cabeza fetal. Los cambios de posición son recomendados para afecciones de nervios en miembros inferiores asociado con analgesia epidural. El uso prolongado de posiciones dorsales con exagerada flexión en las piernas fue asociado a afecciones neurológicas periféricas postpartum [16]. 4. Contribuye la analgesia epidural a prolongar el expulsivo? Se puede prolongar el expulsivo por más de 2 horas en mujeres con analgesia epidural y probablemente esto contribuye con un alto índice de expulsivo prolongado y posteriormente un parto instrumentado. Un meta-análisis realizado por Howwell 2003, que reunía 11 estudios controlados randomizados, mostró disminución del dolor durante el parto sin cambios en los resultados maternos-fetales y con aparición de algunos efectos adversos como hipotensión materna, prolongación del 1 y 2 periodos, aumento del uso de oxitocina y de los costos. La revisión de Cochrane del 2000, en su análisis del uso de analgesia epidural insiste en la administración de líquidos antes de la aplicación de analgesia disminuyendo los efectos adversos de la hipotensión materna y con menor numero de cambios en la FCF (RR 0.07, IC 95%: ; RR 0.36, IC: 95% respectivamente) [25]. La analgesia epidural puede dañar la habilidad de la mujer de pujar. Howell en un estudio sobre el expulsivo y la anestesia epidural administro una infusión de solución salina a razón % con bupivacaina, el resultado fue una fase mas corta, menos partos instrumentado pero mas dolor. Por esta razón algunos autores defienden la anestesia raquídea para facilitar el progreso durante el segundo estadio [24].

10 5. Qué morbilidad tiene el parto instrumentado en el expulsivo prolongado? Las complicaciones del uso de instrumentos en el expulsivo prolongado pueden ser maternas o fetales. El criterio para instrumentar un parto en el expulsivo se basa en la definición de la ACOG para un segundo periodo del parto prolongado de esta manera: en las nulíparas hasta 3 horas con epidural, y 2 horas sin epidural; en multíparas, hasta 2 horas con epidural, y 1 hora sin epidural. Las complicaciones son: Maternas: Desgarros, incontinencia urinaria y fetal, metritis posparto. Fetales: Hemorragias intracraneales, céfalo hematomas, parálisis del nervio facial, lesión del nervio motor ocular externo, lesión del plexo braquial, hemorragia retiniana, parálisis de Erb, fractura de clavícula, apgar bajo. Hayman en el 2002 realizo un meta-análisis de 4589 neonatos y encontró 145 neonatos afectados por la extracción instrumental, las complicaciones mayores fueron (1/4589) depresión del cráneo, 14 céfalo hematomas, 124 lesiones cutáneas y 6 parálisis faciales. Se encontró que el vacuum era el mayor responsable de céfalo hematomas y el fórceps produjo depresión del cráneo y desgarros. Handa (en 2100 ptes. Encontró un aumento con desgarros perineales con el fórceps vs.vacuum) (RR de 2.30, IC = 95%: 2,21-2,40 para el vacuum), contra 1.45 para el fórceps (IC: 95%: ) [28]. Johanson, encontró un aumento de céfalo hematomas y hemorragias retinianas y menor el trauma materno con el vacuum (RR=0.41, IC=95%:0,33-0,50). [5] Towner et al, en 122 pacientes encontró igual incidencia de hemorragia intracraneana y cesárea con el uso de fórceps bajos y de desprendimiento. [9] 6. GRADOS DE RECOMENDACIÓN Y NIVEL DE EVIDENCIA Duración del Expulsivo. Se sugieren los siguientes: a. En nulíparas: 2 horas sin epidural. 3 horas con epidural, b. En multíparas: 1 hora sin epidural. 2 horas con epidural, (Nivel BII-3). c. Si no hay signos de infección (materna o fetal) o agotamiento materno y la monitorización fetal es tranquilizadora, puede permitirse la continuación del parto más allá de los límites referidos, siempre que se objetive algún grado de progresión. (Nivel BII-3)

11 El pujo debe comenzar tan pronto como se produzca la dilatación completa, a menos que el feto tenga una variedad de posición posterior o transversa, o se haya realizado una epidural tan profunda que la paciente no note ninguna urgencia por pujar. (nivel BI) El retraso en el pujo se ha asociado con segundos estadios más prolongados, con el consecuente riesgo incrementado de infección fetal-neonatal y ph neonatales más bajos. La parturienta que opta por retrasar el pujo debería conocer estos riesgos. (nivel BI) Los fetos con un crecimiento normal que no presentan compromiso durante el primer estadio y son cuidadosamente monitorizados durante el expulsivo, raramente presentan problemas de asfixia, incluso cuando existe una prolongación de este segundo estadio La probabilidad de un parto vaginal disminuye de forma progresiva a partir de las 3 horas (nivel AI) 6.2. Las posiciones erguidas (Maternas) (nivel BI): a. Favorecen el tiempo del expulsivo. b. Disminuye la incidencia de episiotomías. Pero aumento en los desgarros II y III c. Tiene pocas alteraciones en la FCF d. Producen menos dolor. e. Los cambios de postura se han sugerido para rectificar asinclitismo o mala posición de la cabeza fetal El uso de analgesia epidural se debe realizar con la administración de líquidos suficientes, para disminuir los efectos adversos. (Nivel AI). El incremento del segundo estadio que produce la analgesia epidural contribuye con el aumento del índice de parto instrumentado. (Nivel BI) 6.4. El uso de parto instrumentado, aumenta el riesgo de expulsivo prolongado y la morbimortalidad materno-fetal (nivel DI) Maternas: desgarros II, III y IV grado, incontinencia urinaria, incontinencia fecal Fetales: Céfalohematomas, hemorragias retinianas, parálisis faciales, Depresión del cráneo, hemorragia interventricular.

12 BIBLIOGRAFIA 1) Clínicas obstetricias y ginecológicas de Norteamérica, manejo del primer y segundo estadios del parto 2005; 32 (2): ) Does prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes? Am J Obstet Gynecol 2004; 191:933 3) The second stage of labor: factors influencing duration. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: ) Maternal and neonatal outcomes in patients with a prolonged second stage of labor. Obstet Gynecol 2003; 102: ) Atención Eficiente del Parto. Vergara S. Guillermo. 2ª Edición ) ACOG practice bulletin, clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. 2003; 49: ) Reassessing the labor currents in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: ) Clinical aspects of normal and abnormal labor in: Creasy CK. Resnick R.iams JD editors. Maternal-fetal medice: principles and practice. 5 Th edition. Philadelphia: WB Sauders; 2004: ) Risk factors for difficult delivery in nulliparas with epidural analgesia in the second stage labor. Am J Obstet Gynecol 2002; 99: ) Active pushing versus passive fetal descent in the second stage of labor: randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2002; 99: ) Management of the second stage of labor in nulliparas with continuous anesthesia. Obstet Gynecol 2003; 102: ) Hines-spontaneous pushing during birth: relationship to perineal outcomes. J Nurse Midwifery 1999; 44: ) A ramdomized trial of coached vs. uncoached maternal pushing during the second stage of labor. Am J Obstet Gynecol 2006;194: ) Delayed and early pushing in women with epidural analgesia: A systematic Review and meta-analisis. Br J Obstet Gynaecol 2004; 111: ) Pushing: coping with conflicting or negative feedback during birth. J Perininat educ 1995; 4: ) A meta-analisis of upright positions in the second stage to reduce instrumental deliveries in women with epidural anesthesia. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84:794-8.

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14 PROTOCOLO DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LAS ANOMALÍAS DEL DESCENSO. Dr. Guillermo Vergara Sagbini.