MANEJO DE LA AMENAZA Y EL TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

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1 Página 1 de 11 MANEJO DE LA AMENAZA Y EL TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

2 Página 2 de OBJETIVO Garantizar condiciones de calidad (oportunidad, acceso, pertinencia, seguridad y continuidad) en la atención institucional del trabajo de parto pretérmino para disminuir la morbimortalidad perinatal en la Clínica de la Mujer. 2. ALCANCE Todas las pacientes que requieran intervención por amenaza y el trabajo de parto pretermino. 3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS No aplica 4. DESCRIPCIÓN La amenaza de parto pretermino, se define como la presencia de actividad uterina de parto, documentada por palpación uterina o por toco dinamómetro externo, en un embarazo entre 22 y 37 semanas de edad gestacional, sin cambios en el cuello mayores de 2 cm de dilatación y/o acortamiento menor del 50%. El Trabajo de parto pretermino se define como la presencia actividad uterina de parto, documentada por palpación uterina o por toco dinamómetro externo, en un embarazo entre 22 y 37 semanas de gestación, con cambios cervicales mayores de 2 cm de dilatación. 4.1 FACTORES DE RIESGO BIOLÓGICOS Paciente gran multípara (4 o más partos) Historia obstétrica adversa (aborto, muerte fetal, muerte perinatal, anomalías congénitas, abrupto y placenta previa) Antecedente de cirugía uterina (cesárea previa o miomectomía) Anemia (hgb < 10 grs) Fiebre Problemas cervicales (incompetencia) Embarazo múltiple

3 Página 3 de 11 Polihidramnios Desnutrición Infecciones (sistémicas, urinarias tanto bacteriuria como píelo nefritis), enfermedades de transmisión sexual, periodontitis Anomalías congénitas Vaginosis RCIU Preeclampsia- Eclampsia NO BIOLÓGICOS Ausencia, inicio tardío o mala calidad del control prenatal Falta de apoyo social, familiar o del compañero Estrés, depresión Alteraciones de la esfera mental. Dificultades para el acceso a los servicios de salud Bajo Nivel educativo Violencia física, psicológica y sexual contra las mujeres Alcoholismo. Drogadicción Tabaquismo Soltería, divorcio Ejercicio sexual como ocupación Fatiga ocupacional 4.2 PREVENCIÓN

4 Página 4 de 11 La evidencia actual permite concluir que es posible prevenir la condición en gestantes con factores de riesgo (prevención secundaria) a través de intervenciones que son potencialmente efectivas (C4). Está plenamente demostrado que la administración de esteroides y la remisión oportuna para la atención del parto en instituciones que reúnan los estándares de calidad para la atención de un recién nacido prematuro, disminuyen el riesgo de morbi-mortalidad neonatal (A1). 4.3 FACTORES NO MODIFICABLES Parto pretermino previo Raza Edad < 18 o > 40 años Bajo peso previo Estado socioeconómico bajo Anormalidad o injuria cervical Dilatación (> 2 cm.) o borramiento (>80 percent) Sobre distensión uterina (Embarazo múltiple, Polihidramnios) Hemorragia vaginal Actividad uterina excesiva FACTORES MODIFICABLES Cigarrillo Abuso de drogas Ausencia de control prenatal Intervalo ínter genésico corto (<de 18 meses) Anemia severa Estrés Bacteriuria y/o infección urinaria Infección genital

5 Página 5 de INTERVENCIONES POTENCIALMENTE EFECTIVAS Progesterona en pacientes de riesgo en dosis de 100 a 200 mg día, por vía oral o intravaginal a partir de las semanas de gestación (D5) Suspender el cigarrillo en mujeres fumadoras (C4) Disminuir o suspender el consumo de drogas (C4) Evitar la multiparidad (D5) Cerclaje cervical en los casos indicados (B3) Combatir o eliminar el estrés personal o laboral (C4) Nutrición apropiada que incluya dietas hiperproteicas e hipercalóricas y micronutrientes. Prevención de las infecciones urinarias mediante el diagnostico y tratamiento de la bacteriuria asintomática (A1) Prevención y tratamiento de las infecciones vaginales sintomáticas (B3) Cervicometría (valor predictivo %) (B3) Pruebas bioquímicas cuando estén indicadas como el test de fibronectina fetal cervical y vaginal, (valor predictivo %) (B3) Betametasona 24 mg divididos en dos dosis IM antes de -la semana 34 y a partir de la semana 24 de gestación (A1). 4.5 DIAGNOSTICO Al momento de la admisión se elaborara una historia clínica completa que incluya: Motivo de consulta y anamnesis Identificación clara de los síntomas: Dolor lumbar constante, presión pélvica, contracciones uterinas, inicio de las contracciones, percepción de movimientos fetales, expulsión de tapón mucoso y/o ruptura de membranas, sangrado. Examen físico

6 Página 6 de 11 Realizar examen físico completo y signos vitales. Valoración obstétrica y examen ginecológico, identificando bien la actividad uterina (frecuencia, duración), las condiciones del cuello: posición, situación, longitud y estación de la presentación fetal Estado de las membranas Fetocardia y estado del feto Altura uterina Detectar presencia de secreciones vaginales Exámenes complementarios: Ultrasonido: Cervicometría transvaginal para predecir parto pretérmino (B3). MANEJO Una vez establecido el diagnostico, se debe buscar la condición desencadenante y tener en cuenta contraindicaciones maternas y fetales para la uteroinhibición. Adicionalmente se deberá establecer con el mayor grado de certeza la edad gestacional, evaluar el bienestar fetal, el estado de las membranas y los cambios cervicales. El manejo farmacológico del trabajo de parto pretérmino comprende tres grandes grupos: Agentes toco lítico, Inductores de madurez pulmonar fetal y Antibióticos. 4.6 MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO Se hospitalizara la gestante para observación, garantizándose el reposo en decúbito lateral izquierdo y la hidratación por vía oral y/o parenteral cuando este indicada. Se solicitaran exámenes de laboratorio: Hemograma, frotis vaginal, Gram. de orina, Urocultivo, serología si no la tienen reciente, proteína C reactiva. Ecografía transvaginal con cervicometría y evaluación de la actividad uterina. Si la cervicometría es mayor de 2.5 CC y la actividad uterina no es de trabajo de parto, la gestante puede ser manejada ambulatoriamente. Si la cervicometría es menor de 2.5 y/o hay signos de embudización o la actividad uterina es de trabajo de parto, la gestante deberá ser hospitalizada para tratamiento (B3). Uteroinhibición

7 Página 7 de 11 Calcios antagonistas son los más utilizados, la Nifedipina en cápsulas o tabletas a dosis de 10 a 20 mg para ser administradas cada 4-6 horas, sin exceder 120 mg/día (A1). Beta miméticos, especialmente la Terbutalina la cual se administra por vía ev en dosis de 20 ug/min dependiendo de la respuesta del pulso materno, el cual no debe estar por encima de 110 latidos por minuto (C4). En algunos casos se puede administrar una ampolla de 0.5 mg IM como dosis única. En otros casos también se puede utilizar la forma oral o sublingual, Fenoterol, en tabletas de 2.5 mg. Los Inhibidores de las prostaglandinas se pueden utilizar como coadyuvantes, la Indometacina en dosis de 25 mg cada 6 horas durante 3 días(en total 300 mg),teniendo en cuenta sus complicaciones como es el cierre prematuro del Ductus arterioso y el Oligohidramnios, solo administrarlo por debajo de la semana 34 de gestación y con volúmenes normales de liquido amniótico. Inductores de maduración pulmonar fetal: Betametasona en dosis de 12 mg (3 ampollas) aplicada en dos dosis con un intervalo de 24 horas. Como alternativa se puede utilizar la Dexametasona en dosis de 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis (A1). Antibióticos: Su uso es controvertido por la Medicina evidencial y solo se deja para pacientes con sospecha de Corioamnionitis, infección de vías urinarias, portadoras de vaginosis bacteriana o Estreptococo B asintomáticas (B3). 4.7 MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO DE PRETÉRMINO Siempre deberá manejarse con la gestante hospitalizada. Se mantendrán las indicaciones de reposo e hidratación ya descritas en el manejo de la amenaza de parto prematuro. Se solicitaran paraclínicos ya descritos. Las gestantes que al momento de la valoración inicial se encuentren en trabajo de parto y tengan una dilatación de 4 cm o más, no serán objeto de uteroinhibición y se deberá dejar evolucionar el trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional (A1).

8 Página 8 de 11 Si la paciente se encuentra en Trabajo de Parto, en fase latente (dilatación menor de 4 cm) y tiene menos de 34 semanas, se tratará de inhibir el mismo con el fin de aplicar las medidas correspondientes de inductores de maduración pulmonar fetal, uteroinhibición por un tiempo no mayor de siete días y antibióticos cuando estén indicados. 4.8 ATENCIÓN DEL PARTO PRETERMINO Las pacientes en Trabajo de Parto deberán ser atendidas en un nivel que disponga de personal idóneo, tecnología apropiada (monitoría fetal, parto grama, manejo activo del 3er período, drogas necesarias como oxitocina, ergonovina, prostaglandinas, antibióticos, etc.) y que cuente además con presencia de pediatra o neonatólogo y con disponibilidad de UCI neonatal. La vía del parto será la vaginal excepto cuando exista contraindicación obstétrica. CONTRAINDICACIONES PARA UTEROINHIBICION Preeclampsia severa o eclampsia. Abruptio placentae. Hemorragia obstétrica severa. Corioamnionitis. Muerte fetal. Malformaciones incompatibles con la vida. Restricción del crecimiento intrauterino. Diabetes descompensada. Nefropatía grave. Cardiopatías descompensadas. Madurez documentada. CRITERIOS DE REMISIÓN Toda gestante con Amenaza o Trabajo de parto prematuro, que requiera manejo hospitalario, según lo previsto en la presente norma, deberá ser remitida, en caso de que la institución prestadora de servicios no cuente con uno o más de los estándares de garantía de la calidad que se describen en la tabla 3.

9 Página 9 de 11 Recurso Humano Infraestructura Dotación Insumos Enfermera profesional, Especialista en Ginecología y Obstetricia, Pediatra o Neonatólogo, Anestesiólogo, disponibilidad de interconsulta con otras especialidades. Servicio de atención de urgencias con posibilidades de reanimación, área para hospitalización de gestantes, sala de parto con área de adaptación neonatal, quirófano, área de puerperio con visión directa desde la central de enfermería o sistema de comunicación entre la habitación con la central y unidad de cuidado intensivo neonatal. Tensiómetros, monitoreo invasivo y no invasivo, bombas de infusión, lámparas de calor radiante, incubadora, incubadora de transporte, micro cámaras etc. Oxitocina, methergin, misoprostol, lactato ringer, solución salina, inotrópicos, oxigeno. Servicios de Apoyo Laboratorio las 24 horas del día... Disponibilidad de ambulancia, preferiblemente medicalizada. Comunicación fluida con el CRAUH

10 Página 10 de 11 BIBLIOGRAFÍA Berghella V, Baxter JK, Hendrix NW. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Berkowitz, GS, Blackmore-Prince, C, Lipinski, RH, Savitz, DA. Risk factors for preterm birth subtypes. Epidemiology 1998; 9:279. Merce BM, Merlino AA. Magnesium Sulfate for Preterm Labor and Preterm Birth. Obstet Gynecol 2009; 114: Berkowitz, GS, Papiernik, E. Epidemiology of preterm birth. Epidemiol Rev 1993; 15:414. Lang CT, Iams JD. Goals and Strategies for Prevention of Preterm Birth: An Obstetric Perspective. Pediatr Clin N Am 56 (2009)

11 Página 11 de 11 LA MANEJO DE LA AMENAZA Y EL TRABAJO DE PARTO HA SIDO: Elaborado por: Jorge Bermúdez Director Médico Fecha: 22/07/2014 Firma: Revisado por: Marcy Ortiz riascos Coordinadora calidad de Fecha: 22/07/2014 Firma: Aprobado por: Laura Navas J. Gerente Fecha: 30/07/2014 Firma: 0. LISTA DE VERSIONES Revisión No. Fecha de la revisión Resumen de los cambios 0 22/07/14 Creación de la guía.