ESTHER LÓPEZ DEL CERRO R3 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALBACETE.

Transcripción

1 ESTHER LÓPEZ DEL CERRO R3 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALBACETE.

2 Parto prematuro principal causa de morbi mortalidad perinatal. Tasa prematuridad HGA 11.52% (2009) 13.64%(2010) CLASIFICACIÓN PREMATURIDAD: EXTREMA: < Semana 28 (5%) SEVERA: (15%) MODERADA: (20%) LEVE: (60%)

3 SDR. Displasia brocopulmonar. Hemorragia intraventricular. Leucomalacia periventricular. Enterocolitis necrotizante. Retinopatía de prematuridad. Sepsis neonatal.

4 PARTO PRETÉRMINO ANTERIOR. Hª OBSTÉTRICA INCOMPETENCIA CERVICAL. DETECCIÓN CÉRVIX CORTO POR ETV. RAZA NEGRA. ESTADO NUTRICIONAL (IMC bajo). ENFERMEDAD PERIODONTAL. INTERVALO INTERGENÉSICO < 6 MESES. TABACO. FACTORES UTERINOS.

5 PARTO PRETÉRMINO ANTERIOR. Hª OBSTÉTRICA INCOMPETENCIA CERVICAL. DETECCIÓN CÉRVIX CORTO POR ETV. RAZA NEGRA. ESTADO NUTRICIONAL (IMC bajo). ENFERMEDAD PERIODONTAL. INTERVALO INTERGENÉSICO < 6 MESES. TABACO. FACTORES UTERINOS. FIBRONECTINA FETAL.

6 ETV. EG semanas. Vaciamiento previo vejiga. Corte medio sagital. Línea ecogénica canal cervical. Aumentar imagen (cérvix 75%). Cálipers OCI al OCE. Menor medición (de 3) mm (P10 90). Vale la pena realizar un examen sistemático en las mujeres asintomáticas para detectar un cérvix corto?

7 1. Problema de salud importante. 2. Tratamiento aceptado. 3. Instalaciones para diagnóstico y tratamiento. 4. Estadio latente identificable. 5. Prueba o exploración apropiada. 6. Prueba aceptable para la población. 7. Conocimiento evolución natural de enfermedad. 8. Acuerdo sobre qué pacientes tratar. 9. Coste de identificación equilibrado. 10. Proceso continuo. Si detectamos un cérvix corto, hay algún tratamiento que logre reducir el riesgo de parto prematuro?

8 1959 CROSS (n=13. 8 gestaciones a término) 1963 VITSKY (n=21) 1966 OSTER (n= gestaciones a término) 1979 DAHL (n=115) 1986 VON FORSTER (ECR n=250 compara cerclaje VS pesario. No diferencias) 1990 QUAAS (n=107 92% gestaciones > semana 36) 1991 GMOSER (n = 300. Prolonga el embarazo y peso nacimiento) 2000 NEWCORNER (revisión literatura) 2003 ARABIN (n=70 Gemelares p < Únicas p < 0.001) 2003 ANCZAK JUDYCKA (compara cerclaje VS pesario. P=0.06) 2006 ACHARYA 2010 TROJNAR (n=56 EG media 38.3 semanas) 2010 REVISIÓN COCHRANE

9 Postulado por primera vez por Vitsky en 1961.

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11 EC aleatorizado, multicéntrico, prospectivo y abierto Junio 07 Junio 10. Participantes: Gestaciones únicas (18 43 años) asintomáticas sometidas medición LC ETV semanas (cérvix 25 mm). Criterios de exclusión: Malformaciones fetales. Dinámica uterina. Sangrado genital activo. RPM. Placenta previa. Conización o cerclaje. Intervención: Pesario cervical de Arabin VS no intervención. Resultado primario: parto < semana 34. Resultados secundarios: peso nacer, muerte, morbilidad neonatal, efectos maternos adversos, RPM < semana 34, parto pretérmino < semana 37 y APP Consentimiento informado. Aprobación Comité Ético. Análisis por intención de tratar.

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14 Ventajas: No invasivo. Fácil inserción / retirada. Precio 38 euros. Seguimiento mensual: ecografía, cuestionario, ETV ± cultivos. Criterios retirada: Semana 37. Sangrado genital. Malestar grave. Riesgo de parto prematuro a pesar de tocolisis.

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16 TRANSPERINEAL ICC 0.58 TV ESTÁNDAR ICC 0.65 TV INTRAPESARIO ICC 0.97

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19 Goya M: PECEP TWINS. Hegeman M: PROTWIN TRIAL: Pessaries in multiple pregnancy as a prevention of preterm bith Nizard J: EPEGE. Evaluation of pessaries. Twin pregnancies with a short cérvix (25mm) between weeks Nicolaides K: Randomized study of pessary vs standard management in women with increased chance of premature birth

20 44% Fonseca Progesterone and the risk of preterm birth amog women with short cervix. n = mg progesterona vaginal vs placebo. Reducción PPT <sem34: 19 % vs 34 % [RR]: 0.56 [IC] 95% 0.36 a 0.86 Revisión Cochrane Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth. 6 ensayos. n = 988. Progesterona vs placebo. Reducción PPT <sem37 [RR]: 0.65 [IC] 95% 0.54 a 0.79 Reducción PPT <sem34 [RR]: 0.15 Peso nacimiento > 2500 g [RR]: 0.63 Menor HIV [RR]: 0.25 Hassan n = 458. Vaginal progesterone reduces rate preterm birth in women with a sonographic short cervix. Únicas, cérvix 10 20mm. Gel progesterona vs placebo. Reducción PPT < semana 33 [8.9% vs 16.1%] 35 y 28 y SDR. 45%

21 Romero et al. Am J Obstet Gynecol n = ensayos. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix: A systematic review and metaanalysis. Reducción PPT < semana 33, 35 y 28. Reducción SDR, peso < 1500, UCIN, ventilación mecánica. NNT %

22 Revisión Cochrane Cervical cerclage for preventing pregnancy loss in women. 6 ensayos. n = Cerclaje vs no intervención. No reducción PPT [RR]: 0.86 [IC] 95% 0.59 a 1.25 No diferencias cuando LC < 25 mm [RR]: 0.7 [IC] 95% 0.44 a 1.12 CONCLUSIÓN: No debe aplicarse cerclaje a mujeres de bajo riesgo, independiente LC. Althuisius et al. AmJ Obstet Ginecol Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial. Reduce PP < sem34 en mujeres incompetencia cervical o prolapso membranas. Berghella et al. Am J Obstet Ginecol n = 61 Cerclage for prevention of preterm birth in women with a short cervix found on ETV. No diferencias en resultados neonatales. PPT anterior ycérvix< 25 mm: parto <sem34 40% vs 56% [RR]: 0.52 [IC] 95% 0.12 a 2.17 To et al. Lancet n = 254 Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix. No diferencias en PPT <sem33 22 vs 26% [RR]: 0.84 [IC] 95% 0.54 a 1.31

23 Berghella et al. Obstet Ginecol Cerclage for short cervix on ultrasonography. Meta analysis of trials. ÚNICA + PP ANTERIOR + CÉRVIX < 25mm: [RR]: 0.61 [IC] 95% 0.40 a 0.92 NNT = 8 GEMELAR: [RR]: 2.15 [IC] 95% 1.15 a 4.01 Revisión Cochrane Cervical cerclage for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Reducción PPT semana <37 <34 <28 Berghella et al. Obstet Ginecol Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth: a meta analysis.

24 PROGESTERONA EEUU (n = 142) Reino Unido (n = 59) PESARIO España (n = 42)

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26 GESTACIÓ N GEMELAR PPT PREVIO CÉRVIX CORTO NO PPT PREVIO PPT PREVIO CÉRVIX NORMA L NO PPT PREVIO CERCLAJE PROGEST PESARIO? A B PROGEST PESARIO CERCLAJE A A PROGEST PESARIO A 1 2 PROGEST CERCLAJ 100mg E Si acortamiento cervical No intervención A A CERCLAJE A

27 MUCHAS GRACIAS!

28 Pérez Penco, JM et al. Pesario cervical en la prevención del parto pretérmino. Barranco Armenteros, M et al. Cervicometría y estudios aleatorizados en gestaciones con cérvix corto. Anaya Baz, A. Nuevas tendencias en la prevención de parto prematuro. Abdel Aleem H, Shaaban O, Abdel Aleem M. Pesario cervical para la prevención del parto prematuro. Cochrane Database of Systematic Reviews Shuk Yi Annie Hui et al. Cerclage Pessary for Preventing Preterm Birth in Women with a Singleton Pregnancy and a Short Cervix at 20 to 24 Weeks: A Randomized Controlled Trial. Am JPerinat. Julio Yuen Ha Ting et al. Arabin cerclage pessary in the management of cervical insufficiency. The Journal of Maternal Fetal and Neonatal Medicine, Newcomeret al. Pessaries for the Treatment of Incompetent Cervix and Premature Delivery. Obstetrical & Gynecological Survey. Volume 55(7),July Birgit Arabin et al. Is treatment with vaginal pessaries an option in patients with a sonographically detected short cervix? J. Perinat. Med. 31 (2003) Berghella et al. Cerclage for Short Cervix on Ultrasonography. Meta Analysis of Trials Using Individual Patient Level Data. Obstetrics and Ginecology. Vol 106, Nº 1, Julio Berghella et al. Cerclage for Short Cervix on Ultrasonography in Women With Singleton Gestations and Previous Preterm Birth. A Meta Analysis. Obstetrics and Ginecology. Vol 117, Nº 3, Marzo 2011.

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