Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2007

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1 Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 3 Septiembre - Diciembre Prevención de preeclampsia en pacientes con factores de riesgo mediante el uso de aspirina en bajas dosis. Prevention of preeclampsia with low- dose aspirin in high risk pregnant women. María E. Monserrat-Tábora *, Sonia Lezama-Rios ** Resumen Objetivo. Evaluar la eficacia de la administración temprana de aspirina en bajas dosis para prevenir la preclampsia en pacientes con embarazos de riesgo. Métodos. Estudio prospectivo, experimental de casos y controles en pacientes con factores de riesgo para padecer preeclampsia que asistieron a la la consulta externa de alto riesgo del Instituto Hondureño de Seguridad Social durante el período del 1 de Julio del 2004 al 15 de Junio del Las pacientes captadas se distribuyeron en 2 grupos de manera aleatoria simple, uno de los grupos recibió aspirina de 100 mg. via oral cada dia desde las 14 SG hasta las 34 SG y el otro grupo fue el control. RESULTADOS. Se incluyeron 58 pacientes, de las cuales 31 (53%) recibieron aspirina y 27 (47%) no la recibieron. De todas las pacientes que se describen en el estudio se registraron 17 casos de preeclampsia (29.3%), de las cuales un 35 % correspondió a las pacientes que recibieron aspirina y 65% a las que no tomaron ningún medicamento. Se observaron 14 complicaciones fetoneonales encontrándose un 28.5% en el grupo que recibió aspirina comparadas con el 71.5%% en el grupo control. Conclusion. La aspirina en bajas dosis además de no producir efectos adversos tanto en la madre como en el feto, si disminuyó la incidencia de casos de preeclampsia en pacientes con factores de riesgo en un 53 % en el presente estudio. Palabras Claves. Preeclampsia, Hipertensión crónica, aspirina, complicaciones fetoneonatales. Abstract To evaluate the efficacy of given aspirin in low doses since early pregnancy to prevent the development of preeclampsia in patients with increased risk. Methods. A prospective experimental case and control study was performed in patient with risk factors to develop preeclampsia, who assisted Honduran Social Security Institute for prenatal high risk care between July 1st 2004 and June 15th The distribution was random in two groups, one received aspirin 100 mg. oral daily and the other didn t from the 14th to 34th weeks of gestation. Results. 58 patients meet criteria, 31(53%) received aspirin and 27 (47%) didn t.; 17 patients (29.3%) of total, develop preeclampsia from which 35% corresponded to the aspirin group and 65% to the control group. Also 14 neonatal complications were observed corresponding a 28.5% to the aspirin group compared to 71.5%in the group control, Conclusions. Low dose aspirin reduced the incidence of preeclampsia in a 53% in women with high risk for preeclampsia. Our rewiew did not show any evidence of harm from aspirin therapy. Introducción. La preeclampsia es un desorden multisistémico específico del embarazo y puerperio, que remite después del parto. No es una simple enfermedad, es un síndrome, que comprende 3 elementos distintos: elevación de la P/A 140/90 mm de Hg. en las mujeres previamente normotensas, Proteinuria 300 mg./ en orina 24 horas o 2+ con tira reactiva de una sola muestra de orina en ausencia infección urinaria y Edema. 1,2 El diagnóstico se realiza si la aparición de estos signos es después de las 20 semanas de gestación. Debido a que la mujer raras * Residente de III año Postgrado de Ginecología y Obstetricia. UNAH ** Departamento de Ginecología y Obstetricia. IHSS, Tegucigalpa.

2 206 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2007 veces se da cuenta de los signos incipientes de la preeclampsia, la detección precoz de la enfermedad exige una estrecha observación prenatal, sobre todo en grupos de mujeres cuya predisposición a la preeclampsia es ya conocida. En estudios realizados de ha encontrado que los principales factores predisponentes son: nuliparidad, historia familiar o personal de preeclampsia o eclampsia, Diabetes, Hipertensión Crónica, Enfermedad Renal. 1,4,5. A pesar de los esfuerzos encaminados a disminuir la morbimortalidad materno fetal a nivel mundial, la preeclampsia continua siendo una de las primeras causas que complica la gestación en un 6-8% de todos los embarazos. Observando un claro aumento de la incidencia en pacientes con factores riesgo en un 20.3%. 4,7 Cuando hablamos de Preeclampsia y estados hipertensivos en gestantes nos encontramos ante la complicación médica más frecuente durante el embarazo y la causa más habitual de morbimortalidad materno fetal a nivel mundial, especialmente en países subdesarrollados. 1,8 En los últimos años ha existido un avance espectacular en el conocimiento de la fisiopatología de esta enfermedad lo que ha llevado a buscar nuevas alternativas de prevención de la patología. 9,10 En base a el razonamiento de que los problemas hipertensivos y anormalidades en la coagulación en embarazadas son secundarios en parte al desbalance entre las prostaglandinas vasomotoras y vasoconstrictoras se cree que la terapia con aspirina en dosis bajas inhibe la producción de tromboxano A2 más que la prostaciclina y por lo tanto protege contra la vasoconstricción a nivel placentario reduciendo así la incidencia de preeclampsia en mujeres con factores de riesgo. Es por ello que a nivel mundial se han llevado a cabo muchos estudios para investigar la eficacia de la aspirina en bajas dosis durante el embarazo encontrando que en mujeres con poblaciones de alto riesgo la aspirina puede reducir la preeclampsia y sus complicaciones hasta en un 13%. 1,2,3 En países en vías de desarrollo como el nuestro donde los factores socioeconómicos, nutricionales juegan un papel muy importante en cuanto a prevalencia de ciertas enfermedades, se han llevado a cabo pocos estudios que demuestran la realidad de nuestra población, una de las finalidades de esta investigación es contribuir a enriquecer el conocimiento médico sobre el comportamiento de esta enfermedad en nuestro medio y estudiar una de las alternativas de prevención. Métodos Estudio prospectivo, experimental de casos y controles en pacientes con factores de riesgo para padecer preeclampsia que asistieron a la consulta externa de alto riesgo del Instituto Hondureño de Seguridad Social durante el período del 1 de Julio del 2004 al 15 de Junio del La muestra la constituyeron todas las pacientes embarazadas captadas en la consulta externa de alto riesgo referidas de clínicas periféricas que cumplan con los criterios de inclusión: hipertensión crónica, enfermedad renal, antecedente de preeclampsia en embarazos anteriores, diabetes mellitus, primigestas en edad extrema adolescentes o primigestas añosas, antecedentes de restricción del crecimiento intrauterino en gestación previa, embarazo múltiple; se excluyeron todas aquellas pacientes con antecedente de asma bronquial, placenta previa, historia de alergia a la aspirina, ulcera péptica, discrasias sanguíneas y aquellas que no presentaron su parto antes del corte final del estudio. A las pacientes que tenían criterios de inclusión en el estudio se les explicó las características del mismo y firmaron una autorización para participar en él. Las pacientes captadas se distribuyeron en 2 grupos de manera aleatoria simple un grupo recibió aspirina de 100 mg via oral cada día desde las 14 hasta las 34 semanas de gestación y el otro grupo fue el de control

3 Prevención de preeclampsia en pacientes con factores de riesgo 207 a quienes no se les administró aspirina. Se diseñó un instrumento para el registro de datos del expediente clínico de la paciente, incluyendo datos generales como variables epidemiológicas: edad, paridad, factores de riesgo para preeclampsia; evolución del embarazo: parto pretérmino, de término, desarrollo o no de preeclampsia, y complicaciones maternas así como fetales. Se revisaron los expedientes clínicos de las pacientes al final de su embarazo para recolectar la información después del parto. El análisis de datos se realizó mediante la creación de una base de datos derivada del instrumento de captación y fue analizado en el programa epidemiológico informático Epi Info 2005 v Resultados Se captaron 74 pacientes de las cuales solo se incluyeron 58 ya que se necesita que hayan tenido su parto al momento de describirlas en el estudio. La mayoría de las pacientes 73% fueron captadas en la consulta externa antes de las 20 semanas de gestación lo cual dió un intervalo adecuado de seguimiento hasta el final de su embarazo. La edad, edad gestacional a la primera consulta, y paridad fue similar en ambos grupos, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas. (tabla No.1) Tabla No.1 Características clínicas de las pacientes al momento de su 1era consulta. Característica Aspirina Controles P (N=31) (N=27) Edad (años) 32.8 ± ± Edad gestacional 1era consulta 14.4 ± ± Paridad 2.9 ± ± * Valores expresados en promedio +/- 1 desviación estandard La hipertensión arterial crónica fue el principal factor de riesgo asociado, seguido por el antecedente de Preeclampsia. (Tabla No. 2) Tabla No.2 Factores de riesgo encontrados en las pacientes al momento de su 1era consulta. FACTOR DE RIESGO N Porcentaje HTAC % Antecedente de Preeclampsia % Primigesta en edad Extrema 5 7.4% Diabetes Mellitus 3 4.4% Antecendente de RCIU 3 4.4% Embarazo Múltiple 2 2.9% Enfermedad Renal 1 1.5% Total % * Algunas pacientes presentaban 2 o más factores de riesgo HTAC: hipertensión arterial crónica, RCIU: restricción del crecimiento intrauterino El 53% (31/58) de las pacientes que han finalizado su embarazo recibieron aspirina comparadas con un grupo control de 47% (27/58) que no recibieron medicamento. En el grupo que recibió aspirina 87% (27/31) llegaron al final de su embarazo con 37 semanas de gestación o más, en cambio en el grupo control solo 66% (18/27) llegaron a embarazos de término, observando una incidencia de 33 % de partos pretérminos asociados a complicaciones hipertensivas en este último grupo. Se encontró una incidencia de preeclampsia en las pacientes con factores de riesgo de 29.3% (17/58). De las cuales un 35% (6/17) usaron aspirina y un 65% (11/17) no la usaron. (Tabla No.3) Tabla No.3 Incidencia de preeclampsia en ambos grupos Incidencia Total Aspirina Controles P N=58 n = 31 n = 27 Casos de 17/58 6 / / Preeclampsia (19.4%) (40.7%) Leve 11 5/6 6/ (83.3%) (54.4%) Severa 5 1/6 4/ (16.6%) (36.3%) Eclampsia (0%) (9.0%) * Porcentajes calculados para cada grupo

4 208 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2007 En el grupo que uso aspirina solo se observó un caso de preeclampsia severa contra 4 casos en el grupo control + 1 caso de Eclampsia los cuales son las patologías hipertensivas mas temidas durante el embarazo. (Tabla No.3) Se observó una frecuencia de 14 complicaciones feto neonatales en los recién nacidos; El 28.5 % (4/14) ocurrió en el grupo tratado con aspirina y 71.5% en el grupo control. La prematurez fue la más frecuente en un 12.9% (4/31) en el grupo con aspirina y en un 33% (9/27) para el grupo control (P < 0.01). No hubo ningún caso de RCIU reportado en el grupo de aspirina y en el grupo control hubo 4 casos de RCIU 3 de ellos asociados a prematurez. No hubo ninguna muerte perinatal en el grupo de aspirina, se observaron 3 muertes perinatales asociadas a prematurez en el grupo control. No se encontró hemorragia intracraneal del feto en ninguno de los grupos. Complicaciones maternas: No hubieron muertes maternas, ni hemorragias post parto en ninguno de los grupos. Discusión La incidencia de preeclampsia en pacientes con factores de riesgo en nuestro estudio fue de un 29.3% en comparación con la literatura consultada donde se describe hasta un 20.3% en pacientes con muy alto riesgo según Caritis et al. 4. En nuestra población estudiada encontramos que el uso de aspirina en bajas dosis, redujo la incidencia de preeclampsia en un 53% comparado con la literatura donde se describe una reducción en la incidencia de preeclampsia en un 13% en poblaciones con factores de riesgo. 4,5 (OR 0.34, RR 0.47) (Chi-cuadrado 3.18 P 0.04) (IC 95%) Lo cual es significativo. Al ayudar a prevenir la preeclampsia sobretodo en su presentación severa y eclampsia se produjo también protección para el feto, ya que se presentaron menos complicaciones fetoneonatales en el grupo de la aspirina 28.5% comparadas con el 71.5% en el grupo control. La literatura consultada no encontró diferencias significativas en la reducción de prematurez o muertes perinatales. 1,4,5. En nuestro estudio encontramos 9 casos de prematurez en el grupo control que son mas del doble que los 4 casos que hubo en el grupo que usó aspirina, además de que no se observó ningún caso de RCIU en el grupo de aspirina y si hubieron 4 casos de RCIU en el grupo no tratado. Al analizar los datos anteriores encontramos una disminución en la incidencia de complicaciones fetoneonatales asociadas a preeclampsia en un 61% en las pacientes en las que se usó aspirina. (OR 3.86, RR 0.39) (Chicuadrado 5.43, P<0.01).(IC 95%). Lo cual es altamente significativo. Nuestro estudio no evidenció efectos adversos tanto para la madre, ni para el feto, lo cual se vió reflejado en la ausencia de hemorragias post parto, muertes maternas, ni hemorragias intracraneales en los recién nacidos. Conclusión La aspirina en bajas dosis administradas a pacientes con factores de riesgo si demostró beneficio en nuestra población estudiada ya que disminuyó en un 53% la incidencia de casos de preeclampsia comparados con las pacientes que no usaron ningún medicamento. Además también encontramos una disminución significativa de complicaciones fetoneotales en los hijos de madres que usaron aspirina. Dentro de las limitaciones para este estudio encontramos que el tamaño de la muestra fue muy pequeño debido a que gran número de pacientes con factores de riesgo para preeclampsia no son referidas de las clínicas periféricas hacia la consulta externa de alto riesgo, disminuyendo así la captación de pacientes, además aún no hay una cultura de apoyo completo hacia los trabajos de investigación especialmente cuando estos son experimentales.

5 Prevención de preeclampsia en pacientes con factores de riesgo 209 Recomendaciones Basados en nuestros hallazgos consideramos razonable recomendar el uso de aspirina en bajas dosis como terapia en la prevención de preeclampsia en pacientes que presenten factores de riesgo. Además sugerimos dar seguimiento a este estudio, ya que este tipo de intervenciones en nuestras pacientes nos ayuda a saber la respuesta que tiene nuestra población a determinados tratamientos lo cual es de importancia significativa en paises subdesarrollados como el nuestro donde el comportamiento de ciertas enfermedades es distinto que paises desarrollados, y donde generalmente no contamos con investigaciones sofisticadas ni tratamientos costosos. Se deben de realizar más investigaciones para determinar el costo beneficio en el sistema de salud al prevenir en lugar de tratar este tipo de enfermedades. Bibliografía 1. Coomarasamy A, Honest H, Papaioannou S, Gee H, Khan KS. Aspirin for prevention of preeclampsia in women with historical risk factors: a systematic review. Obstet Gynecol 2003; 101: ECPPA (Estudo Colaborativo para Prevencao da Pre-eclampsia com Asprina) Collaborative Group: ECPPA: randomised trial of low dose aspirin for the prevention of maternal and fetal complications in high risk pregnant women. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: Golding J: A randomised trial of low dose aspirin for primiparae in pregnancy. The Jamaica Low-Dose Aspirin Study Group. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: Caritis SN, Sibai BM, Hauth J, for the National Institute of Child Health and Human Development, Low-dose aspirin therapy to prevent preeclampsia in women at high risk. N Engl J Med 1998; 338: Rotchell YE, Cruickshank JK, Gay MP, et al: Barbados Low Dose Aspirin Study in Pregnancy (BLASP): a randomised trial for the prevention of pre-eclampsia and its complications. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: Duley L, Henderson-Smart DJ, Knight M, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue I. Chichester, UK: Wiley, Magann EF, Perry KG, Morrison JC, Martin JN. Climatic factors and preeclampsia-related hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: Pekonen F,Rasi V, Ammala M y cols. Platelet function and coagulation in normal and preeclamptic pregnancy. Thromb Res 1986; 43: Buchbinder A, Sibai BM, Caritis S, Macpherson C, Hauth J, Lindheimer M.D. Adverse perinatal outcome in women with recurrent preeclampsia compared with women who develop preeclampsia as nulliparas. Am J Obstet Gynecol 2002; 186; Dekker GA. Van Gijn HP. Endotelial dysfuntion in preeclampsia. PartI: primary prevention. Therapeutic perspectives. J Pernat Med 1996;24:99-117