ES POSIBLE LA PREVENCIÓN DEL PARTO PREMATURO EN LA GESTACIÓN GEMELAR?

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1 ES POSIBLE LA PREVENCIÓN DEL PARTO PREMATURO EN LA GESTACIÓN GEMELAR? Jose Luis Gallo Vallejo, Laura Revelles Paniza, Miguel Ángel Díaz López INTRODUCCIÓN Entre las múltiples complicaciones asociadas a la gestación gemelar, el parto pretérmino se considera la más importante, ya que constituye la causa principal de aumento de la mortalidad perinatal y de la morbilidad a corto y largo plazo. INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA DE LOS PARTOS PREMATUROS EN LOS EMBARAZOS GEMELARES El riesgo de parto prematuro es mayor para los embarazos múltiples en comparación con los embarazos únicos y aumenta con cada feto adicional 1. Los embarazos gemelares que mayor riesgo tienen de prematuridad son aquellos en que los dos fetos son varones. En Estados Unidos, la tasa de parto prematuro en las gestaciones gemelares es aproximadamente un 60% antes de las 37 semanas de gestación y un 11 % antes de las 32 semanas. Un 57% de los gemelos son de bajo peso al nacer (<2.500 g) y 10% de muy bajo peso al nacer (<1.500 g), aunque no todos los partos prematuros son espontáneos 1. Aunque los datos son limitados, hay evidencia que sugiere que los recién nacidos prematuros de partos múltiples tienen un mayor riesgo de muerte y morbilidad significativa en comparación con los hijos únicos nacidos a la misma edad gestacional 2. El 70 % de los partos prematuros se producen espontáneamente y el 30 % son iatrógenos, por problemas maternos o fetales. Muchos factores de riesgo han sido asociados con el parto prematuro espontáneo: -Epidemiológicos: bajo nivel socioeconómico, no pareja, cuestiones

2 ocupacionales -Clínicos: cirugía abdominal durante el embarazo, anomalía uterina, leiomiomas, placenta previa -Genéticos: antecedentes familiares de parto prematuro espontáneo, parto prematuro anterior El antecedente de parto prematuro es el factor de riesgo más importante para un futuro parto prematuro, y las recurrencias ocurren a menudo a la misma edad gestacional. La frecuencia de parto prematuro recurrente es de 15-30% después del nacimiento de un parto prematuro y hasta un 60% después de dos nacimientos prematuros. Partos a término disminuyen el riesgo de parto prematuro en embarazos posteriores. El mecanismo de trabajo de parto prematuro en embarazos múltiples puede estar relacionado con la distensión uterina, aumento del volumen intrauterino, o complicaciones relacionadas, como la incompetencia cervical. Sin embargo, también puede haber causas específicas relacionadas con el medio ambiente endocrino producido por la superovulación o el embarazo múltiple. PREDICCIÓN DEL PARTO PREMATURO La identificación de las mujeres con embarazos múltiples que están en mayor riesgo de parto prematuro podría llevar a una vigilancia materno-fetal más intensiva, que podría disminuir la gravedad de los resultados perinatales adversos asociados con el parto prematuro. Test de fibronectina La fibronectina fetal (ffn) es una proteína de la matriz extracelular presente en la interfaz de la decidua coriónica. La interrupción de esta interfaz debido a la infección subclínica o inflamación, desprendimiento o contracciones uterinas, libera ffn en secreciones cervicovaginales, que es la base para su uso como marcador para predecir el parto prematuro espontáneo. -Mujeres sintomáticas: varios metaanálisis han concluido que el test de ffn es clínicamente útil en la predicción del parto prematuro, haciendo énfasis en el alto valor predictivo negativo de la prueba, sobre todo en las gestantes con síntomas de amenaza de parto prematuro y para el parto dentro de 7-10 días desde la toma de la muestra.

3 -Asintomáticas: en 2010 se publicó una revisión sistemática y metaanálisis de todos los estudios disponibles para investigar la exactitud de la ffn para predecir el parto prematuro en mujeres con embarazos múltiples. Concluyó que la ffn proporciona una mínima-moderada predicción del parto prematuro en mujeres con embarazos múltiples asintomáticas 3. Por lo tanto, esta prueba no se utiliza como screening de parto prematuro en estas gestantes. Medición de la longitud cervical con ecografía transvaginal: cervicometría -Mujeres sintomáticas: la cervicometría no es un predictor de parto prematuro en embarazos gemelares con trabajo de parto prematuro. Sin embargo, el alto valor predictivo negativo permite tranquilizar a la paciente y evitar la hospitalización, así como la tocolisis en los casos en que la longitud cervical sea 30 mm 4. -Mujeres asintomáticas: la longitud cervical medida con ecografía transvaginal es un buen predictor de parto prematuro espontáneo en mujeres asintomáticas con embarazos gemelares 5. La cervicometría es el método de elección para el cribado de gestantes asintomáticas con riesgo de parto pretérmino. Existen curvas de normalidad para la longitud cervical según la edad gestacional en la gestación gemelar. Se aceptan como puntos de corte por debajo de los cuales aumenta el riesgo de parto prematuro: Edad gestacional en semanas Longitud cervical < 20 <25 mm mm mm >30 <10mm Aunque no hay datos suficientes sobre el punto de corte óptimo, ni cual debe ser el seguimiento en tal caso, la mayoría de los autores aceptan una longitud cervical < 25mm. La mayor utilidad de la cervicometría en la gestación gemelar es su elevado valor predictivo negativo. La metodología para la medición de la longitud cervical en la gestación gemelar

4 es la misma que en la gestación única. Monitorización domiciliaria de la dinámica uterina La monitorización domiciliaria de la dinámica uterina en los embarazos múltiples detecta las contracciones uterinas precozmente, pero no se ha demostrado su utilidad para mejorar los resultados neonatales 6. Actualmente, no hay pruebas suficientes para recomendar el cribado de rutina de las mujeres embarazadas asintomáticas o sintomáticas, ya que ninguna intervención ha demostrado ser eficaz en la reducción de las tasas de parto prematuro. PREVENCIÓN DEL PARTO PREMATURO Progesterona Es conocido desde hace tiempo el papel de la progesterona en el mantenimiento de la gestación. El mecanismo por el cual la progesterona ejerce su efecto progestacional no se conoce exactamente, pero se cree que produce una reducción de las uniones GAP en el miometrio y la inhibición de citoquinas que producen activación decidual. El trabajo de parto espontáneo se produce debido a la modulación de los receptores de progesterona y la posterior liberación de citoquinas. La evidencia no apoya el uso rutinario de la suplementación con progesterona para reducir el riesgo de parto prematuro o muerte en los embarazos gemelares. Un metaanálisis en 2011 incluyó cinco ensayos controlados aleatorios que evaluaron el efecto de la progesterona en la duración de la gestación gemelar. Sólo uno indicó que la progesterona podía reducir el riesgo de parto prematuro en un selecto subgrupo de embarazos gemelares, y este hallazgo no fue estadísticamente significativo 7. En un metaanálisis de 13 ensayos de 2015, las mujeres con embarazos gemelares fueron asignados aleatoriamente a recibir suplementos de progesterona (intramuscular o vaginal) o ningún tratamiento/placebo, y en el subgrupo de embarazos gemelares con un cuello uterino corto ( 25 mm) antes de las 24 semanas de gestación tratados con progesterona vaginal tuvieron una reducción significativa de los resultados perinatales adversos 8.

5 Si estos resultados se confirman en ensayos aleatorios centrados en esta población, podría implantarse el screening con la longitud cervical en embarazos gemelares y la administración de suplementos de progesterona en los que tienen un cérvix corto. Reposo en cama Las revisiones sistemáticas de los ensayos aleatorizados de hospitalización con reposo en cama en embarazos gemelares no han demostrado aumentar la edad gestacional en el momento del parto 9. El reposo en cama, incluso, puede ser perjudicial: un estudio de cohortes de base poblacional con mujeres gestantes hospitalizadas sin relación al parto mostró un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso durante la hospitalización y en los 28 días después del alta 10. Cerclaje En 2.014, una revisión sistemática de ensayos aleatorizados que compararon el cerclaje cervical frente al no uso de cerclaje en gestaciones múltiples no aportó pruebas convincentes de que sea una intervención efectiva para prevenir el nacimiento prematuro y la reducción de la muerte perinatal o la morbilidad neonatal 11. Es más, en las mujeres con un embarazo gemelar con longitud cervical corta detectada con ecografía, se observó el doble de partos prematuros espontáneos. Basado en estos hallazgos, la colocación de cerclaje en mujeres con embarazo múltiple se debería evitar. Pesario En dos ensayos multicéntricos aleatorizados que incluyeron aproximadamente mujeres con gestaciones múltiples, la colocación profiláctica de un pesario cervical entre la 16 y 20 semanas 12 o 20 y 25 semanas de gestación 13 no redujo el parto prematuro o los malos resultados perinatales en comparación con el no uso del pesario. Tocolíticos Una revisión sistemática de de ensayos aleatorizados, controlados con

6 placebo, concluyeron que no había pruebas convincentes de que los fármacos tocolíticos administrados a mujeres asintomáticas redujeran significativamente el parto prematuro 14. El uso de fármacos tocolíticos está indicado para la inhibición del trabajo de parto prematuro sintomático. MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO Tocolíticos El tratamiento tocolítico puede proporcionar una prolongación a corto plazo del embarazo, lo que permite la administración prenatal de corticoides, así como el transporte a un centro de atención terciaria, si está indicado. La evidencia general sugiere que cuando la tocolisis se utiliza para la prolongación del embarazo a corto plazo, los bloqueadores de los canales de calcio deben ser el tratamiento de primera línea. Aunque hay escasez de ensayos en gestaciones múltiples, los datos que apoyan estas conclusiones vienen de ensayos que han incluido feto único y multifetales. Así, en gestaciones multifetales, el tratamiento tocolítico puede ser considerado para un máximo de 48 horas con el fin de permitir la administración de los corticoides. Corticoides La administración de corticoides prenatales a las mujeres con feto único con riesgo de parto entre las 24 y 34 semanas de gestación ha demostrado disminuir la incidencia de muerte neonatal, dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante. Aunque los corticoides prenatales son beneficiosos en gestaciones simples, se requiere más investigación para demostrar una mejora en los resultados de los embarazos múltiples. Sin embargo, los Institutos Nacionales de Salud recomiendan que, a menos que exista contraindicación, los corticosteroides prenatales deben ser administrados, si se precisan, con independencia del número de fetos. Sulfato de Magnesio para la neuroprotección fetal Se han realizado varios estudios para examinar si el sulfato de magnesio

7 intravenoso administrado antes del parto prematuro disminuiría la incidencia de muerte y la parálisis cerebral. Aunque ninguno de estos estudios mostraron una mejoría clara, varios metaanálisis de estos ensayos aleatorios concluyeron que la administración prenatal de sulfato de magnesio reduce la incidencia de parálisis cerebral. La evidencia disponible sugiere que el sulfato de magnesio reduce la gravedad y el riesgo de parálisis cerebral en los recién nacidos supervivientes si se administra cuando se prevé el nacimiento antes de las 32 semanas de gestación, independientemente del número fetal. BIBLIOGRAFÍA 1 Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ, Curtin SC, Matthews TJ. Births: final data for Natl Vital Stat Rep 2015; 64(1): Yeo KT, Lee QY, Quek WS, Wang YA, Bolisetty S, Lui K l. Trends in Morbidity and Mortality of Extremely Preterm Multiple Gestation Newborns. Pediatrics 2015; 136 (2): Conde-Agudelo A, Romero R. Cervicovaginal fetal fibronectin for the prediction of spontaneous preterm birth in multiple pregnancies: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2010 Dec;23(12): Sauvanaud C, Equy V, Faure C, Boussat B, Hoffmann P, Sergent F. Transvaginal sonographic cervical length and prediction of preterm delivery in twin pregnancies with preterm labor. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) Sep;42(5): Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS, Yeo L. Transvaginal sonographic cervical length for the prediction of spontaneous preterm birth in twin pregnancies: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2010;203(2):128.e Urquhart C, Currell R, Harlow F, Callow L. Home uterine monitoring for detecting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan6; 1:CD Rode L, Klein K, Nicolaides K, Krampl-Bettelheim E, Tabor A. Prevention of preterm delivery in twin gestations (PREDICT): A multicentre randomized

8 placebo-controlled trial on the effect of vaginal micronized progesterone. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38(3): Schuit E, Stock S, Rode L, Rouse DJ, Lim AC, Norman JE, et al. Effectiveness of progestogens to improve perinatal outcome in twin pregnancies: an individual participant data meta-analysis. BJOG 2015; 122(1): Crowther CA, Han S. Hospitalization and bed rest for multiple pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2010 Jul 7;(7):CD Abdul Sultan A, West J, Tata LJ, Fleming KM, Nelson-Piercy C, Grainge MJ. Risk of first venous thromboembolism in pregnant women in hospital: population based cohort study from England. BMJ 2013; 347:f Rafael TJ, Berghella V, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in multiple pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2014 Sep 10;9:CD Liem S, Schuit E, Hegeman M, Bais J, de Boer K, Bloemenkamp K, et al. Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy (Pro TWIN): a multicentre, open-label randomized controlled trial. Lancet 2013; 382(9901): Nicolaides KH, Syngelaki A, Poon LC, de Paco Matallana C, Plasencia W, Molina FS, et al. Cervical pessary placement for prevention of preterm birth in unselected twin pregnancies: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:3.e Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Tolosa JE, Limpongsanurak S, Pereira L, Lumbiganon P. Prophylactic oral betamimetics for reducing preterm birth in women with a twin pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2012 Sep 12;9:CD