Amenaza de parto pretérmino: Diagnóstico y manejo

Transcripción

1 Amenaza de parto pretérmino: Diagnóstico y manejo Bilbao 2014 Juan Luis Delgado MF U M Unidad de Medicina Materno-Fetal Arrixaca

2 Parto pretérmino U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern PP espontáneo patológico PP espontáneo fisiológico PP electivo 40% Edad gestacional (sem)

3 BUEN PRONÓSTICO GESTACIÓN TARDÍA (VIABLE) GESTACIÓN TEMPRANA Edad gestacional (sem) Problemática U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern TOCOLISIS PROFILACTICA Paciente asintomática 20 TOCOLISIS AGUDA Paciente sintomática PARTO PREMATURO Complicaciones (Morbilidad - Mortalidad) PRETÉRMINO TERM

4 Cómo ha evolucionado la prematuridad? U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern 8 % de RN vivos < 2500 gr < 2000 gr < 1500 gr Año

5 Caso clínico U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern G1 37 años AP: sin interés Sem 7: Episodio metrorragia, que cedió espontáneamente. Sem 15: Amniocentesis 46XX Sem 21: Ecografía morfológica sin malformaciones aparentes. Sem 26: Signos de dinámica uterina, que cedió espontáneamente con reposo. Sem 31+3: Remitida a nuestro Hospital por oligoamnios (ILA: 4) y dinámica uterina.

6 Primer paso: Evaluación clínica U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern PROM-test / AMNI-Sure Negativo Toma de cultivo rectal y vaginal Exploración vaginal estéril No modificaciones cervicales No pérdidas de LA Tono uterino Aumentado (útero parece < amenorrea) Constantes maternas Normales

7 Segundo paso: Pruebas complementarias U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern Analítica (Hemograma, Hemostasia, Bioquímica, Serología) Normal Eco Feto en cefálica. Biometría normal (PEF: 1425 gr) Placenta cara anterior. ILA: 3 cm. Eco TV Longitud cervical 14 mm Mínimo funneling No dilatación

8 Segundo paso: Pruebas complementarias U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern Analítica (Hemograma, Hemostasia, Bioquímica, Serología) Normal Eco Feto en cefálica. Biometría normal (PEF: 1425 gr) Placenta cara anterior. ILA: 3 cm. Eco TV Longitud cervical 14 mm Mínimo funneling No dilatación Doppler Normal TNS Reactivo Contracciones c / 5 minutos

9 Improved Prediction of Preterm Delivery Based on Combined Use of CL & ffn in Patients with Threatened Preterm Labour U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern Undelivered Patients (%) LC 15 mm / ffn (-) LC 15 mm / ffn (+) LC < 15 mm / ffn (-) LC < 15 mm / ffn (+) Admission to Delivery Interval (days) GOMEZ, R. AJOG 2005

10 Sonographic measurement of cervical length and fetal fibronectin testing in threatened preterm labor U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern TSOI, E; NICOLAIDES, KH UOG > 30 Cervical length (mm) Fibronectin positivity (%)

11 vs van Baaren. Am J Obstet Gynecol 2013

12 vs Cervix mm + ffn: Costo-efectivo van Baaren. Am J Obstet Gynecol 2013

13 Cervical length at 22 wks & early preterm delivery Cx length % total Sp <34w 1-5 mm % 90 Risk of delivery <34 wks (%) 6-10 mm % 80 N=57, mm % mm 7.0 4% mm % mm % mm % 10 0 >40 mm % Cervical length (mm)

14 Cuándo tratar una APP? Sospecha de APP semanas semanas semanas LC < 25mm LC > 25mm LC < 15mm LC > 15mm Tocolisis TTO Corticoides Control Tocolisis Corticoides TTO Control Control Evolución Protocolo Amenaza de parto pretérmino. SEGO

15 Vamos a liarla más... TABLE 1 Summary estimates for the short-term prediction of delivery among the tests Variable Sensitivity (95% CI) Delivery within 48 hours Specificity (95% CI) LRD (95% CI) LRL (95% CI) DOR (95% CI) AUC (95% CI) ffn 0.62 (0.43e0.78) 0.81 (0.74e0.86) 3.3 (2.1e5.0) 0.47 (0.29e0.76) 7 (3e17) 0.74 (0.63e0.83) FBM 0.75 (0.57e0.87) 0.93 (0.75e0.98) 10.4 (2.8e38.4) 0.27 (0.15e0.49) 37.8 (9e164) 0.83 (0.72e0.90) TVS CL a 0.77 (0.54e0.90) 0.88 (0.84e0.91) 6.4 (4.7e8.7) 0.26 (0.12e0.58) 24 (9e65) 0.90 (0.88e0.93) Delivery within 7 days ffn 0.75 (0.69e0.80) 0.79 (0.76e0.83) 3.6 (3.1e4.3) 0.31 (0.25e0.39) 11.5 (8e16) 0.84 (0.80e0.87) FBM 0.67 (0.43e0.84) 0.98 (0.83e1.00) 31.6 (4.1e244) 0.34 (0.18e0.64) 93 (15e592) 0.91 (0.88e0.93) TVS CL a 0.74 (0.58e0.85) 0.89 (0.85e0.92) 6.8 (5.1e9.2) 0.29 (0.17e0.49) 23 (12e46) 0.91 (0.67e0.98) CI, confidence interval; CL, cervical length; DOR, diagnostic odds ratio; FBM, fetal breathing movements; ffn, fetal fibronectin; LR, likelihood ratio; TVS, transvaginal sonographic. a 15 mm cutoff. Boots. Short-term prediction of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2014.

16 Tercer paso: Manejo inicial U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern Toca decidir... qué hacemos? Reposo en cama Tocolisis Corticoides Antibióticos SI SI SI SI NO NO NO NO

17 Tercer paso: Manejo inicial U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern Toca decidir... qué hacemos? Reposo en cama SI NO

18 Tercer paso: Manejo inicial U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern Toca decidir... qué hacemos? Reposo en cama SI NO

19 Tercer paso: Manejo inicial U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern Toca decidir... qué hacemos? Corticoides SI NO

20 Con qué? Corticoides: corticoides vs placebo / no tratamiento 21 ECAs ; n>4200 Muerte: muerte combinada fetal neonatal RR 0,77 IC 95% (0,67 0,89) muerte neonatal RR 0,69 IC 95% (0,58 0,81) Enfermedad pulmonar: SDR total RR 0,66 IC 95% (0,59 0,73) SDR moderado y grave RR 0,55 IC 95% (0,43 0,71) Hemorragia cerebro-ventricular: HIV total RR 0,54 IC 95% (0,46 0,59) HIV grave RR 0,28 IC 95% (0,16 0,50) Enterocolitis necrotizante: EN RR 0,46 IC 95% (0,29 0,74) Infección : Infección sistémica en las primeras 48h RR 0,56 IC 95% (0,38 0,85) Ingreso en UCIN: Menor ingreso en UCIN RR 0,80 IC 95% (0,65 0,99) Ahorro de 3000$ por neonato en UCIN Roberts 13. Cochrane Leviton 99. JAMA

21 Con qué? Corticoides: cuál? Betametasona (12 mg/24 h IM x 2 administraciones) Mayor reducción del SDR que la Dexametasona RR 0,80 IC 95% (0,63 0,93) Dexametasona (6 mg/12 h IM x 4 administraciones) Mayor incidencia de sepsis puerperal que la Betametasona RR 1,74 IC 95% (1,04 2,89)

22 Corticoides: efecto según EG en la admistración Mortalidad perinatal EDAD GESTACIONAL * Síndrome de Distress Respiratorio EDAD GESTACIONAL * Hemorragia cerebro-ventricular EDAD GESTACIONAL * Roberts 06. Cochrane

23 Cuánto? DOSIS ÚNICA VS DOSIS REPETIDAS PERIODICAS 5 ECAs ; n> 2000 ; s Enfermedad pulmonar: enfermedad pulmonar RR 0,82 IC 95% (0,72 0,93) gravedad de enfermedad pulmonar RR 0,60 IC 95% (0,48 0,75) Morbilidad general: morbilidad infantil grave RR 0,79 IC 95% (0,63 0,93) Biometrías: peso al nacer y PC % de CIR-PEG Madre: % Cesáreas (?) No diferencias: Hemorragia cerebro-ventricular Enterocolitis necrotizante Infección Reducción de la enfermedad pulmonar vs Reducción del peso y PC Necesidad de ampliar el conocimiento de beneficios y riesgos a largo plazo Crowther 08. Cochrane

24 Tercer paso: Manejo inicial U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern Toca decidir... qué hacemos? Corticoides SI NO BETAMETASONA 12 mg im x 2 dosis

25 Tercer paso: Manejo inicial U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern Toca decidir... qué hacemos? Tocolisis SI NO

26 Merece la pena tratar?

27 Merece la pena tratar? Es razonable no utilizar tocolíticos, ya que no hay una clara evidencia que mejoren los resultados perinatales. Recomendación A Sin embargo, se podría considerar tocolisis si con los pocos días ganados, se podría realizar alguna acción beneficiosa sobre el feto, como completar un ciclo de corticoides o hacer in traslado in útero a un centro de 3 er Nivel. Recomendación A Si se utiliza un tocolítico, la Ritodrina no parece ser la mejor opción. Es preferible el uso de Atosiban o Nifedipino, ya que tienen menos efectos secundarios, y parecen tener la misma efectividad. Recomendación A Atosiban tiene licencia para este uso en UK, pero Nifedipino no. Green-top Guideline No. 1b February 2011 Tocolysis for Women in Preterm Labour

28 Merece la pena tratar? Es razonable no utilizar tocolíticos, ya que no hay una clara evidencia que mejoren los resultados perinatales. Recomendación A Sin embargo, se podría considerar tocolisis si con los pocos días ganados, se podría realizar alguna acción beneficiosa sobre el feto, como completar un ciclo de corticoides o hacer in traslado in útero a un centro de 3 er Nivel. Recomendación A Si se utiliza un tocolítico, la Ritodrina no parece ser la mejor opción. Es preferible el uso de Atosiban o Nifedipino, ya que tienen menos efectos secundarios, y parecen tener la misma efectividad. Recomendación A Atosiban tiene licencia para este uso en UK, pero Nifedipino no. El uso de varios tocolíticos de forma combinada está asociado a un riesgo aumentado de efectos adversos y debe evitarse. Recomendación B Green-top Guideline No. 1b February 2011 Tocolysis for Women in Preterm Labour

29 Tercer paso: Manejo inicial U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern Toca decidir... qué hacemos? Tocolisis SI NO Mortalidad perinatal c/1000 partos Todos los neonatos prematuros tienen mayor mortalidad y morbilidad que los nacidos a término MAGOWAN % 2% No discapacidad Sin datos Discapacidad leve Discapacidad severa Muerte 49% Semanas EPICURE 24% 1%

30 Tercer paso: Manejo inicial U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern Toca decidir... qué hacemos? Tocolisis SI NO Todos los neonatos prematuros tienen mayor mortalidad y morbilidad que los nacidos a término 25% de los nacidos en la semana tienen algún tipo de complicación respiratoria Hay que permitir a los corticoides ejercer su acción sobre la maduración pulmonar En algunos Hospitales hemos de ganar tiempo para hacer un traslado intraútero a un Hospital de 3 er nivel CROWTHER, CA 2006; SEGO 2004; COCHRANE REVIEW 2003

31 Evidencia Un solo tocolítico? ÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS OCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI OLÍTICOS - TOCOLÍTICOS NO - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTIC ÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - OCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI OLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICO ÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - OCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI OLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICO ÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - OCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI OLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICO LÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI COLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTIC

32 ÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - OCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI OLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICO Sulfato de Magnesio Liberadores de ON Inhibidores COX No eficaz CROWTHER CA. Cochrane 2002 No eficaz DUCKITT K. Cochrane 2002 Probablemente eficaz KING J. Cochrane 2005 Seguro para la madre Inseguro para el feto: Alteración función renal Cierre precoz ductus Riesgo de HIV - Enterocolitis necrotizante Excepcional uso fuera de RCT DESECHADOS

33 ÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - OCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI OLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICO Sulfato de Magnesio Liberadores de ON Inhibidores COX β-miméticos Atosiban Nifedipino Muy buenos estudios Bien diseñados Randomizados correctamente Controlados con placebo Resultados parto prematuro No mortalidad perinatal riesgo materno ANOTAYANONTH S. Cochrane 2004

34 ÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - OCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI OLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICO Sulfato de Magnesio Liberadores de ON Inhibidores COX β-miméticos Atosiban Nifedipino PAPATSONIS D. Cochrane 2005 Escasos estudios Bien diseñados Randomización criticada Solo 2 controlados con placebo Muchos estudios frente a otros tocolíticos (β-miméticos) Resultados Estudios controlados con placebo sin parto prematuro Dudas sobre inicio precoz de tocolisis de rescate Exceso de muertes fetales (desequilibrio prematuros extremos en brazo ATO)

35 ÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - OCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI OLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICO Sulfato de Magnesio Liberadores de ON Inhibidores COX β-miméticos Atosiban Nifedipino KING JF. Cochrane 2003 Escasos estudios Mal diseñados Randomización criticada Ningun RCT controlado con placebo Pequeños estudios NIF vs β-miméticos Resultados Mayor eficacia en parto prematuro morbilidad perinatal efectos II os vs β-miméticos RECOMENDACIÓN POR REVISORES COCHRANE POR ENCIMA DE OTROS TOCOLÍTICOS

36 Evidencia Y los efectos secundarios? Case reports desde actualización Cochrane y publicación Guidelines ACOG NICARDIPINO BCC EAP pacientes de riesgo CV (5 casos) EAP pacientes sin riesgo CV (5 casos) NIFEDIPINO HipoT brusca con muerte fetal paciente sana Fibrilación auricular + arritmia ventricular NIFEDIPINO + RITODRINE IAM ATOSIBAN Estudio Holanda + Bélgica Auditoría EA de fármaco a ciegas tras 1 solo ciclo (n=1333 pax) Tocolítico nº EA % NIFEDIPINO 543 β - MIMÉTICOS 158 ATOSIBAN 576 Severo 0.9 % Mod 1.5 % Severo 1.9 % Mod 2.5 % Severo 0% DE HEUS R. BMJ 2009 Mod 0.2 % ATOSIBAN + INDOMET + CORTICOIDES EAP pacientes sin riesgo CV (1 caso)

37 Evidencia Y los efectos secundarios? Case reports desde actualización Cochrane y publicación Guidelines ACOG NICARDIPINO BCC EAP pacientes Mucho de riesgo CV (5 casos) cuidado Tocolítico nº EA % EAP pacientes sin riesgo CV (5 casos) Severo 0.9 % NIFEDIPINO 543 con las asociaciones Mod 1.5!% HipoT brusca con muerte fetal paciente sana Severo 1.9 % β - MIMÉTICOS 158 Fibrilación auricular + arritmia ventricular Mod 2.5 % Severo 0% ATOSIBAN 576 IAM Mod 0.2 % NIFEDIPINO NIFEDIPINO + RITODRINE Estudio Holanda + Bélgica Auditoría EA de fármaco a ciegas tras 1 solo ciclo (n=1333 pax) ATOSIBAN DE HEUS R. BMJ 2009 ATOSIBAN + INDOMET + CORTICOIDES EAP pacientes sin riesgo CV (1 caso)

38 Hospital Arrixaca Te juro que lo intentamos primero con Pre-Par!!! Farmacia

39 SEGO Protocolos de la SEGO Amenaza de Parto Pretérmino (Año 2012)

40 SEGO Protocolos de la SEGO Amenaza de Parto Pretérmino (Año 2012)

41 Cuarto paso: Evolución 3 er día 31+6 sem U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern Cultivo vaginal Positivo para C. trachomatis. Clínica Episodio de pequeño sangrado sin dolor, autolimitado. Toca decidir... qué hacemos? Antibióticos TTO APP Prevenir transmisión vertical SI SI SI NO NO NO

42 Cuarto paso: Evolución 5 º día 32+1 sem U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern Clínica La paciente vuelve a referir contracciones Exploración No cambios respecto al ingreso TNS Reactivo Contracciones c / 3-4 minutos Eco TV Longitud cervical 8 mm No funneling No dilatación

43 Cuarto paso: Evolución 5 º día 32+1 sem U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern Toca decidir... qué hacemos? Tocolisis SI NO Es razonable no utilizar fármacos tocolíticos, pues no hay evidencias claras que mejoren el pronóstico perinatal Únicamente estaría justificado su uso si con los pocos días de embarazo que se ganan, podríamos hacer algo beneficioso para el feto, como completar un ciclo de corticoides o su traslado intra útero a otro centro. CLINICAL GUIDELINE RCOG 2002 Evidencia A

44 Quinto paso: Final 5 º día 32+1 sem U M F ad de Medicina Mate Arrixaca dad de Medicina Matern Clínica Al atardecer, se incrementó aun más la dinámica e inició período activo de parto. TNS Deceleraciones variables esporádicas. Exploración Progreso rápido a dilatación completa. Resultado Parto vaginal espontáneo Mujer 1450 gr. Apgar 8/10 ph cordón normal Evolución normal en Neonatos

45 Amenaza parto pretérmino 70-80% parto a término Ideas claras en la Puerta de Urgencias

46 SENTIDO COMÚN Falta de evidencia acerca de la EFECTIVIDAD Evidencia de NO EFECTIVIDAD NO existe el tratamiento ÚNICO e IDEAL

47 SENTIDO COMÚN Falta de evidencia acerca de la EFECTIVIDAD Evidencia de NO EFECTIVIDAD EVIDENCIAS MATIZADAS CON JUICIO CLÍNICO Pretérmino sin evidencia clara de otras razones para el parto inmediato (distress fetal, coriamnionitis, abruptio...) Parece claro que hay que realizar tocolisis para permitir a los corticoides ejercer su acción o trasladar a la paciente. Pretérmino cerca de las 34 semanas Hay dudas, pero una opción sería no realizar tocolisis Gran pretérmino (24-30 sem) con APP y sin evidencia de distress fetal Sin evidencia absoluta, es de sentido común realizar una tocolisis de mantenimiento para prolongar gestación

48 MAS DUDAS?

49 Gemelos? Corticoides No se encuentran diferencias para:!muerte : fetal y neonatal!síndrome de distress respiratorio!hemorragia cerebro-ventricular!corioamniotinis!peso al nacer Gestaciones múltiples Tocolisis!No existe evidencia que justifique los beneficios de la tocolisis en gemelos!asociación entre el uso de Nifedipino y edema agudo de pulmón!atosiban es la primera opción Ausencia de evidencia para el uso de corticoides y tocolisis en gestaciones múltiples (Escasa potencia y heterogeneidad de los ECA)

50 Cuánto? Corticoides: efecto tras la administración Muerte combinada (fetal + neonatal) + Muerte neonatal CORTICOIDE PARTO 0 24H 48H 7D 14D Síndrome de Distress Respiratorio CORTICOIDE PARTO 0 24H 48H 7D 14D Hemorragia cerebro-ventricular CORTICOIDE PARTO 0 24H 48H 7D 14D Ring 07. AJOG; Peaceman 05. AJOG; Roberts 06. Cochrane

51 Cuánto? Tocolisis de mantenimiento? Atosiban subcutáneo vs placebo: prolonga 5 días más de media la gestación Atosiban vs Placebo: Parto < 37 semanas Atosiban vs Placebo: Mortalidad perinatal Papatsonis D.Cochrane Database Syst Rev Valenzuela. AJOG 2000.

52 Cuánto? Tocolisis de mantenimiento?

53 Cuánto? Tocolisis de mantenimiento? Progesterona tras la estabilización del cuadro de APP: 2 ensayos clínicos de pequeño tamaño: disminución del parto <37s Estudio PROMESA: no encuentra diferencias con placebo Arikan. Ginecol Obstet Invest 2011; Sanchez-Ramos L, Am J Obstet Gynecol. 1999; Dodd JMm Cochrane Database Syst Rev. 2006; Gaunekar. Cochrane Database Syst Rev. 2004; Papatsonis D.Cochrane Database Syst Rev ;Protocolo Amenaza de parto pretérmino. SEGO 2012