ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DEL HIJO DE MADRE CON PATOLOGÍA TIROIDEA

Transcripción

1 ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DEL HIJO DE MADRE CON PATOLOGÍA TIROIDEA CIAP 2009 María Clemente Unidad de Endocrinología Servicio de Pediatría Hospital Materno-infantil Vall d Hebron

2 INTRODUCCIÓN Prevalencia de patología tiroidea (especialmente tiroiditis autoinmune) en mujeres en edad fértil 1-2% de las mujeres que quedan embarazadas reciben tratamiento sustitutivo por hipotiroidismo % de mujeres embarazadas tienen enfermedad de Graves Necesario conocer tipo de patología tiroidea materna por sus distintas implicaciones en la función tiroidea del recién nacido

3 PATOLOGÍA TIROIDEA MATERNA Tiroiditis crónica autoinmune Enfermedad de Graves Hipotiroidismo congénito Hipotiroidismo central (hipotálamo-hipofisario) FUNCIÓN TIROIDEA MATERNA Eutiroidea Hipotiroidea Hipertiroidea JCEM 86: , 2001

4 CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO MATERNO DURANTE LA GESTACIÓN Preeclampsia, desprendimiento de placenta, prematuridad, RCIU, muerte fetal No mayor incidencia de malformaciones congénitas Desarrollo psicomotor: hormonas tiroideas necesarias en desarrollo SN fetal y postnatal Hipotiroidismo durante 1 era mitad de gestación aumenta riesgo de retraso psicomotor Hadow et al. NEJM 99: Hipotiroidismo materno no tratado peor QI (x3 Ri de QI< -2 SDS de población control) Correlación T4L materna (17SG)-QI

5 CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO MATERNO DURANTE LA GESTACIÓN Hipertiroidismo no controlado: Aumento de incidencia de prematuridad, RCIU, muerte fetal No mayor incidencia de malformaciones congénitas Desarrollo psicomotor Hipertiroidismo primera mitad de gestación Smit et al. Acta Paediatr 2000: Estudio pequeño de 20 embarazadas (en las 7 hipertiroideas: no diferencias en desarrollo psicomotor a los 2 años)

6 TRH hipotalámica Nacimiento T4 (µg/dl) TSH (µiu/ml) T3/rT3 (ng/dl) Yodo TSH T4 T4L rt3 T T4L(ng/dl) Edad Gestacional Semanas Edad Postnatal Días Meses

7 Test de cribado neonatal para hipotiroidismo congénito Determinación de TSH en sangre de talón a partir de 48 horas de vida >12 mui/l: POSITIVO => se remite a Unidad de Endocrinología 8-12 mui/l: se solicita nueva muestra <8 mui/l: NEGATIVO

8 ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE Tiroiditis crónica AUTOINMUNE Hashimoto Tiroiditis atrófica Enfermedad de Graves

9 TIROIDITIS CRÓNICA AUTOINMUNE Causa más frecuente de hipotiroidismo adquirido Predominio en sexo femenino (15-20:1) Puede aparecer a cualquier edad. Más frecuente años Causa aproximadamente el 60% de los bocios Su diagnóstico se basa fundamentalmente en la existencia de bocio/ hipotiroidismo con anticuerpos antitiroideos positivos Al diagnóstico la FUNCIÓN TIROIDEA puede cursar con normofunción (hipotiroidismo subclínico), hipo e hiperfunción

10 TIROIDITIS CRÓNICA AUTOINMUNE Formas clínicas Bocio (tiroiditis de Hashimoto) Atrófica

11 TIROIDITIS AUTOINMUNE F. ambientales Asociación con haplotipos HLA-DR4, DR3, DR5. MECANISMO PATOGÉNICO: Activación de linfocitos T (CD4) específicos frente a Ag tiroideos respuesta inmune de predominio Th1: CD8 citotóxicos: principal mecanismo de hipotiroidismo infiltración linfocítica del tejido tiroideo Ac antitiroglobulina Ac antitiroperoxidasa (microsomales) Muy raro: anti-tshr

12 TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO DURANTE LA GESTACIÓN Las madres hipotiroideas en tratamiento sustitutivo con levotiroxina deben incrementar la dosis durante la gestación en un 20-50%. La levotiroxina no es teratogénica y no pasa en cantidades significativas a la leche materna.

13 RN HIJOS DE MADRES CON TIROIDITIS DE HASHIMOTO Anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antitiroperoxidasa) son marcadores de autoinmunidad tiroidea pero NO son patogénicos Riesgo muy bajo de hipotiroidismo transitorio por paso transplacentario de ac bloqueadores del TSHR Rarísimo hipertioidismo (un caso descrito)

14 RN HIJOS DE MADRES CON TIROIDITIS DE HASHIMOTO Takasu et al. NEJM 1992; 326: Ac bloqueadores del TSHR presentes en 9% (0-44% en otros estudios) de pacientes con tiroiditis autoinmune con bocio 25% (0-75% en otros estudios) de pacientes con tiroiditis autoinmune atrófica Brown et al. JCEM 1996; 81: Estudio de Ac bloqueadores del TSHR en todas las muestras de screening NN con resultado positivo de hipotiroidismo congénito (T4<p10 o TSH >40 UI/L) N= 1.61 X 10 6 en 6 años (NY): IDENTIFICAN 9/788 ( 2% de hipotiroidismos congénitos) 1/ RN Todos hipotiroidismo congénito transitorio 3/9 madres historia previa de Graves

15 RN HIJOS DE MADRES CON TIROIDITIS DE HASHIMOTO HIPOTIROIDISMO por presencia de anticuerpos bloqueadores del TSHR: Raro Transitorio Detectable por PDP NO BENEFICIO ANALÍTICA HORMONAL ADICIONAL AL PDP Alto índice de recidivas en nuevas gestaciones CONTROVERTIDO (algunos autores aconsejan analítica días) Nuestra experiencia

16 ENFERMEDAD DE GRAVES

17 HIPERTIROIDISMO: ETIOLOGÍA Enfermedad de Graves-Basedow (95%) Tiroiditis autoinmune de Hashimoto (transitorio) Nódulo tóxico Adenoma secretor de TSH Hipertiroidismo familiar no-autoinmune (mutaciones activadoras en gen TSHR) Administración exógena de hormonas tiroideas Hipertiroxinemia con eutirodismo (espúreo) Inducido por yodo (Jod-Basedow) Inducido por HCG Enf de Graves neonatal

18 ENFERMEDAD GRAVES: PATOGENIA Producción de Acs. IgG contra el receptor de TSH IgG Anti-Receptor TSH Su unión al dominio extracelular del TSHR, estimula la producción de T3, T4 y la hiperplasia del tiroides TSH Receptor TSH DIVISIÓN CELULAR LIBERACIÓN TIROXINA Hipertiroidismo Bocio

19 ENFERMEDAD GRAVES: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ANTITIROIDEOS Metimazol Carbimazol Propiltiouracilo (PTU) reacciones adversas a MTZ o CBM gestación RADIOYODO CIRUGÍA

20 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES DURANTE LA GESTACIÓN Propiltiouracilo Metimazol: administración de metimazol durante la organogénesis se ha asociado con aplasia cutis, fístula traqueo-esofágica y atresia de coanas Atraviesan la placenta (PTU<<MTZ)

21 ENFERMEDAD DE GRAVES MATERNA Previa a la gestación: Recibió tratamiento farmacológico y actualmente en remisión (eutiroidea sin tratamiento) Recibió radioyodo/ tiroidectomia y actualmente en tratamiento sustitutivo por hipotiroidismo En fase de mantenimiento del tratamiento farmacológico Durante la gestación Tratamiento farmacológico

22 ENFERMEDAD DE GRAVES MATERNA: CONSECUENCIAS CLÍNICAS PARA EL RN NINGUNA: eutiroidismo Hipertiroidismo: enfermedad de Graves neonatal Hipotiroidismo transitorio: Primario ( TSH) Tratamiento materno con propiltiouracilo Raro: coexistencia de Ac bloqueadores del TSHR Raro: Hipotiroidismo central (hipertiroidismo materno en 2ª mitad de gestación retrasa maduración eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo fetal)

23 THYROID DYSFUNCTION IN NEONATES OF WOMEN WITH GRAVES DISEASE (n=230) Type of thyroid dysfunction No. of neonates % Euthyroid Transient hyperthyrotropinemia Chemical thyrotoxicosis Overt thyrotoxicosis Transient hypothyroidism Central hypothyroidism Mitsuda N. et al. Obstet Gynecol 1992; 80:

24 ENFERMEDAD DE GRAVES NEONATAL: PREVALENCIA % de mujeres embarazadas tienen antecedentes de enfermedad de Graves: HIPERTIROIDISMO NEONATAL < 2% (1.5-12%) de hijos ~ 1-1.5% de los hijos de madres con enfermedad de Graves presentan hipertiroidismo clínico transitorio 22% en madres que requieren tratamiento antitiroideo hasta el final de la gestación (excepto si están en remisión) 3% adicional hipertiroidismo bioquímico sin síntomas

25 ENFERMEDAD DE GRAVES NEONATAL: PATOGENIA Transferencia de IgG estimuladoras del TSHR de madre al feto Paso transplacentario de anticuerpos aumenta progresivamente a lo largo de la gestación, especialmente en el 3er trimestre => hipertiroidismo fetal se presenta con más frecuencia hacia el final de la gestación. A las SG: niveles de IgG en plasma fetal son 5-10 % de los maternos, a las 30 SG son similares a los maternos y a término superiores Se produce si ac anti-tshr maternos muy elevados (>x5 VN) en el último trimestre. Puede producirse aunque madre radioyodo o tiroidectomía previos

26 ENFERMEDAD DE GRAVES NEONATAL Inicio precoz fetal (a partir de 20SG tiroides fetal responde a estimulación del receptor de TSH) progresivo de TSI desde 17 SG hasta 30 SG neonatal (inmediato, 5 días) tardío (10 días-1 mes) Fármacos antitiroideos maternos pueden controlar el hipertiroidismo fetal y retrasar la aparición de la clínica (desaparición de plasma neonatal pocos días tras nacimiento) Manifestaciones clínicas variables en intensidad (transitorio, puede no detectarse) Resolución espontánea tras 3-12 semanas (desaparición de IgG materna)

27 HIPERTIROIDISMO FETAL: Manifestaciones clínicas RCIU Bocio Taquicardia Parto prematuro Manifestaciones hacia el final de la gestación

28 HIPERTIROIDISMO NEONATAL Manifestaciones clínicas Escasa ganancia ponderal Irritabilidad, hiperexcitabilidad, llanto inconsolable Vómitos, diarrea Retracción palpebral, proptosis Hipertermia Bocio (50%) Taquicardia (100%) insuficiencia cardiaca Ictericia Hepatoesplenomegalia Temblor fino Diaforesis, manifestaciones cutáneas vasomotoras Miopatía Analítica: Poliglobulia, trombocitopenia, transaminitis, colestasis

29 ENFERMEDAD DE GRAVES NEONATAL: DIAGNÓSTICO El diagnóstico precoz condiciona el pronóstico Monitorización y control clínico hospitalario en RN con elevado riesgo de tirotoxicosis: - Tirotoxicosis fetal - Madres en tratamiento antitiroideo en el momento del parto - Madres con títulos elevados de anticuerpos anti-tshr Analítica hormonal: TSH, T4 libre, T3, anticuerpos anti- TSHR: TSH suprimida, T4L y T3, anticuerpos positivos Valores de referencia en periodo NN Hemograma y bioquímica

30 CASO CLÍNICO Recién nacido de sexo femenino de 25 días de vida hija de madre con enfermedad de Graves. Antecedentes maternos: Madre diagnosticada de enfermedad de Graves hace 10 años, recibió radioyodo por mala respuesta al tratamiento farmacológico. Actualmente hipotiroidea en tratamiento sustitutivo Antecedentes obstétricos: 1ª gestación de 36 SG. Diabetes gestacional. Parto eutócico. Apgar 9/10. PN 2060 g. Longitud: 44.5 cm, PC: 30.5 cm Ingresa en neonatología por RCIU, dada de alta a los 5 días de vida ASINTOMÁTICA Exploración física: Peso: 2480 g. Buen estado general. No signos de dificultad respiratoria. Buena coloración cutáneomucosa. Normohidratada. Activa y reactiva. Fontanela normotensa. Exploración cardio-respiratoria normal. Abdomen anodino. Reflejos neonatales presentes y simétricos

31 CASO CLÍNICO ASINTOMÁTICA durante evolución Edad (días) TSH (mui/l) T4 (μg/dl) T4L (ng/dl) T3 (ng/dl) Ac anti- TSHR (1-10) 21.6 ( ) 4.33 ( ) 278 (45-316) ( ) 7.15 ( ) 1.33 ( ) 155 ( ) < 4 UI/L Analítica materna: hormonas tiroideas normales. Ac anti-tshr 75 UI/L (VN <15).

32 ENFERMEDAD DE GRAVES NEONATAL: TRATAMIENTO (I) Propranolol 1-2 mg/kg/día (c/8h) Antitiroideos: MTZ ( mg/kg/día, c/8 h) PTU (5-10 mg/kg/día cada 8 horas) En casos graves: Solución de Lugol Corticoides: prednisolona 2 mg/kg/día Tratamiento soporte

33 ENFERMEDAD DE GRAVES NEONATAL: TRATAMIENTO (II) Monitorización semanal de función tiroidea hasta estabilización, posteriormente cada 1-2 semanas (evitar hipotiroidismo) Mantener tratamiento hasta negatividad de anticuerpos (aprox 4-8 semanas) Tratamiento de hipertiroidismo bioquímico sin síntomas? Lactancia materna NO contraindicada si tratamiento materno con PTU/ levotiroxina.

34 ENFERMEDAD DE GRAVES NEONATAL: MORBIMORTALIDAD Insuficiencia cardiaca Pocos datos de seguimiento a largo plazo, riesgo: Craneosinostosis Retraso psicomotor

35 HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO MATERNO Disgenesia tiroidea: agenesia, sublingual Dishormonogénesis (herencia recesiva) HIPOTIROIDISMO HIPOTÁLAMO- HIPOFISARIO MATERNO No necesidad de controles adicionales de función tiroidea en recién nacido

36 RN HIJO DE MADRE CON PATOLOGÍA TIROIDEA PROTOCOLO HMI VALL D HEBRON

37 Tiroiditis de Hashimoto materna (historia de hipotiroidismo adquirido con anticuerpos antitiroideos positivos): no requiere control analítico. Hipotiroidismo congénito materno: no requiere control analítico. Enfermedad de Graves materna (historia previa de hipertiroidismo adquirido, actualmente puede estar eutiroidea, en tratamiento con propiltiouracilo o en tratamiento sustitutivo por hipotiroidismo): Valoración de clínica de hipo/ hipertiroidismo: Si clínica: analítica hormonal Asintomático: control analítico a partir del 3 er día de vida (si alta previa remitir a CCEE para analítica 5º-8º día de vida) Se desconoce la etiología del hipotiroidismo materno: actuar como si madre con enfermedad de Graves

38 HIJO DE MADRE CON PATOLOGÍA TIROIDEA: ANAMNESIS MATERNA Hipotiroidea desde siempre? Desde que empezó el tratamiento siempre misma medicación o antes recibió otra? Le quemaron el tiroides o cirugía? Recuerda los síntomas iniciales? Historia obstétrica Función tiroidea durante gestación Medicación recibida durante gestación: levotroxina, PTU Título de anticuerpos frente TSHR (TSI)

39 COMENTARIOS FINALES Fundamental valoración de función tiroidea durante gestación Conocer el tipo de patología tiroidea materna evitará análisis /angustia familiar innecesaria Utilidad de cribado neonatal