Enfermedades tiroideas en la infancia y adolescencia

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1 Enfermedades tiroideas en la infancia y adolescencia M.ª Carmen Temboury Molina: Endocrinóloga pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario del Sureste. Madrid. España. Susana Ares Segura: Endocrinóloga pediátrica. Servicio de Neonatología. Hospital Infantil La Paz. Madrid. España. M.ª Jesús Alija Merillas: Endocrinóloga pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital de Guadalajara. Guadalajara. España. CONCEPTOS BÁSICOS DE LA ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL TIROIDES El tiroides es una glándula situada en la parte anterior del cuello, consta de dos lóbulos unidos por el istmo. Cada lóbulo se compone de folículos responsables de la secreción de hormonas tiroideas tiroxina o T4, y triyodotironina o T3. La glándula tiroides, por su tamaño y ubicación, puede explorarse por palpación. Las células foliculares o tirocitos sintetizan T3 y T4 mediante un complejo mecanismo. Una vez liberadas a la circulación general, estas hormonas son transportadas por proteínas específicas hasta los tejidos donde ejercen su acción metabólica. En este proceso de biosíntesis y liberación hormonal se dan una serie de pasos: 1) incorporación del yodo a la glándula tiroides; 2) síntesis de tiroglobulina; 3) incorporación del yodo a las tiroglobulinas; 4) liberación de las hormonas tiroideas; 5) transporte, y 6) acción en los tejidos. Regulación de la función tiroidea La biosíntesis de las hormonas tiroideas es controlada por complejos mecanismos extrínsecos: eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo y mecanismos intrínsecos o autorreguladores por la propia tiroides: 1) síntesis, secreción y acción de la TSH; 2) mecanismo de retroalimentación negativa; 3) mecanismos de autorregulación de la glándula tiroides. ACCIONES DE LAS HORMONAS TIROIDEAS. VALORES NORMALES DE LAS HORMONAS A LAS DISTINTAS EDADES Las hormonas tiroideas cumplen un papel relevante en los procesos metabólicos básicos, y, por ello, las condiciones de exceso o déficit hormonal se expresan con repercusión sobre todos los órganos. Participan en los procesos de crecimiento y desarrollo de todos los tejidos. A nivel neurológico intervienen en la gliogénesis, en la mielinización y desarrollo de las sinapsis interneuronales y en los procesos de proliferación y diferenciación celular. De esta manera se explica el profundo daño neurológico irreversible que padecen los niños con hipotiroidismo durante los primeros meses de vida, por tratarse de una etapa crítica para el crecimiento y desarrollo de ese tejido. El crecimiento y la maduración del tejido óseo son marcadamente dependientes de las hormonas tiroideas. El retraso del crecimiento durante la infancia es uno de los indicadores que obliga a la investigación del hipotiroidismo entre sus causas etiológicas. Valores normales de las hormonas tiroideas a las distintas edades Solamente se puede asegurar que la función tiroidea es normal cuando los niveles séricos de TSH, T4, T4 libre y T3 son normales. Para ello se debe tener en consideración que dichos niveles varían

2 con la edad, método utilizado y población estudiada, lo que hace necesario disponer de valores de referencia propios, de cada laboratorio, en diferentes edades y de la población autóctona. DÉFICIT DE YODO En el mundo, la causa mayor de alteraciones de las hormonas tiroideas es la deficiencia de yodo, la cual está reconocida como la causa nutricional más importante de retraso mental y de parálisis cerebral prevenible. Las necesidades de yodo son variables a lo largo de la vida y se han calculado según la cantidad de yodo liberado por las hormonas tiroideas en los tejidos periféricos y no recuperado por la glándula tiroides. La deficiencia de yodo produce una variedad de desórdenes ampliamente estudiados. La manifestación más común y visible de la carencia de yodo es el bocio, una inflamación del cuello provocada al agrandarse la tiroides en su esfuerzo por recoger yodo de la sangre. Un 20% de la población mundial vive en regiones de riesgo de padecer déficit de yodo, y la mayoría se encuentran en países en vías de desarrollo, aunque existen áreas con deficiencia leve o moderada en países industrializados. La magnitud de este problema y la facilidad con la que se puede corregir, llevó a la Organización Mundial de la Salud a proponer la urgente eliminación de la deficiencia de yodo. Las necesidades de yodo varían a lo largo de la vida, y proporcionalmente son mayores en la edad infantil. La ingesta insuficiente de yodo se manifiesta a través de una serie de problemas muy variados, los llamados trastornos por deficiencia de yodo, cuyas características dependerán de la intensidad del déficit y del momento de la vida en que ocurra. Deficiencia de yodo en el embarazo Durante el embarazo, las necesidades de yodo de la madre se incrementan. El yodo ingerido por la madre debe ser suficiente para la síntesis de las hormonas tiroideas para sus necesidades propias y las del feto en desarrollo. La madre es la única fuente de hormonas y yodo para el niño durante toda la gestación. Deficiencia de yodo en el periodo neonatal La deficiencia de yodo en el periodo neonatal puede producir: hipotiroidismo, hipotiroxinemia, y bocio. Esta deficiencia y las alteraciones de las hormonas tiroideas son especialmente graves en los niños prematuros. La lactancia materna es la fuente esencial para el aporte de yodo al niño, y se debe promocionar la lactancia exclusiva hasta los 6 meses de vida. Es imprescindible asegurar la adecuada ingesta de yodo materna con suplementos de yodo. En 1992 el consenso fue que las fórmulas artificiales para la alimentación infantil contengan 10 µg I/100 ml y las fórmulas artificiales para prematuros tengan un contenido mínimo de 20 µg I/100 ml. Deficiencia de yodo durante la infancia y adolescencia A partir de los seis meses y hasta los tres años es cuando el aporte de yodo puede ser deficitario al dejar de consumir leche enriquecida y muy escasa cantidad de sal. En la infancia es mucho más intensa la aceleración de la mayoría de las etapas de la cinética del yodo y el bocio no constituye un mecanismo de adaptación favorable. Un bocio infantil, juvenil o puberal es el aviso bien de que la alimentación es deficitaria en yodo o de que ese tiroides tiene algún problema en la síntesis de hormonas.

3 IMPORTANCIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS EN EL DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DURANTE LA GESTACIÓN Y LA PRIMERA INFANCIA En el ser humano existe una transferencia de hormonas maternas hacia el feto durante todo el embarazo. La deficiencia de yodo y las enfermedades autoinmunes maternas influyen en la función tiroidea del feto. El desarrollo del sistema nervioso del feto se produce de una forma ordenada y cronológicamente exacta: la formación del tubo neural, el desarrollo y maduración de las neuronas, migración de las neuronas a la corteza la formación de sinapsis, crecimiento de los axones, arborización de dendritas, maduración de las células gliales, desarrollo del cerebelo a partir del tercer trimestre y posterior mielinización. Si no hay suficientes hormonas tiroideas en la infancia se producen alteraciones neurológicas irreversibles, de diferente gravedad según la etapa del desarrollo en la que se produzcan. CAUSAS DE AUMENTO DE LA GLÁNDULA TIROIDEA. TIPOS DE BOCIO El bocio es un hallazgo relativamente frecuente en Pediatría (4-6% de niños escolares), siendo más frecuente en niñas. El bocio es con frecuencia el primer indicador de enfermedad del tiroides en los niños con o sin síntomas de la deficiencia de la hormona tiroidea o el exceso de yodo. La exploración de la glándula tiroides se debe incluir en todas las revisiones pediátricas. Los nódulos tiroideos en los niños son poco comunes, pero la posibilidad de que un nódulo sea un tumor maligno es más frecuente que en los adultos. La ecografía es una herramienta útil para la evaluación y caracterización de la enfermedad nodular tiroidea. El bocio puede ser difuso: deficiencia de yodo (bocio endémico), bocio simple (idiopático), tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves-Basedow, adenoma hipofisario secretor de TSH, dishormonogénesis familiar, ingestión de bociógenos, algunos fármacos (yodo, litio, ácido paraaminosalicílico, fenilbutazona, tionamidas). Las madres en tratamiento con fármacos antitiroideos pueden producir bocio en los lactantes alimentados con leche materna. Bocio multinodular: aquel en el que se palpan nódulos múltiples. Etiología del bocio El aumento del tiroides puede producirse por tres mecanismos: estimulación por un aumento de TSH o determinados anticuerpos que podrían estimular la función y el crecimiento tiroideo; por infiltración de tejido neoplásico o no neoplásico, y por inflamación por diversos agentes infecciosos (tiroiditis bacteriana o viral) o la infiltración linfocitaria crónica como la tiroiditis autoinmune (enfermedad de Hashimoto). Tipos de bocio Bocio endémico. Debido a déficit de yodo, sigue siendo la causa más frecuente de bocio a escala mundial, aunque ha disminuido tras la introducción de sal yodada en muchos países. Dishormonogénesis tiroidea. Las dishormonogénesis son un grupo de errores del metabolismo en los que está alterado algún paso en la síntesis de hormonas tiroideas (10-25%). Bocio simple o bocio coloide. Es un aumento benigno y difuso del tiroides de etiología desconocida, esporádico en una población. Puede estar provocado por una

4 hiperestimulación mantenida de TSH en un momento con capacidad de producción de hormonas tiroideas insuficiente, fundamentalmente en la pubertad. Bocio por sustancias bociógenas. Por exceso de yodo, sobredosificación de antitiroideos u otras sustancias bociógenas. Enfermedad tiroidea autoinmunitaria. o Tiroiditis linfocitaria crónica o de Hashimoto: puede provocar hipotiroidismo permanente y cursa con bocio. El bocio es de crecimiento muy lento, simétrico, no doloroso, difuso, y adquiere un carácter nodular. o Tirotoxicosis o enfermedad de Graves-Basedow: causa más frecuente de hipertiroidismo en la infancia; de predominio femenino. Presenta anticuerpos contra el receptor de TSH de carácter estimulador (TSI o TSAb) así como bloqueante (TBII o TBab) en el 95% de los casos. Se caracteriza por hipertiroidismo y bocio, presente en más del 90%, de superficie lisa y consistencia blanda. Bocio inflamatorio. o Tiroiditis aguda: infección bacteriana del tiroides. o Tiroiditis subaguda de De Quervain: se sospecha etiología vírica. Frecuentemente los bocios son asintomáticos (hipo- o normofuncionantes). Diagnóstico Determinar la función tiroidea y anticuerpos antitiroideos, ecografía tiroidea, anticuerpos antitiroideos y tomografía axial computarizada (TAC). Si existen alteraciones, hay que realizar una gammagrafía y biopsia por punción (PAAF). Medir la excreción de yodo en orina por si existe deficiencia o exceso. La ecografía es el mejor método para el diagnóstico del bocio en la infancia. Determina el tipo de bocio y detecta todos los nódulos tiroideos ya que solamente el 15% de los nódulos son palpables. Tratamiento El tratamiento se iniciará según la etiología: en caso de bocio por deficiencia de yodo, iniciar tratamiento con L-tiroxina y asegurarse de que la ingesta de yodo es adecuada. Además de los pacientes con hipotiroidismo se tratarán todos aquellos niños diagnosticados de tiroiditis linfocitaria crónica (TLC) que sin presentar signos clínico-biológicos de hipotiroidismo tienen TSH elevada con 1-2 μg/kg/día de L-tiroxina. ENFERMEDADES HEREDITARIAS DEL TIROIDES: BOCIO DISENZIMÁTICO Las dishormonogénesis son un grupo de errores del metabolismo en los que está alterado algún paso en la síntesis de hormonas tiroideas (10-25%). Se trata de un grupo de errores congénitos del metabolismo, de herencia autosómica recesiva, en los que está alterado alguno de los pasos necesarios para la biosíntesis de las hormonas tiroideas. Afecta por igual a ambos sexos y suele haber consanguinidad de los padres. Los errores congénitos que consisten en bloqueo total o parcial de cualquiera de los procesos bioquímicos implicados en la síntesis y la secreción de las hormonas tiroideas. Su expresión clínica es variable y en la mayoría de los casos, el hipotiroidismo es ya detectable. Al nacer, constituyendo en conjunto el 10-20% de la etiología global del hipotiroidismo congénito. La producción defectuosa de hormonas tiroideas aumenta la producción de TSH

5 hipofisaria, que produce un bocio compensador que puede desarrollarse en cualquier momento desde el nacimiento hasta la edad adulta. Nódulos tiroideos. Actitud ante un nódulo tiroideo en la edad pediátrica Se puede definir a un nódulo tiroideo (NT) como una lesión focal en el interior de la glándula tiroidea, con características y consistencia, diferente del resto del parénquima glandular. En Pediatría, su prevalencia varía según el método de detección entre 1-1,5% si se descubre por palpación y hasta un 3% cuando se usa la ecografía tiroidea. Los NT son entre dos y tres veces más frecuentes en niñas que en varones y en la pubertad; menos frecuentes en edades más precoces de la vida. Por otro lado, el riesgo de malignidad es mayor en varones que en mujeres (26,3% frente a 13,5%), y es mayor en niños que en adultos. A diferencia de los bocios difusos, la presencia de nódulos tiroideos (solitarios o múltiples) requiere un estudio ordenado o secuencial, donde concurrirán datos clínicos, analíticos y de imagen, que siempre necesitarán la confirmación de un examen histológico para excluir o no su malignidad. El bocio multinodular y la tiroiditis linfocitaria crónica son las causas más frecuentes. Otras etiologías son el absceso tiroideo, quistes, tumores (adenoma, carcinoma, linfoma, metástasis ). Entre los factores hormonales, parece ser que la TSH elevada puede inducir la hiperplasia focal tiroidea. Existen diversos factores que se asocian con frecuencia a un nódulo tiroideo. Frecuentemente son asintomáticos (hipo- o normofuncionantes) y se diagnostican por palpación. Todo nódulo de tiroides o una adenopatía laterocervical próxima a la glándula, sin características inflamatorias francas y sin una causa evidente, debe obligar a la presunción de una enfermedad tiroidea maligna. Es una urgencia pediátrica. El interrogatorio indagara sobre la existencia de signos de compresión (disfagia, disfonía, tos) o de dolor local, sugestivos de tiroiditis inflamatorias o de hemorragias intranodulares. También sobre la existencia o no de antecedentes familiares de neoplasia endocrina múltiple o de otras enfermedades tiroideas. La palpación de un nódulo tiroideo no permite diferenciar su benignidad o malignidad. Ecografía de tiroides Características ecográficas de malignidad: Nódulo sólido solitario. Hipoecogenicidad. Localización subcapsular. Márgenes irregulares. Crecimiento invasivo. Lesión de naturaleza heterogénea. Lesiones multifocales dentro de un nódulo solitario clínicamente. Microcalcificaciones. Gammagrafía Esta técnica permite detectar la existencia de nódulos, con diámetro superior a 1 cm.

6 Biopsia tiroidea por punción-aspiración con aguja fina (PAAF) En la actualidad se considera el método idóneo para el diagnóstico de los nódulos tiroideos y se prefiere iniciar el proceso diagnóstico con la PAAF. La biopsia por punción-aspiración con aguja fina (PAAF), especialmente la guiada por ecografía, es una técnica, en manos expertas, muy útil en el diagnóstico de un nódulo debido a su alta rentabilidad. Pruebas de laboratorio No disponemos de marcadores tumorales específicos de tiroides. Tratamiento del nódulo tiroideo El nódulo benigno permite distintas actuaciones que habrá que individualizar en cada caso: observación: obliga a un control anual mediante palpación del cuello, determinación de TSH y ecografía. Si hay un aumento significativo en el tamaño, considerar repetir la PAAF o intervención quirúrgica. Cirugía: indicada en caso de que el NT presente elementos compresivos. Levotiroxina sódica (T4): tiene su indicación en zonas con déficit de yodo y en regiones suficientes del mismo no se debe administrar de rutina, ya que hay pocos datos que demuestren que decrece el tamaño del nódulo en estos pacientes. DEFINICIÓN DEL HIPOTIROIDISMO. FISIOPATOLOGÍA. TIPOS SEGÚN EDAD, DURACIÓN Y ORIGEN El hipotiroidismo o insuficiencia tiroidea se produce por una disminución de la actividad biológica de las hormonas tiroideas a nivel tisular, que suele acompañarse también de reducción de sus niveles plasmáticos. Es la endocrinopatía más frecuente, pues afecta al 2% de las mujeres al 0,2% de los hombres y al 0,15% de los niños. Se origina por una producción deficiente de hormonas, por resistencia a su acción periférica, o por alteración de su metabolismo o transporte. Las hormonas tiroideas son imprescindibles para el crecimiento y la maduración cerebral normal del niño y para el normal funcionamiento del organismo. El hipotiroidismo puede ser congénito o adquirido a lo largo de la infancia o adolescencia. El congénito a su vez puede ser esporádico o hereditario y según su evolución puede ser permanente o transitorio. En función del origen, el hipotiroidismo congénito se clasifica en: primario cuando el origen es defecto en la glándula tiroidea, secundario de origen hipofisario, terciario de origen hipotalámico y periférico por disminución de la acción de las hormonas tiroideas en el órgano diana. El hipotiroidismo congénito. Sus causas. La importancia de la edad del diagnóstico El hipotiroidismo congénito ocurre en 1 de cada recién nacidos, es una de las causas de retraso mental prevenible más frecuentes. Hay una correlación inversa entre la edad al diagnóstico e inicio de tratamiento y el cociente intelectual posterior (cuanto más tarde se detecta más bajo es el cociente). Habitualmente los recién nacidos afectos de hipotiroidismo congénito están asintomáticos o tienen muy pocas manifestaciones clínicas (las hormonas tiroideas maternas atraviesan la placenta y queda alguna función tiroidea residual) y como la mayoría de los casos son esporádicos, no se puede predecir generalmente qué recién nacidos lo padecerán. El cribado

7 neonatal, puesto en marcha desde los años 70-80, ha sido y es fundamental para detectar y tratar precozmente el hipotiroidismo congénito, evitando eficazmente el retraso mental. Los programas de detección precoz han evolucionado a lo largo de estos años, disminuyendo significativamente el tiempo de identificación de los pacientes y el inicio del tratamiento, que hoy oscila entre 6 y 15 días. Etiología del hipotiroidismo congénito - Hipotiroidismo primario: por defecto en la producción de hormonas tiroideas. Está originado por desarrollo anormal de la glándula o disgenesia tiroidea (85%) o por defectos hereditarios en la síntesis de hormonas (15%). Las disgenesias, con mucho las más frecuentes, que no son hereditarias y se clasifican en: hipoplasia tiroidea (glándula insuficientemente desarrollada), ectopia tiroidea dos tercios de las disgenesias (tiroides ubicado fuera de su sitio, sublingual), agenesia tiroidea (no hay glándula), defectos hereditarios de la síntesis o secreción de hormonas tiroideas (dishormonogénesis). - Resistencia a las hormonas tiroideas, causadas por mutación en los receptores de estas (1/ RN). - Hipotiroidismo central está producido por defectos en la producción de TSH en el sistema nervioso central por disfunción hipotalámica o hipofisaria. La mayoría de los programas de cribado fallan en detectarlos, salvo que incluyan TSH y T4. Ocurre en 1/ RN y habitualmente está asociado a otros defectos congénitos, de línea media, asfixia perinatal. Suele cursar con panhipopituitarismo. En algunos casos está originado por defectos genéticos. - Hipotiroidismo congénito transitorio, que se resuelve en los primeros meses o años de vida. A nivel mundial la causa más frecuente es el déficit de yodo. También se origina por exceso de yodo, por exposición neonatal a contrastes yodados o al uso de antisépticos en parto o gestación, o por algunos medicamentos como la amiodarona. Características clínicas del hipotiroidismo congénito. Signos de sospecha en el recién nacido, en el lactante y en el niño La gran mayoría de los recién nacidos afectos de hipotiroidismo congénito están asintomáticos o tienen muy pocas manifestaciones clínicas, porque la tiroxina materna atraviesa la placenta, e incluso los neonatos con agenesia tiroidea tienen en sangre de cordón el 25-50% de los niveles hormonales normales. Aunque se diagnostican gracias al cribado neonatal, es importante tener un alto índice de sospecha sobre este problema, porque el cribado no identifica todos los casos. Las manifestaciones clínicas dependen de la edad de presentación, de la duración e intensidad del mismo. En general cuanto mayor es el niño la sintomatología es más manifiesta. Signos y síntomas en el recién nacido: pueden nacer postérmino, con peso y la talla habitualmente en rango normal, si bien en percentil superior de peso que de talla, si hay mixedema. El perímetro cefálico en rango normal, ligeramente aumentado y las fontanelas ser amplias, con fontanela posterior mayor de 0,5 cm de diámetro. Puede faltar la calcificación de la de la epífisis de la rodilla en el 30-40% de los casos (por retraso maduración ósea, que indica afectación prenatal). Algunos neonatos o lactantes pequeños (especialmente si nacieron en países sin programa de cribado neonatal) presentan signos y síntomas característicos de hipotiroidismo congénito como: letargia, llanto ronco, dificultades en la alimentación, tendencia al sueño, estreñimiento, cara hinchada o mixedematosa, raíz nasal amplia, macroglosia, distensión abdominal, hernia umbilical, fontanelas

8 amplias, hipotonía, piel seca y moteada, hipotermia, e ictericia prolongada. En algunas dishormonogénesis puede haber también bocio palpable en periodo neonatal o en la lactancia. Es urgente realizar TSH y T4L ante estos hallazgos. En el periodo neonatal se puede calcular con el Índice clínico de Letarte, que se considera sugestivo de hipotiroidismo cuando llega a 4 (pero si es menor no lo excluye). Los lactantes afectos de hipotiroidismo congénito tienen un discreto incremento de padecer otras malformaciones congénitas que afecten al corazón, riñones, tracto urinario, gastrointestinal y esquelético (OR de 8-13). Tras el periodo neonatal las manifestaciones clínicas dependerán de la severidad del hipotiroidismo. En el hipotiroidismo central la sintomatología puede ser más moderada y puede asociar manifestaciones propias de otros déficits hormonales (por ejemplo, micropene, talla baja o hipoglucemia), o asociar otras malformaciones (en los genéticos). En el niño preescolar y más mayor encontraremos otros síntomas que afectan a diferentes órganos y aparatos como: talla baja, crecimiento lento, retraso en la maduración ósea, desproporción corporal, alteraciones puberales, como pubertad retrasada o adelantada, trastornos menstruales alteraciones neuropsíquicas como retraso mental, bajo rendimiento escolar, somnolencia, depresión, alteraciones cutáneas y del pelo como alopecia, piel seca y fría, anorexia, estreñimiento hipercolesterolemia, sobrepeso, bradicardia, bradipnea, hipotensión, cardiomegalia, aumento tamaño hipofisario, intolerancia al frio, anemia, galactorrea, bocio El cribado neonatal. Detección precoz del hipotiroidismo congénito y actitud inicial En la Guía de Consenso de la European Society publicada en 2014 para la práctica clínica del diagnóstico y manejo del hipotiroidismo congénito, publicada tras una exhaustiva revisión bibliográfica de varios grupos de expertos, se establecieron las siguientes recomendaciones: el cribado neonatal se debe realizar en todo el mundo; se debe identificar la causa y la severidad del hipotiroidismo e iniciar con urgencia tratamiento con T4L con dosis óptimas; hay que realizar controles frecuentes para mantener los niveles sanguíneos de hormonas tiroideas dentro de los objetivos; tratar también los hipotiroidismos que puedan ser transitorios; evaluación periódica del neurodesarrollo y descartar déficits sensoriales. Estos niños necesitan seguimiento y tratamiento a lo largo de toda su vida, especialmente en la niñez y en el embarazo. Se recomienda realizar un segundo cribado en las siguientes condiciones (por riesgo de elevación tardía de la TSH): prematuros; peso bajo para la edad gestacional; neonatos enfermos admitidos en unidades de cuidados intensivos neonatales (sean prematuros o no); si las muestras se recogieron en las primeras 24 horas de vida y en partos múltiples especialmente del mismo sexo. Evidencia grado 2. Otros autores recomiendan también hacer una segunda muestra en otras condiciones (por ejemplo, síndrome de Down, sobrecarga de yodo ). En España, la detección precoz del hipotiroidismo congénito se realiza mediante la detección de tirotropina (TSH) sobre muestra de sangre seca que impregna un papel absorbente estandarizado, extraída a las 48 horas de vida del recién nacido. Existen actualmente 18 centros de diagnóstico en las diferentes comunidades autónomas que habitualmente hacen también el seguimiento de los casos identificados. La técnica utilizada es (DELFIA), la inmunofluorescencia a tiempo retardado. Con la metodología disponible, el punto de corte por encima del cual se sospecha la enfermedad está establecido en 10 μui/ml en sangre. En algunas comunidades se considera el punto de corte 7 μui/ml en sangre. Siempre que la TSH supera el punto de corte se mide de forma complementaria la T4L en la misma muestra. Una vez confirmado el hipotiroidismo, se hacen con urgencia pruebas de imagen (gammagrafía ecografía), y tiroglobulina, anticuerpos antitiroideos, excreción urinaria de

9 yodo, para establecer la causa. Estas pruebas no deben retrasar nunca el inicio del tratamiento (se pueden posponer a los 3 años en la reevaluación). En publicaciones recientes se discute cual es el punto de corte óptimo para evitar tanto falsos positivos como falsos negativos (punto de corte de TSH oscila entre 6-10 en talón, equivalente a mu/l en suero). Interpretación de las pruebas complementarias tras el resultado anormal del test de cribado Hormonas tiroideas en sangre venosa TSH alta, T4L o T4t bajas: esto confirma el diagnóstico de hipotiroidismo primario. El tratamiento debe comenzar inmediatamente (si aún no lo tenía). TSH alta y T4L o T4t normales: se trata de un hipotiroidismo primario subclínico, que hay que tratar. Si las cifras de TSH están ligeramente elevadas en sangre: de 6-10 con T4L normal (hipertirotropinemia), se podría repetir la T4L y TSH una semana después, antes de tratar ya que algunos niños normalizan la TSH espontáneamente. Si no se normaliza a las 3-4 semanas de vida, se recomienda tratar con tiroxina, ya que la función del SNC depende críticamente de los niveles de T4. TSH normal o baja y T4L baja: sugiere hipotiroidismo central, aunque a veces es primario con retraso en elevación de la TSH. Hay que tratar enseguida con tiroxina (en el caso de prematuros o neonatos graves se valora de forma individualizada por el endocrinólogo). TSH normal y T4L normal en sangre venosa: es un falso positivo, aunque cierto porcentaje de ellos presentan enfermedad tiroidea leve más tarde durante la niñez. T4 baja, T4L y TSH normales. probable déficit de tiroglobulina (TBG). Son niños eutiroideos que no necesitan tratamiento. El síndrome de resistencia a hormonas tiroideas no se detecta en el cribado. Pruebas de imagen La ecografía y gammagrafía tiroidea: informan sobre la etiología del hipotiroidismo en las disgenesias (hipoplasia, ectopia, agenesia, in situ,), o cuando hay anticuerpos bloqueantes del tiroides (no capta la gamma y se ve en la ecografía) o en bocios disenzimáticos. Es preferible empezar por la ecografía: informa del tamaño, forma y localización de la glándula. En los casos de ectopia no es necesario hacer una gammagrafía. En general discrimina menos que esta. La gammagrafía con tecnecio 99 o yodo 123* ayuda a diagnosticar las disgenesias tiroideas. También, si se encuentra una glándula grande localizada in situ, es típica de los defectos enzimáticos. Un test de descarga del perclorato positivo sugiere un defecto en la organificación del yodo. Un defecto en la captación, en una glándula aparentemente normal in situ, sugiere resistencia a la TSH o anticuerpos maternos bloqueantes. Anticuerpos antitiroideos en hijos de madres con enfermedad tiroidea autoinmune o en hermanos de niños con hipotiroidismo transitorio. Tiroglobulina sérica: es baja en agenesia, intermedia en ectopia y alta en los bocios. No sustituye a las pruebas de imagen. Concentración de yodo urinario, si se sospecha una sobreexposición o en áreas con déficit endémico.

10 Protocolo de tratamiento y seguimiento del hipotiroidismo congénito por el especialista Es fundamental: empezar el tratamiento antes de los días de vida. El objetivo del tratamiento es conseguir un crecimiento y neurodesarrollo normal. Para ello hay que restaurar rápidamente los niveles de T4 al rango normal en primeros días de vida. La levotiroxina oral es el tratamiento de elección en el hipotiroidismo congénito. La dosis inicial es de μg/kg/día (son μg en recién nacidos a término). En los casos leves caracterizados por retraso en la elevación de la TSH es suficiente empezar con 8-12 μg/kg/día. En las formas severas (T4 < 5), la dosis inicial es 12,5-15 μg/kg/día. La dosis se ajusta con controles de T4L y TSH: mantener los niveles de TSH entre 0,5-2 y siempre < 5 mu/l; la T4 en la mitad superior rango normal > de 10 μg/dl y la T4L siempre entre 1,4-2,3 ng/dl. Cualquier reducción de la dosis no se debe basar en una sola determinación. Seguimiento recomendado El primer control tras iniciar la tiroxina debe realizarse a las 1-2 semanas, luego cada dos semanas hasta normalizar la TSH, después cada 1-3 meses hasta el año de edad. Entre uno y tres años, control analítico cada 2-4 meses. Después de los tres años controles cada 3-6 meses hasta completar el crecimiento. Hacer controles más frecuentes si se encuentran valores anormales y siempre 4-6 semanas después de los cambios de dosis. Durante el seguimiento es importante corregir los valores elevados de TSH y evitar también el hipertiroidismo. Es necesario mantener los niveles de T4 y T4L en la mitad superior del rango normal (T4L durante el primer año entre 1,4-2,3) y la TSH en rango normal (siempre < 5 y óptimo entre 0,5-2). Estos niños necesitan valoraciones periódicas de su desarrollo cognitivo con test psicométricos adaptados a su edad. Reevaluación diagnóstica a partir de los tres años de edad En algunos casos no hay que hacer la reevaluación, pues está confirmado que el hipotiroidismo es permanente. Por ejemplo, si en la gammagrafía o en la ecografía iniciales la glándula tiroidea tenía una localización ectópica o se confirmó una dishormonogenesis. Cuando en el primer año de vida, en alguna ocasión la TSH fue > 20, es poco probable que el hipotiroidismo sea transitorio. Si, por el contrario, nunca necesitó aumentar la dosis durante los tres primeros años de seguimiento, es más probable que sea transitorio. A partir de los tres años en los niños con tiroides in situ, que no esté confirmado que sea permanente, se procede a hacer la reevaluación diagnostica. Para ello se suspende 30 días la medicación (incluso bastaría con reducir la dosis a la mitad) y se analiza la T4L y la TSH venosa. Si la T4 baja por debajo de los límites normales o se eleva la TSH, se confirma que el hipotiroidismo es permanente. Aunque la función tiroidea permanezca normal tras la reevaluación, se recomienda hacer controles y seguimiento periódico para asegurarnos que es normal. Si el diagnóstico etiológico no estaba establecido en la evaluación inicial, se hace la ecografía y la gammagrafía en este momento. En la reevaluación de los pacientes con tiroides eutópicos se incluirán estudios genéticos y la gammagrafía con descarga de perclorato para su identificación etiológica. IMPORTANCIA DE MANTENER UNA FUNCIÓN TIROIDEA ADECUADA EN EL EMBARAZO. PREVENCIÓN DE ALTERACIONES TIROIDEAS Y DEL SISTEMA NERVIOSO EN EL NIÑO

11 La disfunción tiroidea es una de las endocrinopatías más frecuentes del embarazo, que se asocia a importantes complicaciones maternas, fetales y neonatales. En las últimas guías europeas para la práctica clínica se recomienda hacer un cribado universal en las primeras semanas de la gestación, para detección y tratamiento precoz con levotiroxina del hipotiroidismo clínico o subclínico, hacer un seguimiento cuidadoso de la disfunción tiroidea, así como dar suplementos de yodo en la gestación. La disfunción tiroidea durante el embarazo clínica o subclínica repercute negativamente en la salud materno-infantil y afecta a un número significativo de mujeres en edad fértil. Se estima que el 0,5-1,5% de las mujeres recibían tratamiento por hipotiroidismo antes de la gestación; que el 2-6% de las gestantes tienen hipotiroidismo subclínico y el 0,2-0,5% hipotiroidismo franco; un porcentaje variable tiene hipotiroxinemia aislada y el 6-15% de las gestantes tienen anticuerpos antitiroideos (anti-tpo o anti-tg). El hipertiroidismo se encuentra en el 0,1-0,4%. Es decir, entre el 10-20% de las gestantes presentan algún tipo de disfunción tiroidea. La causa más frecuente de hipotiroidismo es la autoinmunidad (50-80% países desarrollados) o el déficit de yodo (países en desarrollo). Las gestantes con hipotiroidismo, clínico o subclínico, tienen mayor riesgo de infertilidad, abortos, anemia, hipertensión, diabetes, abruptio y sus hijos de prematuridad, bajo peso, muerte fetal, dificultad respiratoria, ingreso en cuidados intensivos, daño neurológico, convulsiones, retraso madurativo, disminución del CI. La autoinmunidad tiroidea en la gestante, aún con normofunción, aumenta el riesgo de aborto o prematuridad, mientras que la hipotiroxinemia aislada (casi siempre por déficit de yodo) tiene efectos adversos en el neurodesarrollo del niño. El diagnóstico de estos trastornos, que suelen ser asintomáticos o con síntomas inespecíficos, es principalmente bioquímico. Durante la gestación, incluso la hipofunción tiroidea leve se asocia a mayor riesgo de daño neurológico, retraso madurativo y disminución CI en el niño. Además, las necesidades de hormonas tiroideas aumentan a lo largo del embarazo, por lo que mujeres que al principio tenían autoinmunidad con normofunción o hipotiroidismo subclínico, pueden evolucionar más adelante a hipotiroidismo franco. La hipotiroxinemia materna leve se asocia a retraso madurativo, menor CI y trastornos de aprendizaje en el niño. La TSH debe medirse al principio del embarazo y si está elevada hay que medir también la T4L y los anticuerpos anti-tpo. Con esto se identifica el hipotiroidismo subclínico, o franco, la hipotiroxinemia aislada o el hipotiroidismo central. Aportes de yodo preventivos: las mujeres en edad fértil deben tener una ingesta media de yodo de 150 μg/día (utilizando la sal yodada). Es importante que haya un buen aporte antes del embarazo. Tras el inicio de la gestación enseguida aumentar la ingesta a 250 μg/día, sin exceder los 500 μg/día, y mantenerlo hasta el final de la lactancia. Para lograrlo es necesario tomar una vez al día un polivitamínico prenatal con 150 μg de yodo. Valores de referencia de hormonas tiroideas y TSH en embarazo. Los valores de las hormonas tiroideas difieren de la población general y cambian a lo largo de la gestación. TSH: en el primer trimestre de 0,1-2,5 mu/l, en el segundo trimestre de 0,2-3 mui/l, en el tercer trimestre entre 0,3-3-3,5 mui/l. T4t y T3t: aumentan un 30-50% en el embarazo: multiplican por 1,5 veces los de la población. T4L el rango inferior de la T4L (p 2,5) en el primer trimestre es 0,80 ng/dl.

12 CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO Y SU PREVENCIÓN. PRESENTACIÓN CLÍNICA El hipotiroidismo es la causa más común de disfunción tiroidea en niños y adolescentes. En los países desarrollados la causa más común de hipotiroidismo adquirido es la tiroiditis autoinmune. En países en desarrollo el déficit de yodo juega un papel etiológico importante. Como en los adultos, el hipotiroidismo adquirido puede ser primario (originado en la glándula tiroidea) que es lo más frecuente o central (de origen hipotálamo hipofisario), mucho más raro. Sea cual sea la causa el hipotiroidismo en el niño puede afectar negativamente el crecimiento, el desarrollo puberal y el aprovechamiento escolar. El hipotiroidismo primario puede ser clínico (aumento TSH y T4L baja) o subclínico (aumento de TSH y T4L normal). La manifestación clínica más habitual en la niñez del hipotiroidismo es la disminución de la velocidad de crecimiento que origina talla baja. El descenso en la velocidad del crecimiento puede preceder en años al resto de síntomas, así que en cualquier niño en estudio por talla baja hay que hacer una determinación de las hormonas tiroideas. Otro síntoma habitual es el empeoramiento del rendimiento escolar. Hay otros síntomas que van apareciendo cuando progresa la enfermedad como hipoactividad, apatía, letargia, intolerancia al frio, estreñimiento, piel seca, pelo ralo, alopecia de cejas, cara edematosa, dolores musculares. Si el hipotiroidismo es central el niño puede tener también cefalea, alteraciones visuales y otros déficits hormonales. El hallazgo más frecuente al diagnóstico es el bocio, que se observa en el 40% (tiroiditis, dishormonogénesis déficit de yodo, resistencia a hormonas tiroideas). Otras veces el tamaño de la glándula es normal o no se palpa. En la exploración física podemos encontrar talla baja, alteración en las proporciones corporales con tronco proporcionalmente más largo (aspecto infantil), cara edematosa, expresión plácida, bradicardia, pseudohipertrofia de los músculos, disminución de los reflejos osteotendinosos. En algunos pocos puede haber miopatía con un aumento importante de la creatinfofocinasa (CPK). La hipercolesterolemia es habitual. En casos avanzados se puede encontrar además de la bradicardia, bradipnea, derrames pleurales o pericárdicos (se resuelven con hormona tiroidea), alteraciones del electrocardiograma (ECG), hipotensión arterial, cardiomegalia, ascitis y en algún caso encefalopatía. En la mayoría de los adolescentes hipotiroideos se observa retraso en el desarrollo puberal. Sin embargo, algunos niños muestran precocidad sexual caracterizada por telarquia o menarquía en niñas y aumento del tamaño testicular en varones. Unos pocos tienen hiperprolactinemia y galactorrea. La hormona de crecimiento puede estar normal o disminuida y habitualmente están bajos los niveles de IGF1. En ocasiones se encuentra un aumento de la hipófisis, por hiperplasia de las células tirotropas, al hacer una resonancia magnética nuclear (RMN) en el estudio de la talla baja, por lo que siempre hay que excluir hipotiroidismo primario en cualquier niño que presente un aumento de la silla turca. En el hipotiroidismo subclínico que generalmente es asintomático, pueden encontrarse síntomas leves o inespecíficos como astenia, alteraciones de peso, estreñimiento o dislipemia.

13 Etiología de hipotiroidismo adquirido. La tiroiditis autoinmune en el niño y el adolescente. Factores de riesgo de disfunción tiroidea Etiología del hipotiroidismo primario adquirido en niños. Tiroiditis autoinmune crónica. La causa más común de hipotiroidismo en los niños es la tiroiditis autoinmune crónica (tiroiditis de Hashimoto), como en los adultos. Puede producir bocio o atrofia tiroidea, es más frecuente en mujeres. En los niños es más frecuente que produzca bocio eutiroideo que hipotiroidismo. La historia natural de la tiroiditis eutiroidea es que el 36% a los cinco años tienen TSH > 5 mui/l. La evolución a los tres años entre los niños con anticuerpos antitiroideos y TSH entre 5-10: solo el 40% mejoraron, el 20% siguieron igual y el 40% desarrollaron hipotiroidismo clínico. Hay una serie de trastornos asociados a la enfermedad autoinmune tiroidea que son principalmente otras enfermedades autoinmunes y las cromosomopatías. Estos niños deben hacerse anualmente una determinación de TSH y T4L y anticuerpos anti-tpo. Son: síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter, diabetes tipo 1, enfermedad celíaca, síndrome poliglandular autoinmune. Etiología del hipotiroidismo central: cirugía o traumatismo del área hipotálamo hipofisaria, enfermedades infecciosas del SNC como tuberculosis, enfermedades infiltrativas como histiocitosis, malformaciones SNC como displasia septoóptica, atrofia óptica, tumores cerebrales o hipotálamo hipofisarios como el craneofaringioma, adenomas hipofisarios, hipofisisitis autoinmune, enfermedades vasculares, fármacos EL HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO. EVOLUCIÓN NATURAL DE LAS ALTERACIONES ADQUIRIDAS DE LA FUNCIÓN TIROIDEA. TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO CLÍNICO Y SUBCLÍNICO El hipotiroidismo subclínico se define como la elevación de la TSH en presencia de concentraciones normales de hormonas tiroideas. Las hormonas tiroideas tienen diferentes valores según la edad del niño. A partir del primer mes de vida, con la determinación de TSH de tercera generación, se considera anormal encontrar valores por encima de 5 mu/l. El manejo del hipotiroidismo subclínico varía entre los diferentes estudios, ya que hay cierta duda sobre la actitud a tomar ante las elevaciones discretas de la TSH (5,5-10 U/ml) en presencia de T4t y T4L normales, en niños asintomáticos y sin autoinmunidad. Algunos autores encontraron que el punto de corte a partir suele empeorar la función tiroidea en controles posteriores es 7,5 mu/l, especialmente en mujeres. Ante valores de TSH entre 5-10 mu/ml (hipertirotropinemias) en niños y adolescentes hay que realizar una correcta anamnesis valorando la historia familiar y los factores de riesgo, hacer una exploración física buscando bocio y signos clínicos de hipotiroidismo, y preguntar por la posible sintomatología. Se pedirán: T4L, T3L, TSH y anticuerpos anti-tpo (siempre repetir la analítica antes de decidir y derivarle al endocrinólogo pediátrico). Tratamiento del hipotiroidismo subclínico Las indicaciones de tratamiento con levotiroxina son: si los valores de TSH son > de 10: tratar. Si TSH entre 5-10: tratar si hay signos o síntomas de disfunción tiroidea, bocio, se asocia a otras enfermedades o factores de riesgo (Down, diabetes ), o si hay autoinmunidad. Valorar tratamiento también si la TSH está entre 7,5-10. En el resto bastaría con hacer controles periódicos.

14 INTRODUCCIÓN AL HIPERTIROIDISMO El hipertiroidismo es una alteración debida a un exceso de producción y secreción de hormonas tiroideas. La alteración autoinmune debida a la producción de anticuerpos estimuladores contra el receptor de TSH o enfermedad de Graves, es la causa más frecuente en la edad pediátrica. Su incidencia es menor que en la población adulta, siendo rara en menores de cinco años y más frecuente en la pubertad y en el sexo femenino (5:1). Debido a que el resto de causas solo ocupan un 5% de los casos, nos centraremos en el resto de apartados en esta enfermedad. La enfermedad de Graves o la presencia de anticuerpos antirreceptor de TSH en la mujer embarazada puede ser causa de hipertiroidismo fetal o neonatal por lo que requiere seguimiento tanto de la gestante como del feto y del recién nacido. Gestante con enfermedad de Graves La prevalencia de hipertiroidismo durante el embarazo es de un 0,2% y es debido en su mayor parte a la enfermedad de Graves. Los anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAb) atraviesan la placenta pudiendo originar un hipertirodismo fetal. El paso transplacentario de TRAb es mayor en la segunda mitad de la gestación; entre la semanas de gestación los niveles de IgG en plasma fetal son un 5-10% de los maternos, mientras que en la semana 30 son similares. Entre la semana de gestación, se solicitarán TRAb en las siguientes situaciones: gestante con historia de enfermedad de Graves en los cinco años anteriores y tratada con cirugía o radioyodo, si la enfermedad está activa y en tratamiento con antitiroideos en el momento de la gestación, o si existen antecedentes de hipertirodismo fetal o neonatal en un embarazo previo. Solo en el caso de madre con Graves pasado hace más de cinco años, tratado en su momento con antitiroideos y que actualmente está eutiroidea, sin precisar tratamiento con levotiroxina, podría no realizarse dicha determinación. Los antitiroideos no están exentos de efectos en el feto, entre ellos malformaciones fetales, por lo que se aconseja evitar su uso, si es posible, entre la 6.ª-10.ª semana de gestación. En caso de requerirse tratamiento durante el primer trimestre se utilizará propiltiouracilo (PTU), para continuar en el segundo y tercer trimestres con metimazol (MTZ). Seguimiento del feto de madre con enfermedad de Graves La presencia de niveles elevados de TrAb en la gestante y concretamente 2-3 veces por encima del valor de normalidad, y el tratamiento de la madre con antitiroideos requiere realizar seguimiento, ya que el feto se encuentra a riesgo de padecer alteraciones tiroideas. Los TrAb se pueden fijar al tiroides fetal a partir de la semana 20 de gestación y desencadenar un hipertiroidismo, mientras que el tratamiento de la gestante con antitiroideos puede producir un hipotiroidismo fetal. La realización de ecografías tiroideas fetales y la visualización del núcleo de osificación femoral nos aportaran la información necesaria para conocer si el feto está hipertiroideo o hipotiroideo. El núcleo distal de osificación femoral es visible a partir de la semana 32, si aparece antes de la semana 31 es signo de un hipertiroidismo, mientras que si no se visualiza en la semana 33 se trataría de un hipotiroidismo. En el caso de que el feto esté hipertiroideo, se aumentará la dosis de tionamidas a la madre, mientras que si está hipotiroideo se reducirá dicha dosis. Si tras reducir la dosis de antitiroideos la madre está ya con dosis de PTU < 100 mg/día o MTZ < 10 mg/día, y persiste el hipotiroidismo fetal en el control realizado en las 2-4 semanas posteriores, se pautará tratamiento con inyecciones intraamnióticas de tiroxina.

15 Seguimiento del recién nacido hijo de madre con enfermedad de Graves Solo un 1-5% de los recién nacidos de gestantes con enfermedad autoinmune desarrollan un Graves. El riesgo en el recién nacido depende de: el título de anticuerpos maternos en el tercer trimestre o en sangre de cordón en el momento del parto (la probabilidad es mayor si encuentra 2-3 veces por encima de su valor de referencia, TSI > 5 IU/l) y del grado de actividad de la enfermedad durante la gestación. Neonato con enfermedad de Graves Generalmente remite en 3-12 semanas, y está relacionada con la persistencia de los anticuerpos maternos. La clínica no suele manifestarse hasta el 7.º-10.º día de vida debido por una parte, a la vida media de los antitiroideos administrados a la madre y por otra, por la presencia de anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH. Como manifestaciones específicas de esta edad podemos encontrar la prematuridad y el retraso de crecimiento intrauterino. El pronóstico a corto plazo viene determinado por la Insuficiencia cardiaca y a largo plazo por la craneosinostosis y el retraso psicomotor. El tratamiento se realiza con: MTZ, solución de Lugol para bloquear la liberación de hormonas del coloide (1 gota = 8 mg/8 h) y tratamiento sintomático con propanolol. En los casos graves puede administrarse glucocorticoides que inhiben la secreción de hormonas y la conversión periférica, y gammaglobulinas intravenosas para bloquear los TSRab. El Graves materno puede producir en el recién nacido: hipertiroidismo, hipotiroidismo primario por paso de anticuerpos bloqueadores o hipotiroidismo central. Este último es debido al efecto de niveles elevados de T4 durante la gestación que actúan inhibiendo las células tirotropas de la hipófisis fetal. Para el seguimiento del recién nacido de gestante con Graves se determinará el título de TSI en el tercer trimestre o en sangre de cordón en el parto y los valores de hormonas tiroideas en el recién nacido entre el 2.º-4.º día de vida. Si los anticuerpos son positivos (TSI > 5 UI/l), la probabilidad de padecer un Graves neonatal es de un 25-30%, mientras que si son negativos el recién nacido no precisa seguimiento. Clínica de la enfermedad de Graves Se produce por dos mecanismos: Por acción directa de los anticuerpos estimulantes del tiroides (TSI) en la glándula tiroidea: produce bocio, presente al diagnóstico en el 100% de los casos. Es difuso y sin nódulos a la palpación. En otros tejidos distintos es causante de la oftalmopatía de la enfermedad de Graves y la dermopatía (mixedema pretibial). La oftalmopatía aparece en un 50-75% de los niños, la dermopatía es muy rara. Secundaria al aumento de hormonas tiroideas (estado hipercatabólico). Específicas de la edad pediátrica: aumento de la velocidad de crecimiento y aceleración de la edad ósea sin repercusión. No parece tener repercusión sobre el desarrollo puberal. El resto de manifestaciones debidas al aumento del catabolismo son similares a las del adulto. En los menores de cuatro años puede presentar manifestaciones atípicas: retraso del lenguaje, retraso pisco motor, alteraciones gastrointestinales y desnutrición.

16 Diagnóstico de enfermedad de Graves Determinación de hormonas tiroideas en plasma: TSH, T4L y T3 total. Los valores de TSH estarán suprimidos y los de T4L y T3 elevados para la edad. Se medirán los anticuerpos estimulantes del tiroides (TSI) que son positivos en un 60-90% de los niños con enfermedad de Graves. Si los TSI son negativos se solicitará gammagrafía tiroidea con yodo 123, si la captación es difusa y está aumentada se confirma el diagnóstico. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES Existen tres opciones: fármacos antitiroideos (tionamidas), radioyodo y cirugía. La elección de una u otra se basa en consideraciones individuales, tras valorar los riesgos y beneficios de cada una de ellas. La mayoría de los endocrinólogos infantiles recomiendan comenzar con fármacos con la esperanza de que el paciente alcance la remisión y pueda mantenerse eutiroideo. El radioyodo suele usarse en aquellos pacientes que no alcanzan la remisión completa tras tratamiento con antitiroideos o que presentan efectos adversos graves con tionamidas, preferentemente en niños mayores de diez años. Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Graves Antes de iniciar el tratamiento se realizará una analítica en la que se determine: serie blanca (número total de leucocitos y fórmula leucocitaria), ALT, AST y GGT. El objetivo es valorar si existen alteraciones en estos parámetros. Los niños menores de siete años precisan dosis más altas. Para el ajuste de dosis se realizar controles de T4L y T3t cada 4-6 semanas hasta obtener valores en rango, y posteriormente cada 3-4 meses. Mientras permanezcan elevadas se incrementará la dosis en 0,25 mg/kg entre un control y otro. Los valores de TSH no son fiables en este ajuste ya que pueden permanecer bajos incluso meses después de estar eutiroideos. Si los valores de T4L y T3t descienden por debajo del rango de normalidad se disminuirá la dosis de MTZ, y si la dosis necesaria es muy baja (5-10 mg) se suspenderá el tratamiento, continuando con los controles. Actualmente no se aconseja mantener dosis altas de MTZ y añadir levotiroxina al tratamiento. Se considera paciente en remisión si se mantiene eutiroideo pasados 6 o 12 meses de suspender el tratamiento, según los estudios. Se suele asociar a tratamientos prolongados y a la presencia de factores predictores al inicio de la terapia. Según las series entre un 3-47% recaen, pudiendo tratarse con cualquiera de las tres opciones. Un estudio prospectivo sugiere que el tratamiento con una segunda tanda de tionamidas tras recaer, podría conducir a la remisión a largo plazo. Tratamiento farmacológico: efectos secundarios de las tionamidas En el 85% de los casos aparecen al inicio del tratamiento (primeros 90 días). No se realizarán analíticas seriadas con el fin de detectarlas, si no que se esperará a la aparición de síntomas asociados. Agranulocitosis: ante la aparición de fiebre o faringitis se suspenderá el tratamiento y se realizará recuento total de leucocitos y fórmula leucocitaria. Si el número de granulocitos está entre /mm 3 se realizarán controles dos veces por semana, de media se recuperan valores normales en una o dos semanas y se pueden reintroducir las tionamidas. Si el número de granulocitos es < 500/ mm 3 (0,1-0,5%) se requiere hospitalización y está contraindicada la reintroducción del fármaco.