3. CRIPTORQUIDIA, HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO Y DESARROLLO SEXUAL

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1 3. CRIPTORQUIDIA, HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO Y DESARROLLO SEXUAL 3.1. Fisiopatología La criptorquidia es un hallazgo muy frecuente en los niños varones con SPW, algunos autores describen una incidencia superior al 90% en los casos diagnosticados fenotípicamente (Aughton & Cassidy, 1990), y es considerada por estos, como un criterio fenotípico importante para el diagnóstico del SPW en varones. Igualmente, se ha descrito una muy elevada incidencia de la criptorquidia en los casos de SPW diagnosticados mediante estudio genético. En la criptorquidia asociada al SPW ambos testículos suelen estar presentes, aunque en algunos casos de forma rudimentaria, en algunos casos pueden estar localizados en el anillo inguinal o en la cavidad abdominal. En estos últimos casos, el escroto suele ser hipoplásico o incluso tener una forma bífida. El pene no suele presentar anomalías morfológicas y su tamaño puede ser normal o pequeño en otros casos. El descenso testicular y el crecimiento del pene ocurren normalmente después de la 30 semana de gestación. Las anomalías morfológicas de los genitales que presentan los varones con SPW sugieren un déficit de la producción de testosterona durante el último período de la gestación. 52 Fig. 5. Genitales de un niño de 3 años con pene pequeño, escroto poco rugoso y testículos sin descender.

2 En dicho período, los testículos son fundamentalmente estimulados por la hipófisis fetal y no tanto por la gonadotropina coriónica (HCG) segregada por la placenta. Fig. 6. Eslabones anatómicos y hormonas del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. 53

3 Por ello, es probable que un déficit en la secreción de gonadotropinas por parte de la hipófisis fetal: hormona luteinizante (LH) y hormona folículo estimulante (FSH) sea la causa de la criptorquidia en varones con SPW. Por otra parte, la no presencia de restos de estructuras genitales femeninas parece indicar que la producción del Factor Inhibidor Mülleriano permanece intacta en estos pacientes (ver gráficas sobre la regulación del eje hipotálamo-hipófisis gonadal, figuras 6 y 7). Fig. 7. Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. Importancia en el desarrollo puberal. 54

4 No se han descrito hasta ahora alteraciones del desarrollo de los órganos genitales durante el período fetal en el SPW. En los recién nacidos sanos se da un incremento de la secreción de las gonadotropinas entre los días de vida, que origina a su vez un incremento transitorio de la secreción de los esteroides gonadales. Este hecho no ocurre en los niños con SPW, más aún, la respuesta testicular a la administración exógena de gonadotropinas suele ser mínima. Tras el período neonatal y antes de iniciarse el período puberal, el eje hipotálamohipofisiario-gonadal se halla normalmente en una situación de hipogonadismo hipogonadotropo, pero se puede producir una secreción en forma de pulsos de gonadotropinas en el período prepuberal, que provocaría la producción de pequeñas cantidades de hormonas sexuales en ovarios y testículos respectivamente. Este hecho no ha sido observado en niños con SPW. El desarrollo puberal de los niños con SPW no suele progresar hasta alcanzar un estadio adulto. Tanto las niñas como los niños con SPW suelen desarrollar completamente la adrenarquia, esto es, el desarrollo del vello sexual secundario (vello púbico, axilar y vello corporal adulto), acné, y crecimiento variable de pene y clítoris. En los varones el volumen testicular rara vez supera los 5 ml y el desarrollo puberal no suele avanzar más allá del estadio II-III de Tanner. Los niveles séricos de gonadotropinas pueden alcanzar valores que se corresponderían con el rango normal para el inicio puberal. Las niñas con SPW también suelen presentar un hipogonadismo hipogonadotropo y amenorrea primaria, aunque han sido descritos casos de retraso puberal, desarrollo puberal normal e incluso menarquía precoz en estas pacientes. Estos últimos casos pueden ser simplemente pequeñas hemorragias vaginales y no una verdadera menstruación. La estrogenización endometrial puede deberse a la acción de los estrógenos producidos a partir de una conversión periférica de andrógenos de origen suprarrenal y provocar hemorragias simulando una menstruación. En ninguna paciente con SPW se ha podido demostrar la existencia de una producción ovárica adecuada de estrógenos, ni tampoco una secreción cíclica de gonadotropinas hipofisiarias. Las niñas con SPW pueden presentar desarrollo mamario incluso hasta alcanzar un estadio adulto, por la acción de los estrógenos sintetizados en tejidos periféricos a partir de la transformación de andrógenos de origen suprarrenal. No se han descrito casos de fertilidad tanto en hombres como mujeres con SPW, en ambos casos no existe ni ovulación ni espermatogénesis. La biopsia testicular en varones con SPW muestra la presencia aislada de células de Sertoli y la biopsia ovárica en las mujeres una ausencia de folículos. 55

5 El origen del hipogonadismo hipogonadotropo en el SPW no está claro; pero se sabe que no es de origen hipofisiario. Algunos autores han descrito un incremento en la producción de gonadotropinas en estos pacientes (Seyler, Arunlanantham & O connor, 1979). Pacientes con SPW y criptorquidia pueden desarrollar un hipogonadismo primario y se ha podido comprobar como la administración de clomifeno o gonadotropinas intranasales puede estimular la función gonadal, indicando un defecto gonadal primario (hipogonadismo hipergonadotropo) no intrínseco al síndrome. El hipogonadismo hipogonadotropo en el SPW podría ser debido más bien a lesiones a nivel hipotalámico, centros superiores del SNC e incluso a factores periféricos. No se han observado alteraciones del ritmo circadiano y de la secreción de la melatonina. Tanto en niños con SPW y obesidad, como en niños sanos con obesidad exógena el desarrollo del vello sexual secundario o adrenarquía puede iniciarse de forma temprana (antes de los 8 años). Este hecho, definido como adrenarquia precoz (cuando se inicia antes de los 8 años en las niñas y 9 años en los niños) podría ser debido a un mayor estímulo de los factores de crecimiento (IGF-1) y de la insulina sobre la glándula suprarrenal. En las niñas con obesidad exógena que presentan una adrenarquía precoz, la maduración ósea suele estar acelerada y su talla suele estar por encima de la talla media parenteral. A pesar de la aceleración de la maduración ósea, la talla final en estas niñas no suele verse comprometida. Sin embargo, las niñas con SPW y obesidad asociada que presentan adrenarquía precoz, suelen tener una talla inferior a la talla media parenteral, y baja talla en la edad adulta Diagnóstico En todo niño varón que presente hipotonía muscular y criptorquidia al nacer, debe ser descartado un SPW. El diagnóstico debe ser confirmado mediante estudio genético. Si se confirma dicho diagnóstico, es imprescindible valorar la función testicular del niño antes de realizar cualquier tratamiento médico o quirúrgico. La determinación de los niveles séricos de testosterona en el período neonatal o entre los días de vida puede confirmar la existencia de tejido testicular funcionante si estos niveles son normales. Niveles séricos de testosterona en este período superiores a mg/dl, indicarían una probable función testicular residual (este rango es válido para la mayoría de los laboratorios). Los varones con SPW muestran en el período prepuberal niveles séricos de testosterona inferiores a los hallados en la población de varones sanos, debido a una deficiente secreción de gonadotropinas (LH y FSH). Es importante resaltar que la existencia de niveles séricos detectables de testosterona no confirma la existencia de tejido testicular funcionante. 56

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