TALLER AMENORREAS HERNANDO GARCIA VELASCO UTP

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Agustín Ramírez Quintana
hace 6 años
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1 TALLER AMENORREAS HERNANDO GARCIA VELASCO UTP

2 D E F I N I C I O N

3 Ausencia de menstruación a los 14 años sin desarrollo de las características sexuales secundarias. Ausencia de menstruación a los 16 años a pesar de la presencia de crecimiento y desarrollo normal de caracteristicas sexuales secundarias. En toda mujer que ha venido menstruando, la ausencia de reglas por un lapso de 90 días sin menstruación

4 F I S I O L O G I A

5 FUNCION MENSTRUAL ADECUADA La demostración clínica es la aparición de sangre en el exterior. Se requiere de un tracto de salida integro que conecte los genitales internos con el exterior Implica la presencia y desarrollo del endometrio en la cavidad uterina Tejido que debe ser estimulado y regulado por una secuencia y concentración adecuadas de estrógenos y progesterona Para el desarrollo del aparato folicular es indispensable la presencia de gonadotropinas FSH y LH originadas en la hipófisis anterior y reguladas por la GnRH secretada en forma pulsátil en el hipotálamo basal. Todo este sistema es regulado por un complejo que integra información biofísica y bioquímica comprometida en las señales hormonales, factores autocrinos y paracrinos y función de la célula blanco en el útero, el ovario, la hipófisis, el hipotálamo y otros centros del SNC.

6 C O M P A R T I M E N T O S

7 COMPARTIMIENTOS Compartimiento I el tracto de salida u órgano blanco Compartimiento II: el ovario Compartimiento III: la hipófisis anterior Compartimiento IV: el hipotálamo y SNC

8 V A L O R A C I O N

9 EVALUACION Historia clínica cuidadosa, examen físico completo Buscar evidencias de disfunción psicológica o estrés emocional Historia familiar de anomalías genéticas aparentes Signos de algún problema físico con énfasis en el nutricional, crecimiento y desarrollo Características del tracto reproductivo normal y posibilidades de enfermedades del SNC.

10 Paso I Paso inicial es descartar el embarazo Medición de TSH PROLACTINA PRUEBA PROGESTACIONAL. prueba progestacional valora el nivel de estrógenos endógenos y la competencia del tracto de salida Se administra amp vía oral 10 mg diarios por cinco días y se espera sangrado entre 2 y 7 días después de terminada la medicación HAY SANGRADO: se confirma el diagnostico de anovulación comprobándose la presencia de un tracto de salida integro, con un endometrio funcional, adecuadamente estimulado por estrógenos Prueba falsa negativa: el endometrio se encuentra decidualizado y no va ser descamado por el progestageno en ovarios poliquisticos por los niveles elevados de andrógenos Y en niveles elevados de progesterona encontrados en las deficiencias enzimáticas de la glándula suprarrenal.

11 Paso I continuación Si hay ausencia de galactorrea, y niveles de prolactina y TSH normales, no se requiere mas estudio. En anovulación por un periodo prolongado se recomienda hacer biopsia de endometrio para descartar atipia o malignidad

12 Tratamiento La terapia mínima de las pacientes anovulatorias requiere de la administración mensual de un agente progestacional Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/ día por 12 días al mes a partir del día 12 del ciclo

13 Paso II No hay sangrado después de la prueba progestacional posibilidades: el órgano blanco del tracto de salida no es funcional no hubo estimulación estrogénica que permitiera la proliferación del endometrio

14 Tratamiento Estrógenos conjugados 2,5 mg por 21 días y los últimos 5 días se asocia a acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día no hay sangrado se confirma el diagnostico de una alteración en el endometrio o el tracto de salida hay sangrado se puede asumir que el tracto de salida tiene una función normal si es estimulado adecuadamente por estrógenos

15 Conclusiones no hay sangrado se confirma el diagnostico de una alteración en el endometrio o el tracto de salida hay sangrado se puede asumir que el tracto de salida tiene una función normal si es estimulado adecuadamente por estrógenos

16 Paso III Para que se produzcan estrógenos, los ovarios con el aparato folicular normal deben tener un estimulo por parte de las gonadotropinas. Medición de niveles séricos de gonadotropinas

17 Gonadotropinas elevadas La asociación entre niveles posmenopáusicos de gonadotropinas y la falla ovárica es bastante confiable Poco frecuente carcinoma de pulmón Tumor hipofisiario productor de gonadotropinas (adenomas) que producen una clínica secundaria a la expansión de masa. Síndrome de ovario resistente

18 Gonadotropinas normales Puede ser explicado por la heterogeneidad de las hormonas glicoproteicas Cuando están normales la FSH y la LH con una prueba progestacional negativa se debe sospechar una disfunción hipófisis - SNC El estudio se hace de la misma forma que con las gonadotropinas bajas

19 Gonadotropinas bajas Se debe diferenciar si la falla está en la hipófisis o en el hipotálamo SNC. Esto se realiza con la evaluación imagenológica de silla turca, buscando cambios que sugieran la presencia de masa La modalidad diagnostica de elección es la TAC con medio de contraste.

20 Hipogonadismo hipogonadotrópico Amenorreas en pacientes sin galactorrea y con Rx de silla turca normales se clasifican como de origen hipotalámico. El mecanismo de producción de la amenorrea es por supresión de la secreción pulsátil de GnRH por debajo del nivel critico

21 Dx que se hace por exclusión, en algunos casos es posible sospechar algunas causas desencadenantes como la anorexia y la perdida de peso, pero no hay forma de manipular o medir la función hipotalámica para confirmar el diagnostico

24 Caso clínico 1 Amenorrea en una mujer de 19 años, con un desarrollo y crecimiento normal, pubertad normal, presenta cada mes 3 días de mamas congestivas y dolorosas No calores ni fogajes no consume ninguna medicación, realiza moderado ejercicio y Consume una dieta bien balanceada

25 diagnostico mujer de 19 años que presenta 150 cms con 65 kilos de peso sin anormalidades al examen físico general, examen ginecológico vagina corta y no se palparon ni el útero ni los anexos, GCH negativa, FSH 6 mu/ml (2-15) Prolactina de 8 ng/ml(<20), test de función tiroidea normal, eco pélvica ausencia de útero y eco abdominal riñones ecograficamente normales

26 Sindrome de rokitansky kuster Hauser

27 Caso 2 Amenorrea en una mujer de 21 años con historia de una pubertad normal menarca a los 12 años ciclos menstruales cada 1-3 meses con disminuciones en la frecuencia de los ciclos a los 18 años y desaparición de los mismos a los 19 años. No relata galactorrea ni fogajes ni trauma craneal no consume drogas niega patología del tiroides y de la glándula adrenal, a los 18 años comienza con un programa de ejercicio físico y una dieta estricta vegetariana con lo cual perdió 8 kilos

28 Diagnostico Examen físico 150 cms de estatura, 60 kilos de peso ta 110/70 acostado y 100/60 sentado pulso de 52 bpm, con normal desarrollo de senos y vello axilar y pubico, con carotinemia de manos y pies al examen ginecológico se encontró un útero y los ovarios eran de tamaño normal, GCH negativa, test de progesterona negativo, niveles hormonales de FSH 2 mu/ml LH 2mU/ml (<15) Estradiol de 20 pg/ml (>30) prolactina de 5 ng/ml Funcion tiroidea normal

29 Amenorrea hipotalamica

30 Manejo con anticonceptivos al terminar el primer mes tendrá el ciclo menstrual y se continuara la terapia

31 Caso 3 Paciente de 28 años con una historia: menarca a los 13 años ciclos regulares hasta los 18 años, mac desde los años, oligomenorreas (4-5 por año) hasta los 24 años y amenorrea a los 26 años presenta galactorrea no relata hirsutismo no medicaciones no cefaleas no alteraciones de la visión no perdida de peso no hay historia familiar de esterilidad

32 diagnostico Al examen de 140 cms de estatura peso de 60 kilos ojos normales y la palpación del tiroides fue normal el examen de las mamas fue normal excepto por la descarga de secreción Láctea, el examen ginecológico fue normal, el examen neurológico fue normal GCH negativa test de progesterona no presento sangrado Estradiol de 25 pg/ml FSH 5 mu/ml; prolactina 300 ng/ml

33 Síndrome amenorrea galactorrea, hiperprolatinemia por un adenoma pituitario

34 Diagnostico MRI lesión hipodensa de 9 mm en el ala lateral de la pituitaria Tratamiento bromocriptina 2.5 mg dos veces al día En la pacientes no sexualmente activas no requiere anticonceptivos

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