HISTORIA CLÍNICA MARÍA ASISTENTE DE DIRECCIÓN. Paciente de 31 años de edad, con más de 3 años buscando embarazo sin éxito. Infertilidad primaria

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David Lara Roldán
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1 HISTORIA CLÍNICA MARÍA ASISTENTE DE DIRECCIÓN Paciente de 31 años de edad, con más de 3 años buscando embarazo sin éxito. Infertilidad primaria

2 Datos Generales: Nombre: María Edad: 31 años Peso: 65 kg Talla: 1.65 m IMC*: Motivo de consulta: Más de 3 años buscando embarazo, sin éxito. Signos Vitales T.A. (brazo derecho): 110/70 T.A. (brazo izquierdo): 118/71 F.C.: 81 Frec. Resp.: 16 Temp.: 36 IMC: Índice de Masa Corporal (la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Cardiovasculares: Digestivos: Pulmonares: Diabetes: Renales: Quirúrgicos: Alérgicos: Transfusiones: ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Alcohol: Tabaquismo: Drogas: Inmunización: COMPLETAS ANTECEDENTES HIGIÉNICO- DIETÉTICOS : Dieta bien balanceada con aporte calórico de 1800 kcal. La gran mayoría de las veces come en casa y normalmente no excede dichas calorías. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS: Menarquía: 12 años Partos: 0 ETS*: Ritmo: 38x4 Abortos: 0 No. de parejas sexuales: 2 FUM*: 10/feb/2015 Cesáreas: 0 Uso de Métodos Anticonceptivos: IVSA*: 25 Gestas (embarazos): 0 (Drospirenona+Etienilestradiol) suspendido hace 3 años. ETS*: Enfermedades de Transmisión Sexual FUM*: Fecha de última menstruación IVSA*: Inicio de vida sexual activa ANTECEDENTES MENSTRUALES (ARMALIDADES): OPSOMERREA (presencia de ciclos de 38x4), sin infecciones pélvicas. ANTECEDENTES DE INFERTILIDAD: a) Tiempo buscando el embarazo (años, meses): 3 años, 8 meses. b) Frecuencia coital (Relaciones sexuales por semana/mes. Interrumpidas, a termino): 2 veces por semana, relaciones a término. c) Tipo Alcance: de infertilidad (primaria/secundaria): Primaria d) Antecedente de patología o factor de riesgo identificado en la pareja: Factor tuboperitoneal: Factor Uterino: Factor ovárico: SÍ Presenta dos de tres criterios de Rotterdam que son la oligoovulación y el criterio sonográfico. No presenta hirsutismo clínico Factor neuroendocrino: Factor masculino: Otros e) Persistencia de infertilidad posterior a un diagnóstico previo y tratamiento sin éxito. Tiempo de evolución: Ha buscado el embarazo desde hace más de 3 años y ha sido tratada con varios médicos con citrato de clomifeno. Último tratamiento: 3 meses citrato de clomifeno a dosis de 150 mg sin control ultrasonográfico.

3 EXPLORACIÓN FÍSICA: Cérvico-vaginales y genitales en general (permeabilidad tubárica, cavidad uterina) Se realizó histerosalpingografía en la cual se reporta lo siguiente: La cavidad uterina es normal. Trompas permeables. Estudio normal. LABORATORIO Y GABINETE: FSH LH ESTRADIOL PROLACTINA TSH* HAM* BASAL día 2 ó 3 del ciclo Cultivos Resultado Citología vaginal Histerosonografía Laparoscopia USG Vaginal Basal nl nl nl OD: 14 fol basales OI: 16 fol basales HAM*: Hormona Antimüleriana TSH*: H. Estimulante de Tiroides Notas: No realizamos antimülleriana de rutina a menos que se observe alteración en las hormonas basales. Se hicieron pruebas diagnósticas en el varón, con resultados normales, descartando factor masculino de infertilidad CLASIFICACIÓN POR PRONÓSTICO DE EMBARAZO (complete con las características de la paciente, en el recuadro donde se encuentra) Resultados pruebas diagnósticas: Edad FSH día 3 CFA Valores del Paciente 31 años 6.2mUI OD 14 Bibliografía de referencia: Edad FSH día 3 HAM CFA <35 a <10 mui >4 >6 35 a 37 a mui 2 a 3 3 a 5 41 a >15 mui <2 <3 Buenas probabilidades Probabilidades Bajas probabilidades PROBABILIDAD DE RESPUESTA A LA ESTIMULACIÓN (complete con las características de la paciente, en el recuadro donde se encuentra) OI:16 Alta respuesta Respuesta normal Respuesta baja SOP*: Síndrome de Ovario Poliquístico Edad FSH /LH USG IMC Invertida 6.2mUI/12.1mUI SOP* 65kg, 1.60 m estradiol 45pg/ml 25.39kg/m2 31 años Referencia Probables Edad FSH día 3 HAM CFA <30 a Invertida SOP a 10UI 8-12 Estradiol: 30-60pg/ml FA >38 a 15 UI 5 FA Alta respuesta Respuesta normal Respuesta baja Candidata a Protocolo de Estimulación Step UP (Dosis de menor a mayor) Step Down (dosis de mayor a menor) Otro Tipo x

4 TRATAMIENTO MÉDICO: Tratamiento de segunda línea: Merapur en protocolo Step down utilizando una dosis inicial de 75 UI, seguido de 37.5 UI. DÍAS DEL CICLO MENSTRUAL Medicamento CC (Fentocile) HMG (Marapur) Hcg (Choragón) Progesterona (Prosphere) Otro UI Coito programado Coito programado 1 2U U U U S S S G G G x x x x Inicio de medicamento Ajuste de medicamento IUU SEGUIMIENTO FOLICULAR: Día 2: En USG Basal se detectan folículos en ambos ovarios, menores a 10 mm, con un endometrio lineal de 3 mm. Día 9: 10 folículos en cada ovario, con crecimientos acorde a lo esperado (2 mm por día). Día 12: 1 folículo dominante de 19mm en ovario izquierdo. Endomerio trilaminar de 9mm. DÍAS DEL CICLO MENSTRUAL Seguimiento mm Ovario Derecho Ovario Izquierdo < 10mm 16 < 10mm Endometrio 3 mm lineal 7 mm trilaminar 9 mm trilaminar Embarazo? SÍ Comentarios adicionales: Embarazo único con producto de 38 semanas obtenido por cesárea de 2,300 gramos sin malformaciones congénitas aparentes. RESULTADOS: Protocolo Step down con Merapur, como segunda línea de tratamiento por resistencia a clomifeno en paciente con SOP*, favorece el embarazo clínico y nacidos vivos. Merapur es la menotropina ideal para las pacientes con anovulación debido a su eficacia y seguridad, además de ser la opción costo-efectivo para su paciente en tratamiento de infertilidad.

5 MANEJO TERAPÉUTICO DE AVULACIÓN EN MUJERES CON SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP): Recomendaciones según OMS y análisis de la evidencia. 1 El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) es el desorden hormonal más común (80%) en mujeres con infertilidad por anovulación. La terapia de primera línea para inducir la ovulación de estas pacientes es el Citrato de Clomifeno (CC) o los Inhibidores de Aromataza. Las gonadotropinas y la laparoscopia ovárica son segundas líneas de tratamiento que deben utilizarse cuando hay resistencia al Citrato de Clomifeno con el fin de favorecer la ovulación, embarazo y nacidos vivos. Con esta estrategia terapéutica la tasa de nacidos vivos alcanzada es del 75-80% con embarazos únicos. ASRM y ESRHE generaron un consenso sobre la definición de SOP como la presencia de al menos dos de los siguientes criterios: Hiperandrogenia, oligo-ovulación/anovulación, ovarios poliquísticos evaluados por ultrasonografía. Adicionalmente, hacen una fuerte recomendación sobre el diagnóstico de SOP a través del consenso Rotterdam (presencia de >12 folículos de 2-9 mm de diámetro en al menos un ovario y/o incremento en el volumen >10 cm 3 ). TRATAMIENTO TERAPÉUTICO RECOMENDADO: Inducción Ovárica. El tratamiento FIV se indica sólo en aquellas pacientes que no responden a la primera o segunda línea de tratamiento por Inducción Ovárica (IO) o aquellas que requieren Fertilización In Vitro (FIV) por otra indicación (factor masculino, factor tubárico, etc). El Citrato de Clomifeno debe iniciarse con dosis de 50 mg/día por 5 días. La dosis solo debe aumentarse en caso de que no haya respuesta en el segundo ciclo. (Del total de mujeres que responderán a 50 mg al día, sólo 2/3 partes responden en el primer ciclo). El cambio de tratamiento del Citrato de Clomifeno debe considerarse si la anovulación permanece después de aumentar la dosis a 100 mg al día. Dosis de 150 mg al día no muestran un beneficio en eficacia, aun cuando algunos autores las prescriben para mujeres con sobrepeso. El 75% de los embarazos ocurren en los primeros 3 ciclos con CC. En caso de resistencia se debe ofrecer un tratamiento con dosis bajas de gonadotropinas. TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA: Gonadotropinas con protocolo Step down se recomienda para prevenir hiperestimulación o embarazos múltiples, utilizando una dosis inicial de 75 UI, seguido de 37.5 UI cada 7 días o con un régimen de 150 UI diarias por 3 ó 4 días para reclutamiento folicular y disminuyendo a 75 UI para mantener el desarrollo folicular. Durante el consenso ASRM y ESRHE se concluye que las gonadotropinas disponibles muestran la misma eficacia clínica en este tipo de pacientes y por lo tanto la decisión debe basarse en el costo-eficacia del tratamiento. Si la anovulación no se presenta después del tratamiento con Clomifeno seguido de Gonadotropinas (como segunda línea), puede asumirse que la anovulación no es la causa de infertilidad en la pareja. Referencia: 1. Balen, A. H., Morley, L. C., Misso, M., Franks, S., Legro, R. S., Wijeyaratne, C. N.,... & Teede, H. (2016). The management of anovulatory infertility in women with polycystic ovary syndrome: an analysis of the evidence to support the development of global WHO guidance. Human Reproduction Update.

6 REGISTRO SANITARIO 108M99 SSA IV

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