Universidad de Costa Rica Seminario de Ginecología. Esterilidad Conyugal. Tutor: Dr. Robert Estudiante: Sofía Herrera

Transcripción

1 Universidad de Costa Rica Seminario de Ginecología Esterilidad Conyugal Tutor: Dr. Robert Estudiante: Sofía Herrera

2 Edad reproductiva abarca de los 15 a los 44 años. Fecundabilidad se define como la probabilidad de concebir en un ciclo menstrual % en las parejas jóvenes sanas. Fertilidad corresponde a probabilidad de lograr un parto con recién nacido vivo en un ciclo menstrual. Fecundabilidad y fertilidad disminuyen con el paso del tiempo. Esterilidad corresponde a la incapacidad de una pareja para concebir después de 12 meses de relaciones sexuales frecuentes sin protección.

3 Esterilidad Primaria: sin embarazos previos Secundaria: infecundidad después de concepción previa. Después de 12 meses sin utilizar anticoncepción, aproximadamente el 50% de las parejas concebirá espontáneamente en los siguientes 36 meses. Afecta a un 15% de las parejas en edad fértil en EEUU. 85% de las parejas estériles que se someten a tratamiento adecuado pueden esperar tener un hijo.

4 ETIOLOGÍA

5 Pasos para una concepción satisfactoria 1)Liberación de un ovocito competente. 2)Producción de espermatozoides competentes. 3)Yuxtaposición de un espermatozoide y un ovocito en un aparato genital permeable y la posterior fecundación 4)La generación de un embrión viable. 5)El transporte del embrión a la cavidad uterina. 6)La implantación satisfactoria del embrión en el endometrio.

6 Afecciones que afectan la esterilidad se dividen en 3 categorías principales: 1)Factores femeninos: 65% 2)Factores masculinos: 20% 3)Afecciones idiopáticas u otras: 15%

7 Evaluación de la esterilidad Realizar anamnesis y evaluación minuciosa. Factores implicados: trastornos médicos, fármacos, cirugías anteriores, infecciones genitales o dolor pélvico, disfunción sexual y factores ambientales y relacionados con el estilo de vida. En las mujeres mayores de 35 años puede resultar beneficioso realizar una evaluación preliminar 12 meses antes de intentar quedar embarazada.

8 Factores Femeninos

9 Ovulación Menstruación regular y previsible, además de las alteraciones cíclicas asociadas, confirman la presencia de ciclos ovulatorios. Progesterona: Convierte el moco endocervical. Altera la temperatura estable del centro termorregulador del cerebro. Es ausencia de embarazo: involución del cuerpo lúteo está asociado a un descenso de producción de progesterona, normalización de la temperatura corporal basal y el inicio de la menstruación.

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12 Pruebas que proporcionan indicios indirectos de ovulación Determinación de temperatura corporal basal: desciende durante la menstruación y aumenta 2 días después del pico máximo de LH, coincidiendo con una elevación de las concentraciones periféricas de progesterona. Prueba de LH en orina: ovulación se da aprox. 24h después de la aparición de indicios del aumento súbito de LH en la orina. Progesterona sérica: cifra superior a 3 ng/ml indica que ha habido ovulación. Respuesta endometrial a la progesterona. Biopsia endometrial en fase lútea.

13 Causas de disfunción ovulatoria Poliquistosis ovárica: presenta oligomenorrea/amenorrea y signos de hiperandrogenismo como hirsutismo, acné y aumento de peso. Trastornos tiroideos. Hiperprolactinemia.

14 Causas de amenorrea Embarazo Disfunción hipotalámica: normalmente relacionada con estrés Insuficiencia ovárica Obstrucción del aparato genital

15 Determinación de concentraciones séricas Gonadotropina coriónica humana (hcg) Tirotropina (TSH) Prolactina Testosterona total Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) FSH LH Estradiol

16 Factores Anatómicos Intervenciones utilizadas: ecografía transvaginal, ecografía con infusión de solución salina, histerosalpingografía, histeroscopia y laparoscopia.

17 Útero Usualmente las anormalidades uterinas no bastan para provocar esterilidad, sino que provocan pérdidas del embarazo. Importante su evaluación si hay antecedentes de: hemorragia anómala, pérdida del embarazo, parto prematuro o cirugía uterina anterior. Posibles anomalías: liomiomas, pólipos endometriales, adherencias intrauterinas o anomalías congénitas (útero tabicado, bicorne, unicorne o didelfo).

18 Trompas uterinas y peritoneo Pueden evaluarse mediante histerosalpingografía (HSG) o laparoscopía. HSG: cavidad uterina lisa y simétrica es normal. Irregularidades de la cavidad indican la presencia de liomiomas, pólipos endometriales o adherencias intrauterinas. Los 2/3 proximales de la trompa deben ser delgados, el tercio distal es dilatado. Detecta un 70% de las anomalías anatómicas del aparato genital.

19 Factores Masculinos

20 Se realiza seminograma o espermatograma al iniciar la evaluación de la mujer. Elemento Volumen de semen Valor de referencia 1,5-5,0 ml ph mayor a 7,2 Concentración de espermatozoides mayor a 20 millones/mml Movilidad mayor al 50% Morfología normal más del 30% de formas normales La muestra se obtiene mediante masturbación, después de 2-3 días de abstinencia. Análisis se realiza en la hora siguiente de la eyaculación.

21 Posibles anomalías en el seminograma Bajo volumen de semen Semen ácido Azoospermia u oligoespermia Movilidad reducida: astenoespermia Morfología anómala: teratoespermia

22 Causas de esterilidad masculina Trastornos congénitos, adquiridos o sistémicos: Enfermedad hipotálamo-hipofisiaria: 1-2% Enfermedad testicular: 30-40% Defectos postesticulares que provocan trastornos del transporte de los espermatozoides o la eyaculación: 10-20% Esterilidad idiopática: 40-50%

23 Estudio Endocrino Indicado en varones con concentraciones anómalas de espermatozoides o indicios de hipoandrogenismo. Concentraciones séricas de testosterona, FSH y LH indican hipogonadismo primario o secundario. Concentración baja de LH, en presencia de oligoespermia y concentración normal de testosterona pueden indicar consumo de esteroides exógenos. Hay que determinar concentración sérica de prolactina en los varones con concentraciones bajas de testosterona.

24 Estudio Genético Indicadas en varones con azoospermia y oligoespermia grave. Mayor frecuencia: mutaciones génicas en el regulador de la conductancia transmembranosa de la fibrosis quística (CFTR), anomalías somáticas y del cromosoma sexual, y microdeleciones del cromosoma Y. Azoospermia obstructiva: Aspiración percutánea de espermatozoides del epidídimo (PESA) o aspiración microquirúrgica de espermatozoides del epidídimo (MESA) pueden recuperar espermatozoides móviles sanos. Azoospermia no obstructiva: biopsia testicular.

25 Esterilidad Idiopática 15% de las parejas. Implica presencia de 1 o más anomalías leves en la secuencia de acontecimientos. Bajo índice de concepción espontánea: 1-3% por mes.

26 TRATAMIENTO

27 Existen numerosos tratamientos farmacológicos, quirúrgicos y basados en técnicas de reproducción asistida (TRA). Se empieza por la estimulación ovárica conservadora, luego más agresiva, inseminaciones y al final FIV.

28 Estimulación Ovárica

29 Inducción de la ovulación Indicado en las mujeres con anovulación u oligoovulación. Antes de esto hay que tratar cualquier afección detectada que esté asociada a un trastorno ovulatorio. Fármaco más utilizado: citrato de clomifeno. Es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos, inhibe de forma competitiva la fijación de los estrógenos a los receptores estrogénicos en el hipotálamo e hipófisis. Cuando se identifica un folículo maduro (mayor a 18mm) puede provocarse la ovulación mediante una inyección subcutánea de hcg. Uso de clomifeno está asociado a 10% de embarazos múltiples y a un pequeño riesgo de hiperestimulación ovárica y formación de quistes.

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31 Hiperestimulación ovárica controlada (HOC) A través de gonadotropinas exógenas para estimular el desarrollo folicular. Objetivo: conseguir la liberación de un único folículo en una mujer que no ovula. Son más potentes que el clomifeno y exigen un control frecuente del crecimiento del folículo. Cuando se identifica el folículo maduro se aplica hcg exógena. Riesgos: síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), incidencia del 25% de embarazos múltiples y aumento del riesgo de embarazo ectópico.

32 Inseminación Intrauterina (IIU) Se toma una muestra de semen y se somete a un lavado para eliminar las PGs, bacterias y proteínas. Para llevar a cabo la IIU se introduce un espéculo en la vagina, la muestra se coloca en un catéter flexible y el catéter se introduce por el cuello del útero hasta la cavidad uterina y ahí se deposita la muestra.

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34 Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) Constituyen las TRA todas aquellas intervenciones contra la esterilidad que implican la manipulación de gametos, cigotos o embriones para lograr la concepción.

35 FIV Representa más del 99% de TRA en EEUU.!"#$%&'()*+,-./0)(',1'0',10-2%()0,$3&#1&4",5-&6(%&-", 74(%140'()*+,24,&-",-.-()8-",24,&-",-.'0)-", 9:;,24,&-",-.-()8-",4+,4&,&'<-0'8-0)-, :+(%<'()*+,24&,4$<0)*+,4+,4&,&'<-0'8-0)-, =0'+"5404+()',24,4$<0)-+4",'&,3840-,24,&',$%>40,

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37 Fármacos necesarios para FIV: gonadotropinas para estimular el desarrollo del folículo, análogo de GnRH para evitar la ovulación prematura durante el desarrollo del folículo y hcg para iniciar la maduración final de los ovocitos antes de su recuperación. FIV exige un control riguroso de la respuesta ovárica mediante US transvaginal y determinación del estradiol sérico. Necesario administrar aporte complementario diario de progesterona para garantizar que se producirán las transformaciones secretoras adecuadas en el endometrio. Posibilidad de concebir alcanza el 40-50%, con un índice del 30% de embarazos múltiples y como mínimo un índice del 15% de abortos espontáneos.

38 Indicaciones de FIV Ausencia o bloqueo de las trompas uterinas Ligadura de trompas Fracaso de cirugía para conseguir la permeabilidad tubárica Adherencias pélvicas graves Endometriosis grave Mala respuesta ovárica a la estimulación Oligoovulación Esterilidad masculina grave Esterilidad idiopática Fracaso de tratamientos menos agresivos

39 Bibliografía Beckmann, C., Ling, F. et al. (2010). Obstetricia y Ginecología. 6 Edición. Lippincott Lippincott Williams & Wilkins, España. Schorge, J., Schaffer, J.,, Halvorson, L., Hoffman, B., Bradshaw, K., Cunningham, F. (2008). Williams Ginecología. 23 Edición. Editorial MacGraw Hill, México.