INFERTILIDAD TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD. Infertilidad. Etiología

Transcripción

1 TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD INFERTILIDAD Inhabilidad de las parejas para concebir (o embarazarse) después de 1 año sin control de natalidad. Fecundidad probabilidad de concebir por mes de esfuerzo Usado en estudios epidemiológicos Infertilidad Frecuencia: 1 de 6 parejas en US Etiología Algunas causas especificas (sin orden): Responsable 30% mujer 35% hombre 20% ambos 15% desconocido 85% de los tratamientos son exitosos Endometriosis Hiperprolactinemia Iatrogénica Cigarrillos Uso de Drogas Exposición a químicos Uso de DIU Exceso de ejercicio Obesidad Edad Factores Genéticos Síndrome Ovario Poliquístico Desórdenes Autoimmunes 1

2 Test de Diagnóstico PLAN BÁSICO DE ESTUDIO: Temperatura Corporal Basal Hormonas urinarias Progesterona Sérica (y otras hormonas, e.g., estrógenos, LH, FSH, etc.) Test Postcoital (Huhner) Test anticuerpos contra espermios Test mucus cervical Histerosalpingografía Ultrasonido Endometrial (o biopsia) Ultrasonido transvaginal de los ovarios Análisis de Semen Laparoscopia Test sanguíneos de condiciones auto inmunes DIA 2-3: Anamnesis y Examen Físico, Curva de Temperatura Basal, Ultrasonido, LABORATORIO: LH, FSH, E2, TSH, PRL. / DHEA-S, T. ESPERMOGRAMA. Ac Anti-Chlamidya y espermatozoides. DIA 8-10: Histerosalpingografía. DIA 12-14: Test Post-Coital, Ultrasonido para monitoreo de ovulación DIA 21-22: Progesterona (P4) Sérica DIA 24-26: Biopsia Endometrial ESPECIALES: Histeroscopia, Laparoscopia + Cromo-diagnóstico, Evaluación de Reserva Ovárica Histerosalpingograma Normales Bloqueados 2

3 Tests de Infertilidad Masculina Conteo de espermios Conteo/motilidad espermios > 20 millones espermios/ml Cheque de motilidad y morfología >50% móvil >30% estructuralmente normales Evaluación de niveles de LH y andrógenos Biopsia Testicular Diagnóstico Algunas veces es posible detectar el problema Muchas veces NO La base del tratamiento es en base a la mejor suposición o a un tratamiento que enfoque múltiple problemas 3

4 Infertilidad REPRODUCCIÓN ASISTIDA : Empleo de tecnología especializada que substituye o complementa el contacto sexual para que ocurra fertilización. TECNICAS BASICAS : Estimulación ovárica + relaciones sexuales dirigidas Inseminación artificial IVF GIFT ZIFT ICSI Tecnologías de Reproducción Asistida High tech : in vitro fert and embryo transfer : gamete intrafallopian tube transfer : zygote intrafallopian tube transfer : Intracytoplasmic sperm injection Paso básicos a seguir en la Reproducción asistida Estimulación Ovárica Recuperación de los óvulos Recuperación de espermios Fertilización Transferencia Embrionaria TERAPIA HORMONAL DE LA INFERTILIDAD Base: Utilizar productos que directa o indirectamente estimulen o imiten la actividad gonadotrópica y la actividad de las hormonas gonadales 4

5 Si Anovulación por disfunción Hipotálamo-Hipófisis Insuficiencia Lutea SIRVE Hacer valoración de ovulación Cuerpo luteo funcionante No Atrofia Ovárica Problemas anatómicos (Formación o nidación del huevo) Hipotiroidismo Hiperplasia Suprarrenal CITRATO DE CLOMIFENO Derivado estil-beno.(serofene, Zimaquin ) Tabletas de 50 mg CINÉTICA: absorción. V.O., Metabolismo Hepático, t½ 5 días MEC. ACCIÓN: Antagonista Estrogénico. Estimulación indirecta de la actividad gonadotrópica DOSIS: mg Siendo la mas utilizada 100mg x 5 dias. Inicio entre el 2do al 5to. mientras mas precoz sea el inicio mayor reclutamiento folicular es obtenido, por lo que suele iniciarse el 3er. día del ciclo. VENTAJAS: Administración V.O. y menor Costo. DESVENTAJAS: Menor numero de folículos estimulados, < tasa de implantación. % incremento de uso de Clomifeno por mujeres Efectos Adversos Visión Borrosa Agrandamiento Ovárico Hot flashes Bochornos Insomnio Irritabilidad 5

6 GONADOTROPINAS HMG: gonadotropina menopáusica humana Menotropina, Pergonal, Humegon Presentación: Ampolla de LH 75 : FSH 75 UI MEC. ACCIÓN: Imita la acción de las gonadotropinas. Aumento del reclutamiento y desarrollo folicular, por aumento de FSH DOSIS: 75 a 100 UI dia hasta folículos 17-18mm Ø y E2 >300pg/ml VENTAJAS: Mayor Desarrollo Folicular, independiente del eje H-H-O y de niveles de estrógenos Se extrae de la orina de mujeres menopausicas DESVENTAJAS: Mayor probabilidad de desarrollar Síndrome de Hiperestimilacion Ovárica, Reacciones Alérgicas, Mayor frecuencia de embarazo múltiple, variación de la dosis a administrar lote a lote. Síndrome de hiperestimulación ovárica Respuesta suprafisiológica del ovario desencadenada prácticamente siempre tras la administración exógena de gonadotropinas. Se han descrito tres niveles de gravedad: leve (asintomático, se aprecia un discreto incremento del tamaño ovárico y un aumento de los valores plasmáticos y urinarios de estrógenos), moderada (con distensión abdominal infraumbilical, naúseas, vómitos y ascitis ecográfica moderada) grave (ascitis clínica, con o sin otros derrames pleural y, más raramente, pericárdico y que, en las formas más graves se acompaña de shock hipovolémico, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria y fenómenos trombóticos). GONADOTROPINAS hcg: gonadotropina coriónica humana Pregnyl, Presentación: Ampolla de 5000 UI hcg MEC. ACCIÓN: Imita la acción de gonadotropinas. Inducción de la ovulacion por simular a la LH DOSIS: UI 5 dias dp de la ultima dosis de clomifeno VENTAJAS: La hcg es casi idéntica a la de la hormona luteinizante de la hipófisis (LH) Se extrae de la orina de mujeres embarazadas La ovulación se suele producir en las 18 horas que siguen a la administración de gonadotropina coriónica. Permite programar momento de ovulación DESVENTAJAS: no se absorbe por via oral. Vida media 8 horas Se asocia con una elevada incidencia de nacimientos múltiples y también con un aumento del riesgo de tromboembolismo arterial u-fsh, u-h-fsh Metrodin-clon Amp75UIdeUrofolitropina,I.M. GONADOTROPINAS r-h-fsh Gonalef, Puregon Amp 50 y 100 UI de Folitropina beta, S.C. VENTAJAS: Producción en mayor escala Coherencia entre lotes Mayor numero y calidad de ovocitos, embriones y tasa de embarazos Menor dosis total y períodos de tratamiento 6

7 Análogos de GnRH Progesterona AGONISTAS: Acetato de Leuprolide: Lupron Amp 14mg/1,8 ml. Acetato de Goserelin: Zoladex, Amp 3,6 mg MEC. ACCIÓN: Bloqueo reversible de la hipófisis VENTAJAS: reduce aparición de picos de LH, disminución de cancelaciones. DESVENTAJAS: Mayor probabilidad de desarrollar síndrome de Hiperestimilacion Ovarica, mayor frecuencia de embarazo múltiple, insuficiencia del cuerpo lúteo, Costoso. PRESENTACION: Progesterona micronizada capsulas de 100mg. DOSIS: /día. Progesterona L.Ch (oleosa), Crinone (gel) Progesterona natural (óvulos-ucv) 50 mg INDICACIÓN: Apoyo de fase lútea, desde ovulación hasta día 14 P-O. ß- HCG (+) continuar a la semana 10 de embarazo. 1.- CITRATO DE CLOMIFENO + HCG: PROTOCOLOS DE ESTIMULACION OVARICA 7

8 2.- HMG + HCG: 3.- FSH + HCG, STEP UP: 4.- FSH + HCG, STEP DOWN: GnRHa + FSH + HCG, PROTOCOLO ULTRACORTO GnRHa + FSH + HCG, PROTOCOLO CORTO: 8

9 GnRHa + FSH + HCG PROTOCOLO LARGO 9

10 ICSI 10