DR. MARTIN VILLAMAYOR F. IFER

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José Ángel Redondo Sevilla
hace 5 años
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1 ENFOQUE DE LA PAREJA ESTERIL DR. MARTIN VILLAMAYOR F. IFER

2 DEFINICIONES Esterilidad Incapacidad de concebir luego de un año de relaciones sexuales no protegidas (6 meses para mujeres mayores de 35 años?) Infertilidad Incapacidad de llevar el embarazo a término

3 Estadística 80% de las parejas concebirán dentro del La año tasa de relaciones de sexuales fecundidad no protegidas. del ~86% concebirán dentro de los dos años. ser humano es ~14-20% del 20% las parejas por son estériles por definición. ciclo Origen Factor femenino ~40% Factor masculino ~30% Combinado ~30%

4 Etiologías Alteraciones espermáticas 30,6% Anovulación / oligoovulación 30% Factor tuboperitoneal 26% (incluye EDT) ESCA 13.4%

5 Evaluación general Mujer Ovarios Trompas Cuerpo Uterino Cuello Peritoneo Hombre Muestra espermática Caractéristicas del eyaculado Alteraciones Anatómicas

6 Factores asociados EPI Endometriosis Envejecimiento ovárico Varicocele Toxinas Cirugía abdominal previa (adherencias) Anormalidades cervicales y uterinas miomatosis

7 Aspectos psico-emocionales Alteración de la pareja, no de individuos Sentimiento de culpa Opciones Sentimientos de frustración y angustia

8 HISTORIA CLÍNICA Duración de infertilidad Edad de la paciente Hábitos de vida (ejercicio físico, dieta, tabaco, alcohol, drogas, medicación, exposición a sustancias) Historia menstrual (menarca, pubertad, ciclo menstrual) Antecedente de dismenorrea IRS - Número de parejas sexuales Antecedentes quirúrgicos abdominales Procesos inflamatorios Relaciones sexuales (frecuencia, relación con el ciclo, técnicas sexuales, dispareunia, disfunciones sexuales) Enfermedades sistémicas (diabetes, tiroideopatías, TBC, epilepsia) Métodos anticonceptivos (DIU, ACO)

9 HISTORIA CLÍNICA INFERTILIDAD FEMENINA SECUNDARIA Número total y resultado de cada embarazo previo abortos espontáneos, provocados, embarazos ectópicos y molares Número de hijos vivos con la pareja actual y de cada integrante por separado Complicaciones post parto o aborto

10 Enfoque Actual de la Pareja Estéril Edad Ritmo Menstrual Antecedentes Quirúrgicos Tratamientos Previos

11 EXÁMEN FÍSICO Peso, altura, IMC (peso/altura2) (kg/m2) Cambios en el peso Obesidad Sistema cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal y urológico tiroides Aspecto físico general Caracteres sexuales secundarios Distribución de vello (Score de Ferriman- Gallwey) Desarrollo y exámen mamario (Estadíos de Tanner) Evaluación de piel (acné, hirsutismo, seborrea, acantosis nigricans, vitiligo, sequedad, estrías) Exámen abdominal (cicatrices, visceromegalias)

12 Enfoque Actual de la Pareja Estéril Si no hay antecedentes comenzar con estudios menos agresivos Si hay antecedentes orientar los estudios sin dejar de pedir el resto

13 FUNCIÓN OVULATORIA Primer paso en el estudio de la mujer 30 35% de de los casos de infertilidad OVULAN? Historia menstrual 1) Menstruaciones regulares 2) Anovulacion crónica eugonadal, ovulación irregular y/o hiperandrogenismo 3) Amenorrea hipoestrogénica

14 Función ovárica Disfunción ovárica -Hipogonadotrófica, hipoestrogénica (central) -Normogonadotrófica, normoestrogénica (ej. PCO) -Hipergonadotrófica, hipoestrogénica (falla ovárica)

15 Función ovárica Si se sospecha falla ovárica, pedir FSH TSH, PRL, función adrenal si estuviera indicado La única prueba convincente de ovulación es el embarazo

16 Enfoque Actual de la Pareja Estéril Perfil Hormonal en el 3º día del ciclo FSH, LH, Prolactina, TSH, E2 Ecografía Transvaginal Biopsia de endometrio 3

17 Función tubaria Evaluar la permeabilidad tubaria siempre Tener en cuenta antecedentes de EPI, endometrosis u otra situación que genere adherencias. Tests HSG Laparoscopía Salpingoscopía

18 Enfoque Actual de la Pareja Estéril Histerosalpingografía con prueba de Cotte Histerosalpingografía con prueba de Cotte Histeroscopía Laparoscopía Salpingoscopía Cultivos Estudios Histológicos

19 Histerosalpingografía( Histeros alpingografía(h HSG)

20 Histerosalpingografía( alpingografía(hsg) Procedimiento radiológico con requerimiento de contraste Se realiza en fase proliferativa temprana Bajo riesgo de EPI No confortable Puede detectar alteraciones uterinas y tubarias, pero no siempre es definitiva (40% de discrepancia con laparoscopía)

21 Laparoscopía Invasiva Puede ser diagnóstica y terapéutica Uso Lisis de adherencias Diagnóstica y terapéutica en endometriosis Miomectomía Cirugía tubaria recontructiva

22 Enfoque Actual de la Pareja Estéril Descripción de Utero y Anexos Líquido peritoneal citología y bacteriología Biopsia ovárica Biopsia de focos endometrósicos Permeabilidad tubaria (azul de metileno) Cirugía correctora

23 Factores Peritoneales Endometriosis

24 Factores Peritoneales Adherencias pelvianas

25 Cuerpo uterino Síndrome de Asherman Diagnóstico por HSG o histeroscopía Asociado con hipo/amenorrea, aborto recurrente, aborto provocado

26 Patología Cervical Infección Ureaplasma, Mycoplasma, Clamidia Estenosis Luego de LEEP, Criocirugía, Cono Factores Inmunológicos Interacción semen-moco

27 Función cervical PI Cantidad Calidad filancia (>8 cm) transparencia Viscosidad N espermatozoides con motilidad progresiva (>50% motilidad->25% grado A y < 25% shaking)

28 Factor masculino - Semen Recolección sin abstinencia Evaluar dentro de la hora de eyaculado Si los parametros son anomales repetir Si los parametros son anomales repetir con dos semanas de diferencia por lo menos

29 Espermograma Valores Normales Volumen Concentración Motilidad inicial (a+ b) Morfología normal >2 cc >20 x 10 6 /cc >50% >14% (Kruger) >30% OMS

30 Enfoque Actual de la Pareja Estéril Espermograma completo Espermograma completo Morfología Percoll Hiposmótico Sobrevida Inmunología Consulta con el andrólogo

31 HISTORIA CLÍNICA del hombre Enfermedades sistémicas Infecciones crónicas Antecedentes hereditarios Abuso de alcohol y/o drogas Exposición a tóxicos Medicamentos Agentes físicos Stress psicológico Infecciones del tracto urinario ETS Traumatismo o torsión testicular Varicocele Eyaculación intravaginal (> 2 veces/mes) Edad masculina

32 EXAMEN FÍSICO del hombre Peso, altura y TA Fenotipo Caracteres sexuales secundarios Ginecomastia Exámen de los testículos Hernias escrotales, hidrocele, linfocele Varicocele Exámen prostático (no de rutina) Exámen del pene

beneficio los factores ESTUDIAR SIEMPRE ESPERMOGRAMA OVULACIÓN

33 Enfoque Actual de la Pareja Estéril TENDENCIA CLÁSICA ACTUAL estudio Estudio dirigido sistemático evaluando de todos costo beneficio los factores ESTUDIAR SIEMPRE ESPERMOGRAMA OVULACIÓN FACTOR TUBARIO SITUACIÓN ESPECIAL Mujeres añosas: Implementar directamente ART

34 están estudiadas todas las causas de esterilidad?

35 Conclu onclusiones La esterilidad es un problema frecuente que involucra a la pareja La evaluación debe ser minuciosa e individualizada Los tratamientos disponibles, pueden ser costosos, invasivos, y en ciertos casos con una eficacia limitada Se aconseja la consulta con un especialista en medicina reproductiva

36 MUCHAS GRACIAS

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