Enfoque de la pareja infértil

Transcripción

1 1º Curso de actualización en Ginecología Mar del Plata de Septiembre de 2007 Enfoque de la pareja infértil Dr. Gabriel Fiszbajn CEGYR

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3 Infertilidad Imposibilidad de concebir luego de un año 15% de las parejas

4 Aumento de la Infertilidad Postergación del embarazo Anticoncepción Aborto Condiciones económicas desfavorables Enfermedades de transmisión sexual Factores ambientales Stress

5 Pronóstico EDAD DURACIÓN DE LA INFERTILIDAD HISTORIA OBSTÉTRICA CAUSA DE INFERTILIDAD

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7 Causas de infertilidad 16% 4% 4% 23% 19% 27% Defectos seminales Defectos tubarios Endometriosis Defectos ovulatorios ESCA Otros

8 Objetivos del estudio Confirmar ovulación Integridad anatómica y funcional uterina y tubaria Capacidad fertilizante del semen - penetración del óvulo Interacción moco-semen

9 Causas de infertilidad ABSOLUTA Ej. Azoospermias, Obstrucción tubaria bilateral RELATIVA (Disminución de la chance de embarazo por ciclo) Ej. PCO, endometriosis, teratozoospermias leves, factor cervical E.S.C.A.

10 Factor Ovulatorio

11 Factor Ovulatorio 27% Defectos seminales Defectos tubarios Endometriosis Defectos ovulatorios ESCA Otros

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13 Factor Ovulatorio Toda paciente eumenorreica es normoovuladora?

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15 Factor Ovulatorio Dosaje de progesterona (>10 ng/ml día 20-22) Ecografía TV CONFIRMA OVULACIÓN Curva de Temperatura basal (en desuso) Biopsia de endometrio (en desuso)

16 Factor Ovulatorio Perfil hormonal (día 3º del ciclo) FSH LH Estradiol PRL TSH T4 Ac. antiperoxidasa Testosterona Androstenediona SDHEA 17-OH-Progesterona Reserva ovárica PCO Factor tiroideo Perfil androgénico Progesterona en fase lútea

17 Factor Ovulatorio RESERVA OVÁRICA FSH basal Relación FSH/LH Estradiol basal

18 Factor Tuboperitoneal

19 Factor Tuboperitoneal 19% Defectos seminales Defectos tubarios Endometriosis Defectos ovulatorios ESCA Otros

20 Factor Tuboperitoneal Histerosalpingografía No define tipo de malformación No establece funcionalidad tubaria 20% de discordancia con la laparoscopía

21 Factor Tuboperitoneal Ecografía transvaginal

22 Factor Tuboperitoneal Histerosonografía

23 Factor Tuboperitoneal Histeroscopía

24 Factor Tuboperitoneal Laparoscopía Cromotubación Endometriosis Endometriosis Adherencias

25 Factor Tuboperitoneal Faloposcopía y salpingoscopía

26 Factor Masculino

27 Factor Masculino 23% Defectos seminales Defectos tubarios Endometriosis Defectos ovulatorios ESCA Otros

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29 Factor Masculino ESPERMOGRAMA BÁSICO Examen físico Recuento total y x ml Movilidad espermática Test de viabilidad (eosina) Determinación de elementos agregados

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31 Factor Masculino ESPERMOGRAMA COMPLETO Examen morfológico (OMS) Recuento y diferenciación de células redondas Estudio bioquímico del plasma seminal

32 Factor Masculino VALORES DE REFERENCIA Volumen: ESPERMOGRAMA 2-6/ml ph: Nº spz/ml 20 x 10 6 Nº spz totales 40 x 10 6 Movilidad 50% (G 3 25%; G 3 +G 2 50%) Morfología (OMS) 30%

33 Factor Masculino ESPERMOGRAMA Técnicas de separación de la fracción móvil: Swim - up / Percoll Ultracentrifugado del semen y recuperación de los espermatozoides con motilidad traslativa. > 5 x 10 6 /ml Inseminación intrauterina 1,5 a 5 x 10 6 /ml FIV < 1,5 x 10 6 /ml ICSI

34 Factor Masculino Doppler Testicular Perfil hormonal Biopsia testicular Cariotipo FISH en espermatozoides PCR Microscopía electrónica ESPERMOGRAMA

35 Factor Masculino Test funcionales Kruger Most Reacción acrosómica Test hipoosmótico Test de penetración en ovocitos de hamster Test de hemizona Test de unión a la zona (zona binding) Test de Manosa Pisum Sativum Stress test

36 Factor Masculino INMUNOLOGÍA TESTS DIAGNÓSTICOS Detección de Ac. Aglutinantes e Inmovilizantes MAR TEST (V.N.: 40% espermatozoides unidos) TEST DE INMUNOBEADS (V.N.: 20% espermatozoides unidos)

37 Factor Moco-Semen

38 Factor Moco-Semen ESPERMOMIGRACIÓN CARACTERÍSTICAS DEL MOCO CULTIVO TEST POST - COITAL

39 Factor Moco-Semen ESPERMOMIGRACIÓN Estrogénico Progestacional

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41 Factor Moco-Semen ESPERMOMIGRACIÓN Test de Sims-Huhner (PI) Prueba intracavitaria (PIC) Prueba de inseminación artificial (PIA) Prueba de espermomigración alejada (PEMA) Test de portaobjeto Test del tubo capilar de Kremer

42 Factor Moco-Semen ESPERMOMIGRACIÓN SIMS - HUHNER

43 Factor Moco-Semen ESPERMOMIGRACIÓN Test poscoital (Sims- Huhner) Condiciones para su evaluación: Moco periovulatorio, días 12 º a 14º (por Tº Basal, LH, Eco) vol:> 150 mg, filancia: > 7cm, cristalización > 75% y celularidad ausente o escasa. Entre 6 y 12 hs postcoito (abstinencia de 72 horas) No modificar los hábitos de la pareja para la realización del test No tomar duchas vaginales ni lavados profundos posterior al coito. Espermograma normal según criterios de OMS

44 Factor Moco-Semen Test poscoital (Sims- Huhner) VN (OMS): Observar una media de 10 espermatozoides móviles traslativos por campo de 400x luego de haber recorrido 10 campos elegidos al azar. TPC anormal Moco hostil: generalmente por mal timing, repetir o hacer seriadas Disfunción ovulatoria: inadecuada producción estrogénica luteinización prematura Efecto del ph: óptimo entre 7.0 y 8.5 Efectos inmunológicos: Ac en el moco o en el semen Sospecha: ausencia de espermatozoides, inmóviles, shaking

45 ESCA 16% Defectos seminales Defectos tubarios Endometriosis Defectos ovulatorios ESCA Otros

46 ESCA Estudios complementarios Laparoscopía diagnóstica Pruebas funcionales FIV Captación ovocitaria Endometriosis Fallas en la fertilización Evaluación de fertilización Factor ovocitario

47 Rol del médico Estudiar el/los factores involucrados Proveer clara información Contención Confianza

48 Rol del médico Ecografía TV basal con conteo de foliculos antrales Calendario Histerosalpingografía Espermograma Hormonas Laparoscopía Histeroscopía Cultivo PI Progesterona

49 Abordaje de la pareja infértil Estudios básicos Espermograma Factor masculino Histerosalpingografía Factor útero - tubo - peritoneal Perfil hormonal Factor ovulatorio Test postcoital Factor cervical (espermomigración)

50 Abordaje de la pareja infértil Estrategia Edad Tiempo de evolución Factor (es) Corregir el /los factores Aumentar la chance de embarazo por ciclo Experiencias previas Costo- Beneficio Entorno

51 Abordaje de la pareja infértil Conclusiones Otro La mayoría En grupo general se de corresponden la los herramienta problemas a de las principal Infertilidad causas con absolutas la se que deben que Independientemente contamos a la presencia requieren la Estimulación de un de uno tratamiento los o factores de varios la Ovulación factores involucrados claro que será el enfoque acompañada determinan deberá ser una técnicas expeditivo, disminución de baja metódico en o alta la chance complejidad a mediano de y de acuerdo a largo embarazo cada plazo caso en particular

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59 Cuidado con el embarazo múltiple!!!

60 Muchas gracias Dr. Gabriel Fiszbajn