Estudio de la pareja estéril

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1 BLOQUE Estudio de la pareja estéril Dr. Juan A. García Velasco IVI-Madrid I ESTERILIDAD FEMENINA

2 Contenido 1. Resumen Cuándo iniciar el estudio Qué tenemos que estudiar en una pareja estéril Semen Integridad anatómica Adecuada función ovárica Pruebas de dudosa utilidad Enfoque práctico Lecturas recomendadas: Bibliografía... 7 TABLA 1 Pruebas básicas en el estudio de la pareja estéril... 8 UNIDAD 03: Estudio de la pareja estéril Página 1 de 8

3 1. Resumen Cuando una pareja con dificultad para concebir consulta con el médico, habitualmente va a realizar una serie de pruebas para determinar, si es posible, dónde está su problema. Estas pruebas pueden ser más o menos complejas, pero existe una secuencia lógica en su petición así como una limitación en su indicación en función de si los resultados van a condicionar nuestro enfoque de la pareja. En el presente tema repasamos cuáles son estas pruebas y su utilidad, discutiendo algunas otras que, sin ser prioritarias respecto a la información que aportan, pueden añadir datos de interés. 2. Cuándo iniciar el estudio Cuándo debe una pareja iniciar su estudio porque el tiempo que llevan intentando quedar gestantes les parece excesivo es un concepto muy variable que depende en gran medida de la edad de la pareja y también del grado de angustia que sufren. Considerando que el 80% de las parejas en edad fértil van a gestar en su primer año de relaciones sexuales no protegidas y casi el 90% en dos años (1), podemos utilizar estos indicadores para ajustar ese tiempo a la edad de la pareja. Evidentemente, una pareja de menos de 30 años puede esperar más de un año si así lo desean, pero una pareja de 40 años debería iniciar su estudio a los 6 meses. Los tratados clásicos definen a la pareja estéril como aquella con incapacidad para concebir tras 1 año de relaciones sexuales frecuentes y no protegidas (2). Esto, como hemos dicho anteriormente, está en estrecha relación con la edad, y clasificaría a las parejas en fértiles e infértiles, lo que no deja de ser incorrecto. Clasificar a las parejas en fértil o infértil es tan poco acertado como clasificar a una población determinada en altos o bajos. Al igual que la talla es una variable continua y hay gente más alta o más baja, en las parejas hay un concepto que define con mucha mayor precisión su facilidad o dificultad para embarazarse, que es su capacidad para gestar mes a mes o fecundabilidad. Esta fecundabilidad es 0 en parejas, por ejemplo, con un varón azoospérmico, es variable en mujeres afectadas de infertilidad (0.08 a 0.25) y en parejas fértiles de 0.25, es decir, que una de cada cuatro parejas fértiles puede gestar cada mes. 3. Qué tenemos que estudiar en una pareja estéril El estudio de una pareja estéril ha evolucionado muchísimo, pasando de un criterio academicista largo, tedioso, costoso y excesivamente lento a un criterio evidentemente pragmático, mucho más ágil y que estudia a la pareja de forma escalonada en función del tratamiento que va a precisar. De forma inicial deberemos evaluar: 1) La calidad del semen del varón. 2) Integridad anatómica cavidad uterina y permeabilidad tubárica. 3) Correcta función ovárica. UNIDAD 03: Estudio de la pareja estéril Página 2 de 8

4 3.1. Semen La primera prueba que pedimos a una pareja con dificultades para concebir es un seminograma al varón, ya que el semen va a condicionar en gran medida el estudio a su pareja (por ej, si es un semen de muy mala calidad vamos a enfocar a la pareja hacia fecundación in vitro y será inútil estudiar la permeabilidad tubárica). Los criterios para estudiar una muestra de semen más empleados son los definidos por la Organización Mundial de la Salud, que acaban de cambiar recientemente en Algunos grupos, entre los que nos incluímos, utilizamos para valorar la morfología los criterios estrictos de Kruger, por su mejor índice pronóstico, aunque los criterios de la OMS en este aspecto concreto ya coinciden con los de Kruger. El estudio de una muestra de semen tiene una gran variabilidad individual, por lo que en caso de ser patológico, debe ser siempre confirmado con una segunda muestra recogida con algunos días de diferencia (mes y medio a dos meses). Además existe también una gran variabilidad interobservador, por lo que debe ser evaluado por personal de laboratorio altamente cualificado con un volumen de trabajo diario que asegure la calidad del informe emitido. El informe definitivo nos a permitir orientar el enfoque inicial de la pareja hacia técnicas de baja complejidad (inducción de la ovulación, inseminaciones) o bien técnicas más complejas (FIV, ICSI). En el caso de confirmarse la azoospermia, indagaremos si ésta es obstructiva, secretora o mixta, y realizaremos los estudios pertinentes (cariotipo, microdelecciones del cromosoma Y, portador de alguna mutación de la fibrosis quística ). En los próximos temas se profundizará sobre cuándo y a quién hay que pedir estas pruebas Integridad anatómica a) Cavidad uterina y ovarios: Hoy en día, no hay ninguna duda en confirmar que una cavidad uterina es normal mediante un estudio sencillo y barato como es una ecografía con sonda transvaginal. Podemos descartar fácilmente la existencia de malformaciones uterinas, miomas que afecten a la cavidad, pólipos En caso de duda, podemos introducir una pequeña cantidad de suero fisiológico estéril con una cánula para realizar una histerosonografía y despejar las dudas que nos genere la ecografía vaginal. En caso de persistir las dudas, podemos realizar histeroscopia para ver el interior de la cavidad directamente. Tan sólo requeriremos de la laparoscopia para diferenciar el útero septo del bicorne, ya que a pesar de los datos prometedores de la ecografía tridimensional y el estudio de la vascularización con doppler del tabique uterino, es la única forma de confirmar con seguridad ante qué tipo de malformación nos hallamos. La ecografía vaginal también nos ofrece una excelente información sobre los ovarios, su situación, su estructura, su aspecto, la existencia o no de imágenes anormales como quistes, en incluso sobre su función al poder ver el desarrollo folicular y la ovulación así como el número de folículos antrales precoces, un marcador de reserva ovárica excelente y con un gran valor predictivo. b) Permeabilidad tubárica. Existen tres formas de estudiar la permeabilidad tubárica: UNIDAD 03: Estudio de la pareja estéril Página 3 de 8

5 En primer lugar está la técnica más empleada, que es la histerosalpingrafía. Mediante la introducción de un contraste radioopaco a través del OCI podemos observar su salida por las fimbrias así como el trayecto tubárico. Se trata de una prueba sencilla que nos informa sobre la morfología y el funcionalismo tubárico. Como contrapartida, no nos informa sobre el estado del peritoneo ni sobre la existencia de implantes endometriósicos no visibles ecográficamente, además de ser un exploración dolorosa. En segundo lugar podemos estudiar la permeabilidad tubárica mediante laparoscopia, introduciendo con un fiador un contraste coloreado (habitualmente azul de metileno) a través del OCI y observando su salida por fimbrias. Esta prueba tiene una mejor sensibilidad y especificidad que la histerosalpingografía. Además, informa sobre la existencia o no adherencias pélvicas y de endometriosis no visible ecográficamente y nos permite tratarla en el mismo acto. Por otro lado, además de ser más cara, requiere una anestesia general y está sujeta a las complicaciones de cualquier laparoscopia. Por último, la histerosalpingosonografía trata de visualizar las trompas mediante ecografía con la introducción de un contraste sonoluscente. El hecho de que la ecografía ofrezca una imagen bidimesional limita los datos obtenidos con esta prueba, que actualmente está dejándose de usar. Otras opciones como la salpingoscopia (visualización histeroscópica del interior de la trompa) o la faloposcopia (introducción del laparoscopio a través de las fimbrias para comprobar la permeabilidad y el estado tubárico) no han conseguido ser implantadas por su limitada información, sus riesgos de lesión tubárica y su precio Adecuada función ovárica Para confirmar que el ovario funciona adecuadamente, lo más sencillo es preguntar en la historia clínica cuál es su ritmo menstrual. Una mujer con ciclos que oscilen entre los 26 y los 35 días se considera que tiene ciclos regulares normales. A partir de los 35 días, su ovulación tardía puede afectar a la calidad ovocitaria o a la facilidad para gestar. Con ciclos por debajo de los 26 días debemos sospechar una respuesta ovárica comprometida. La temperatura basal es un método clásico para el estudio de la función ovárica. Pese a ser una técnica barata, es engorrosa, exige una gran disciplina en la mujer, y tiene tan alto índice de falsos positivos y falsos negativos que hace que hoy en día sea una prueba abandonada. Otra prueba en desuso es la biopsia endometrial para confirmar la ovulación: es una prueba indirecta que informa sobre el efecto de la progesterona sobre el endometrio en fase secretora, pero es invasiva, dolorosa, indirecta como hemos dicho, cara e impide realizar cualquier tratamiento en ese ciclo, por lo que hoy no se emplea con esta indicación. La ecografía vaginal, como mencionamos previamente, permite ver el desarrollo folicular a lo largo del ciclo menstrual así como la ruptura folicular cuando hay ovulación. Es una técnica sencilla, barata, indolora, no invasiva, que permite realizar cualquier tratamiento en ese mes, en incluso ayuda a coordinarlo. Desde un punto de vista diagnóstico, las alteraciones en la ovulación pueden tener varios orígenes: UNIDAD 03: Estudio de la pareja estéril Página 4 de 8

6 Hipotalámico, en un 38% de los casos, cuya causa puede estar en un exceso de ejercicio o estrés o bien en anomalías en el peso, que comprobaremos midiendo el índice de masa corporal de la paciente; Hipofisario, en un 17% de las situaciones, habitualmente por un microprolactinoma, que podemos descartar con una prolactina en sangre; Ovárico, en el 45%, bien por ovarios poliquísticos que veremos en la ecografía vaginal y confirmaremos con una LH elevada en sangre- o bien por fallo ovárico precoz/reserva ovárica disminuída, lo que nos evidenciaremos mediante una FSH y/o estradiol elevados en los primeros días del ciclo. La excelente correlación bioquímica que existe nos permite poner en evidencia una disminución en cantidad y calidad de la dotación folicular al final de la vida reproductiva. Una determinación de FSH en día 3 del ciclo por encima de 10mUI/mL, unas cifras de estradiol sérico en dia 3 que evidencie una foliculogénesis precoz, o un test de reserva ovárica alterado (test de clomifeno o de Navot, Lupron test, Effort test.) nos pondrán sobre aviso de un agotamiento gonadal. Hoy día, es mucho más precisa la determinación de hormona antimulleriana o AMH, ya que no oscila entre ciclo y ciclo, no varía con los días del ciclo, con la toma de anticonceptivos o esteroides.lo que la convierte en una determinación mucho más robusta. Las anomalías tiroideas que afecten a la función ovárica son mucho menos frecuentes, y una simple determinación de TSH pondrá claro si se trata de un hipotiroidismo subclínico muy frecuente en mujeres jóvenes- o bien otro tipo de alteraciones. 4. Pruebas de dudosa utilidad Test postcoital: la correcta realización requiere la valoración del número de espermatozoides móviles que se ven por campo en el moco cervical obtenido un tiempo concreto después de haber mantenido relaciones sexuales con su pareja. Esta prueba está sujeta a una grandísima variabilidad intra- e interobservador lo que le confiere una muy baja reproducibilidad. De hecho, no existe un criterio aceptado uniformemente sobre lo que se considera un test postcoital normal: algunos autores consideran suficiente 1 espermatozoide móvil por campo mientras que otros exigen un mínimo de 20. El moco cervical va a variar enormemente día a día en el ciclo menstrual, lo que requiere una perfecta datación del día que se realiza el examen. Se trata de una prueba engorrosa al requerir que la pareja mantenga relaciones sexuales un día concreto del ciclo y a una hora determinada para que posteriormente sea evaluada por el ginecólogo. El hecho de que hasta un 20% de las mujeres fértiles tengan 1 espermatozoide o menos por campo informa sobre la escasa utilidad de esta prueba. Hace más de 10 años, en un estudio muy bien diseñado quedó claro que su valor pronóstico, estudiado mediante curvas ROC, era prácticamente cero (3). Más recientemente se puso en evidencia que su realización o no a parejas estériles no afectaba en absoluto los resultados en lo que a tasa de embarazo acumulada se refiere (4). UNIDAD 03: Estudio de la pareja estéril Página 5 de 8

7 Anticuerpos antiespermatozoides: se solicitan habitualmente cuando en el estudio del semen en fresco se observa aglutinación. Existen diversas pruebas para determinar qué tipo de anticuerpos y de aglutinación producen (MAR test, inmunobead ) que se detallarán en próximos temas de este curso. En un metaanálisis que repasaba varios trabajos bien diseñados se concluía que esta determinación tiene dudosa utilidad en el enfoque de la pareja estéril y en los resultados de los diferentes tratamientos de reproducción asistida (5). Biopsia endometrial: como comentamos previamente, biopsiar el endometrio para confirmar ovulación hoy en día no tiene mucho sentido. Sigue discutiéndose si es necesaria o no para diagnosticar el controvertido concepto de fase lútea defectuosa. Este concepto anatomopatológico que consiste en un retraso de al menos 2 días en la madurez endometrial no tiene una relevancia clínica muy importante. De hecho, el 40% de las mujeres fértiles pueden tener 2 días de retraso en su madurez endometrial. Se ha comprobado cómo el 7% de las mujeres fértiles tienen retraso de 2 días en 2 biopsias endometriales consecutivas (6). Balasch y cols comprobaron cómo mujeres con una historia reproductiva normal pueden llegar a tener hasta 3 biopsias consecutivas patológicas (7). Evidentemente, esto está en íntima relación con cómo se fija la ovulación: día del ciclo menstrual en función de su última regla, ecografía seriada, detección de LH urinaria Parece claro que es un diagnóstico difícil de hacer y con dudosa repercusión clínica. El suplementar la fase lútea con progesterona es algo que no es perjudicial y que en caso de una producción deficiente de progesterona podría ser beneficioso, por lo que parece más práctico suplementar con progesterona, aunque sea de forma empírica, que hacer una o varias biopsias endometriales que no dejan de ser invasivas, dolorosas y caras. Laparoscopia diagnóstica: hemos dejado claro que la ecografía vaginal junto con la histerosalpingografía nos va a dar información suficiente para poder tratar a una pareja teniendo claro cómo es su cavidad uterina, sus anejos ovulares e incluso su permeabilidad tubárica. A pesar de la mayor sensibilidad y especificidad de la laparoscopia frente a la histerosalpingografía, también precisa una anestesia general y tiene mayores complicaciones, por lo que nosotros consideramos que su indicación no debe ser meramente diagnóstica sino también terapéutica. 5. Enfoque práctico En el IVI, iniciamos el estudio de una pareja con un seminograma, una ecografía vaginal que demuestra cavidad uterina y ovarios normales, y un estudio hormonal basal (FSH, LH, Estradiol, PRL y TSH en día 3 del ciclo menstrual) para descartar anomalías endocrinas que afecten a la reproducción. En el caso de un seminograma normal, realizamos una histerosalpingografía para comprobar la permeabilidad tubárica. Con estas pruebas ya podemos orientar a la pareja hacia técnicas de baja o alta complejidad en función de sus resultados. UNIDAD 03: Estudio de la pareja estéril Página 6 de 8

8 6. Lecturas recomendadas: LRemohí J, Pellicer A, Simón C, Navarro J (eds). Reproducción Humana, 2ª ed, McGraw Hill- Interamericana. 2002; Balasch J. Investigation of the infertile couple in the era of assisted reproductive technology: a time for reappraisal. Hum Reprod 2000; 15: Barbieri RL. Infertility. En : Yen SCC, Jaffe RB, Barbieri RL (eds). Reproductive Endocrinology. 4th ed. WB Saunders Company, Philadephia, 1999: Devroey et al. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Hum Reprod Update 2009; 15; Bibliografía Zinaman MJ, Clegg ED, Brown CC et al. Estimates of human fertility and pregnancy loss. Fertil Steril 1996; 65: Barbieri RL. Infertility. En : Yen SCC, Jaffe RB, Barbieri RL (eds). Reproductive Endocrinology. 4th ed. WB Saunders Company, Philadephia, 1999: Griffith CS, Grimes DA. The validity of the postcoital test. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: Oei SG, Helmerhorst FM, Bloemenkamp KW et al. Effectiveness of the postcoital test: a randomised controlled trial. Br Med J 1998; 317: Collins JA, Burrows EA, Yeo J et al. Frequency and predictive value of antisperm antibodies among infertile copules. Hum Reprod 1993; 8: Davis OK, Berkeley AS, Naus GJ et al. The incidente of luteal phase defect in normal, fertile women, determined by serial endometrial biopsias. Fertil Steril 1989; 51: Balasch J, Fábregues F, Creus M et al. The usefulness of endometrial biopsy for luteal phase evaluation in infertility. Hum Reprod 1992; 7: Devroey et al. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Hum Reprod Update 2009; 15; UNIDAD 03: Estudio de la pareja estéril Página 7 de 8

9 TABLA 1 Pruebas básicas en el estudio de la pareja estéril Seminograma. Ecografía vaginal. Determinaciones hormonales en día 3 del ciclo (FSH, LH, Estradiol, PRL y TSH; cada vez más, AMH). Histerosalpingografía IVI Reservados todos los derechos UNIDAD 03: Estudio de la pareja estéril Página 8 de 8