Guía de Referencia Rápida. Síndrome de ovarios Poliquísticos. Guía de Práctica Clínica GPC Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-xxx-xx
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- Andrés Giménez Ávila
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1 Guía de Referencia Rápida Síndrome de ovarios Poliquísticos Guía de Práctica Clínica GPC Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-xxx-xx
2 Guía de Referencia Rápida DEFINICIÓN CIE-10: E28 Disfunción ovárica GPC Síndrome de Ovarios Poliquísticos ISBN en trámite El Síndrome de Ovarios Poliquísticos Es un Trastorno endocrino y metabólico heterogéneo, de probable origen genético, influido por factores ambientales como la nutrición y la actividad física. Sus principales características son datos de hiperandrogenismo (Hirsutismo, acné) y trastornos menstruales. Se asocia con obesidad generalmente central, y anormalidades metabólicas como resistencia a la insulina. DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO (Cuadro I y II, Flujograma 1y 2) CRITERIOS DIAGNOSTICOS Existen varios criterios diagnósticos del Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP), siendo los más referidos: - Criterios de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos( NIH) modificados (posterior a 1990) - AE/ PCOS Society - ESHRE/ASRM (2003) Criterios diagnósticos del SOP de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos( NIH) modificados después de 1990 son: - Exceso de andrógénos (Clínica y por laboratorio) - Disfunción ovárica (oligo-ovulación y/ o Poliquistosis ovárica morfológicamente) Criterios diagnósticos de AE/ PCOS Society: - Hirsutismo o Hiperandrogenismo - Disfunción ovárica: Oligo o anovulación y/ o anovulación u ovarios poliquísticos Las manifestaciones clínicas más frecuentes en el SOP son: Trastornos menstruales, siendo los más frecuentes: - Amenorrea 60 %, - Opsomenorrea 30-35% Datos de Hiperandrogenismo o Hirsutismo 60% o Acné 15-15% o Alopecia 5% 2
3 o Virilización Sin embargo hay reportes que entre un 4 % a 20% de las pacientes con SOP pueden ser regulares o eumenorreicas. PRUEBAS DIAGNOSTICAS Aunque el diagnóstico de SOP es eminentemente clínico, existen algunas determinaciones que pueden afinar el diagnóstico. Las pruebas de laboratorio y gabinete más útiles en el SOP son: Niveles séricos de testosterona, dehidroepiandrosterona (DHEA) y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS). Hormona estimulante del folículo y hormona luteinizante. Razón LH/FSH (>2). Glucemia e insulina. Progesterona sérica (estudio de ovulación). Ultrasonografía pélvica o endovaginal. Los estudios complementarios para evaluar la comorbilidad del SOP son: Perfil de Lípidos en ayuno Glucosa sérica en ayuno Insulina sérica en ayuno Razón glucosa/insulina menor de 4.5 sugiere resistencia a la insulina Para realizar el diagnóstico del SOP por exclusión es recomendable realizar: 17 hidroxiprogesterona cuando se sospecha una hiperplasia suprarrenal tardía. Niveles séricos de dehidroepiandrosterona(dhea)y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) Pruebas Tiroideas Prolactina sérica La imagen ultrasonográfica compatible con poliquistosis ovárica está caracterizada por la presencia de uno o los dos ovarios de 12 o más folículos (2-9 mm), y/o un volumen ovárico mayor de 10 cm3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Una de las condiciones para diagnosticar SOP recomendable es la exclusión de otras enfermedades como: Disfunción tiroidea Hiperplasia adrenal congénita Hiperprolactinemia Síndrome de Cushing Tumores secretores de andrógenos 3
4 Las pacientes adolescentes con sospecha clínica de SOP deben seguirse cuidadosamente, ya que todas las manifestaciones clínicas, con excepción del hirsutismo, pueden ser condicionadas por otros trastornos. CO-MORBILIDAD EN LA MUJER CON SOP La co-morbilidad asociada en el Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) Sobrepeso y Obesidad Enfermedad cardiovascular Resistencia a la Insulina Diabetes Mellitus tipo 2 Infertilidad Hiperplasia endometrial Síndrome metabólico Apnea del sueño TRATAMIENTO TRATAMIENTO (Flujogramas 1-4) El tratamiento de pacientes con SOP esta enfocado principalmente a lograr una disminución en morbilidad ya que un porcentaje importante de estas pacientes cursan con sobrepeso, obesidad y alteraciones metabólicas. El tratamiento en pacientes sin deseo de embarazo está basado en los cambios en el estilo de vida, anticonceptivos orales y agentes antiandrogénicos. Tratamiento no Farmacológico: Los aspectos nutricionales en el SOP consisten en: Dieta baja en calorías: 1000 a 1200 kcal/día Reducción de 500 a 1000 Kcal./día / cada semana, con respecto a la dieta habitual. En mujeres obesas dieta baja en carbohidratos y grasas. Adherencia a la dieta Tratamiento Farmacológico ( Cuadro I, Flujograma 1,2,3,4,) El tratamiento farmacológico debe atender los problemas específicos que afectan a las pacientes con SOP, siendo los motivos de consulta: hirsutismo, acné, obesidad, trastorno menstrual y de la fertilidad. Los anticonceptivos orales combinados son el tratamiento de primera línea en pacientes con SOP sin deseo de embarazo y pueden utilizarse por periodos mayores a 6 meses. Los más recomendados son los de bajas dosis, que contiene etinilestradiol de 20 mcg. También se utiliza el acetato de medroxiprogesterona a razón de 10 mg durante 7 a 10 días en la segunda fase del ciclo durante 3 a 6 meses. Se debe de individualizar el tratamiento de acuerdo a las características de cada paciente. El tratamiento del hirsutismo se divide en farmacológico y cosmético: - Farmacológico (Anticonceptivos hormonales, y antiandrógenos) 4
5 - Cosmético (Remoción de pelo terminal) Las modalidades farmacológicas más recomendadas son: Anticonceptivos hormonales. La ciproterona (2 mg) y la drospirenona (3 mg) se administran en combinación con etinilestradiol (0.035 ó mg, respectivamente), en ciclos de 21 días de tratamiento por siete de descanso. La COFEPRIS emite una recomendación para el uso de anticonceptivos orales, en la que refiere el no uso de los mismos en pacientes fumadoras, mayores de 35 años o con enfermedades vasculares, historia de trombosis venosa profunda, hipertensión, embolia pulmonar, enfermedades cardiacas isquémicas. Se sugiere reportar las sospechas de reacciones adversas en pacientes que presenten los siguientes síntomas: - Coágulos de sangre (Flebitis), incluyendo dolor de piernas persistente, dolor de pecho y falta de aliento repentino. Debido a la alerta de la FDA y la COFEPRIS sobre tromboembolismo con el uso de drosperinona con fines anticonceptivos es recomendable apegarse a las recomendaciones de no uso de estos fármacos en pacientes con riesgo de tromboembolismo. La ciproterona también se puede administrar a mayores dosis (hasta 50 mg) durante días, en forma complementaria a la mezcla mencionada de antiandrógeno y etinilestradiol; con estos tratamientos se consigue disminución del hirsutismo en aproximadamente 60-70% de las pacientes y mejoría del acné en alrededor del 90% de los casos. Los fármacos antiandrógenos (Espironolactona ( mg/d), flutamide (250 mg/d) y Finasterida (2.5-5 mg/d) - Eflornitina (agente tópico que inhibe la ornitin descarboxilasa), observando beneficios notables hasta después de 6 meses de su uso. En el Tratamiento Farmacológico del Hirsutismo en el SOP, son parcialmente efectivos y requiriendo procedimientos cosméticos como electrolisis y fotodermolisis con láser; siendo altamente costosos, y con algunas complicaciones como dolor, cicatrices y despigmentación. La evidencia de estos procedimientos es principalmente anecdótica careciendo aun de estudios controlados que soporten su eficacia. La espironolactona ( mg por día) puede administrarse para el tratamiento del hirsutismo, ya sea sola o acompañada por un compuesto hormonal de estrógeno y progestágeno, logrando una mejoría del hirsutismo y acné hasta en 80% de las pacientes. Los progestágenos están indicados en pacientes de 40 años o más con antecedente de SOP y presencia de oligo y amenorrea, se recomienda tratamiento con progestágenos en forma cíclica para inducir un sangrado menstrual, siendo los más conocidos: - Clormadinona (2-5 mg/d por días). - Acetato de Medroxiprogesterona (10 mg/d por días). - Progesterona micronizada ( mg/d por días). 5
6 ABORDAJE DE LA FERTILIDAD EN LA MUJER CON SOP El manejo medico inicial en la paciente con infertilidad asociada a SOP está dirigido a corregir algunas alteraciones nutricias relacionadas con el estilo de vida como es el sobrepeso y obesidad, ya que se ha encontrado que alrededor del 70% de pacientes con SOP presentan sobrepeso u obesidad y frecuentemente distribución central de la grasa corporal. Cuando se documenta anovulación crónica en paciente con SOP y deseo de embarazo, el citrato de clomifeno es el agente farmacológico de primera elección, en las que previamente se han implementado medidas de corrección del estilo de vida (sobrepeso u obesidad). Y los principales factores pronóstico en este grupo de pacientes son la obesidad, hiperandrogenismo y la edad. Entre el 60% al 85% de las pacientes tratadas con citrato de clomifeno logran un embarazo. Se recomienda iniciar con 50 mgrs diarios de citrato de clomifeno a partir del día 3-5, al día noveno de un ciclo menstrual espontáneo o inducido; e incrementar de manera escalonada de acuerdo a la respuesta hormonal ovulatoria (determinación de progesterona sérica en de un día 21 a 23 del ciclo menstrual), sin rebasar 150 mg/día de citrato de clomifeno, ya que ha sido demostrado que con dosis más altas de citrato de clomifeno no existe una mayor eficacia. (Ver Guía Infertilidad). En pacientes infértiles con SOP y falla terapéutica al citrato de clomifeno, la siguiente opción de manejo farmacológico son gonadotropinas hipofisarias (Menotropinas u Hormona Folículo Estimulante de origen recombinante). TRATAMIENTO QUIRURGICO El tratamiento quirúrgico ovárico es eficaz para inducir la ovulación, indicado en pacientes resistentes a clomifeno, o falla de HGC o con efectos secundarios importantes, sin embargo al comparar el tratamiento quirúrgico VS uso de HGC (FSH recombinante) no hubo diferencias en las tasas de ovulación,,de embrazo o de nacimientos vivos, habiendo un menor de embarazos múltiples con el tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico (Ovarian drilling) es efectivo para inducir la ovulación, siendo la segunda línea en el Tratamiento del SOP. Siendo la diferencia benéfica en comparación al uso de HGC la menor incidencia de embarazos múltiples o de hiperestimulación, Los riesgos de la cirugía ovárica en el SOP es proceso adherencial postquirúrgico, el cual puede reducirse con lavado abdominal y/o liberación de proceso adherencial si es necesario cuando existen procedimientos previos. Otros riesgos son: Infección, sangrado, incidentes anestésicos, algunos reportes mencionan falla ovárica temprana( complicaciones teóricas) CRITERIOS DE REFERENCIA De Primer a Tercer Nivel de atención Deben enviarse a las pacientes en las siguientes circunstancias: Pacientes con sospecha clínica de SOP sin respuesta a tratamiento. Datos de virilismo 6
7 Y niveles séricos elevados de Testosterona o Dehidrohepiandrosterona ( DHEA-S ) Signos y síntomas de Enfermedad de Cushing. Pacientes con diagnóstico de SOP y deseo de embarazo, las cuales serán sometidas a estudio de fertilidad y tratamiento ya sea con clomifeno o Gonadotropinas (HFS recombinante) De Segundo a Tercer Nivel de atención Se enviarán de segundo a Tercer nivel de atención las pacientes en las siguientes circunstancias: Pacientes con SOP que lograron embarazo por la comorbilidad obstétrica asociada. Pacientes con deseo de embarazo y falta de respuesta a clomifeno o Gonadotropinas. 7
8 Cuadro I. Clasificación del Hirsutismo Clasificación del hirsutismo mostrando los grados desde hirsutismo mínimo (grado 1) a franca virilización (grado 4). Los índices en cada una de estas áreas se suman: un índice de 8 o más indica hirsutismo. Fuente: Hatch R et al. Am J Obstet Gynecol 1981; 140 (7): Adaptado de Ferriman D and Gallwey JD y Moncada-Lorenzo E. 8
9 Flujograma 1 Diagnóstico del Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) 9
10 Flujograma 2 Tratamiento del Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) 10
11 Flujograma 3 Opciones Terapéuticas del Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) con o sin anovulación ación 11
12 Flujograma 4 Tratamiento y Referencia del Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) y trastornos menstruales con o sin deseo de embarazo 12
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