PRECOCIDADES SEXUALES

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1 PRECOCIDADES SEXUALES Introducción Regulación de la pubertad Pubertad precoz o Pubertad precoz central o Pubertad adelantada o Pubertad precoz periférica Síndromes y enfermedades que producen PPP Variantes de la normalidad o Telarquia prematura o Pubarquia prematura o Menarquia prematura o Ginecomastia Introducción La pubertad es un fenómeno biológico complejo a través del cual se desarrollan los caracteres sexuales secundarios, se obtiene la maduración sexual completa y se alcanza la talla adulta. Neurorregulación de la pubertad El fenómeno final que pone en marcha la pubertad es el aumento en la secreción y la pulsatilidad de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) por parte de las neuronas hipotalámicas productoras de GnRH. En el momento actual no se conoce claramente por qué estas neuronas hipotalámicas inician la secreción pulsatil de la GnRh pero parecen estar implicados múltiples genes. Destacar el gen GPR54 y el sistema de la kisspeptina cuyas alteraciones ya sea activadora o inhibitoria puede dar lugar a pubertades precoz central o hipogonadismo. En la mujer esta activación pulsatil de la GnRH actúa sobre la hipófisis que inicia la secreción pulsatil de la LH y FSH que a su vez actúan sobre el ovario para iniciar la secreción de hormonas (principalmente de Beta Estradiol) y la maduración de los folículos. Es el Beta estradiol la que hace aparecer la telarquia. El inicio normal de la pubertad en la mujer (marcado por la aparición de la telarquia) es por encima de los 9 años, siendo la media los 10.3 años. En el varón la cadena es la misma exceptuando que la LH y FSH actúan sobre el testículo que inicia su crecimiento y síntesis de testosterona que induce el crecimiento del pene y otros caracteres sexuales secundarios. El inicio normal de la pubertad en el

2 varón (marcado por un volumen testicular de 4 ml) es por encima de los 10 años, siendo la media los 12 años. Conocimiento previos Fisiología y neurorregulación de la pubertad Edad ósea Estadios de Tanner PUBERTAD PRECOZ Definición de pubertad precoz Aparición progresiva de caracteres sexuales antes de los 8 años en niñas y antes de los 9 años en niños, que se acompaña de adelanto de la edad ósea y aceleración de la velocidad de crecimiento. Existen dos subtipos de pubertad precoz en función la existencia o no de gonadotrofinas: Pubertad precoz central (PPC) o dependiente de gonadotropina: existe una activación de la liberación de hormona liberadora de gonadotropinas y secundario a esto de FSH y LH. Pubertad precoz periférica (PPP) o independiente de gonadotropinas: producida por aumento de esteroides sexuales sin objetivar elevación de gonadotropinas. Dentro de la infrecuencia de la pubertad precoz la periférica es aún más rara. Pubertad precoz terciaria: grandes cantidades de esteroides produce una activación hipotálamo-hipofisaria que conlleva un aumento en la secreción de las gonadotropinas y, por ende, una activación central de la pubertad. Una pubertad precoz periférica que acaba convirtiéndose en una pubertad precoz central Pubertades precoces parciales o variantes de la normalidad: realmente no se consideran pubertades precoces. También pueden clasificarse en relación hacia el sexo al que va la pubertad en isosexual (el desarrollo puberal coincide con el sexo del paciente) o heterosexual (el desarrollo puberal es contrario al sexo del paciente). PUBERTAD PRECOZ CENTRAL Epidemiología Incidencia variable siendo alrededor de 0,5-2 casos por 1000 niñas y menos en niñas. Difícil de cuantificar por los diferentes criterios utilizados en los estudios. Presenta un predominio femenino de 10:1 respecto a varón.

3 La adopción internacional (y menos la nacional) multiplica por 25 la posibilidad de presentar una pubertad precoz mientras que en la inmigración parece no aumentar ese riesgo Etiología En la mayoría de ocasiones, la etiología de la PPC es desconocida (idiopática), aunque es obligado descartar otras causas (principalmente en los varones). Este gran grupo de pubertades precoces idiopáticas está disminuyendo en los últimos años consiguiendo clasificar algunas de estas pubertades con de etiología genética, pero aún continúa siendo la primera causa de pubertad precoz. A grandes rasgos las causas principales son: Idiopática Genética: debe sospecharse cuando existan varios casos en la misma familia. A pesar del avance espectacular en la genética de la pubertad, a día de hoy, únicamente el sistema KISS1/KISS1R (kisspeptina y receptor de la kisspeptina) se ha demostrado implicado en la patogénesis de la pubertad precoz central. Patología endocraneal: el dimorfismo sexual es muy evidente. Así mientras que en los varones la patología endocraneal puede encontrarse en porcentajes muy importantes (33-90%) en el sexo femenino es mucho menor (8-30%) El mecanismo íntimo por el cual un insulto endocraneal produce una activación precoz de la pubertad se desconoce, aunque se especula en que, por un lado, pueda existir un factor mecánico que altere la inhibición de las neuronas liberadoras de GnRH y, por otro, en función del tipo de lesión, pueda predominar uno u otro tipo celular capaz de secretar sustancias que activen la secreción de gonadotropinas. Por su frecuencia el hamartoma hipotalámico es la patología orgánica más frecuente que podemos encontrar, que en ocasiones puede asociar crisis convulsivas presentándose en ocasiones como una risa incontrolable (crisis gelásticas). Otras causas infrecuentes son las tumorales (gliomas, ependimomas ), hidrocefalia, post-infecciosa, postraumática, post-radioterapia, Diagnóstico La aparición de caracteres sexuales secundarios que aumentan progresivamente antes de los 8 años en niñas y de los 9 años en niños junto con aceleración de la velocidad de crecimiento debe plantear la sospecha de un cuadro clínico de pubertad precoz y sentar las bases del diagnóstico diferencial con otras patologías que pueden compartir signos clínicos. Para ello, es preciso realizar: Anamnesis meticulosa: momento de la aparición de los caracteres sexuales (pubarquia, telarquia, tamaño del pene ), menstruación, contacto con contaminantes hormonales, antecedentes familiares de adelantos puberales, edad gestacional, antropometría neonatal (hemianopsia bitemporal) Examen físico: Tanner, peso, talla, IMC, velocidad de crecimiento, exploración neurológica Pruebas complementarias Pruebas complementarias

4 Ante un paciente con sospecha nítida de pubertad precoz, dispondremos de una serie de pruebas complementarias que pueden ser de utilidad para el diagnóstico diferencial entre PPC y PPP, así como entre PPC y otras variantes de la normalidad, LH y FSH basales: poca utilidad debido a importantes falsos negativos debido a su pulsatilidad Test de LHRH: Es la prueba fundamental para el diagnóstico. Consiste en la medición seriada de la LH y FSH en condiciones basales y tras estímulo de LHRH. El punto de corte del pico de LH a partir del cual considerar pubertad es controvertida (alrededor de 5-10 U/l), pero sí parece claro que los niveles de LH son superiores a los de FSH. Beta estradiol: valores normales no descartan la existencia de pubertad precoz pero estará elevado en pubertades precoces periféricas como tumores productores de estrógeno. Testosterona: de utilidad para el diagnóstico de pubertad precoz en el niño. Otros andrógenos (androstenediona, 17OHP, DHEAs): elevaciones importantes debe hacernos pensar en patología suprarrenal (tumores, hiperplasia suprarrenal). Ecografía pélvica: nos ayuda a investigar la etiología de pubertades precoces periféricas (tumores y quistes ováricos) pero por otro lado es de utilidad para evaluar el tamaño y morfología de útero y ovarios. Alfa fetoproteína y beta HCG: marcadores tumorales Edad ósea: en la pubertad precoz existe una aceleración de la edad ósea (mçetodo de Greulich y Pyle o Tanner) Ecografía mamaria: poca utilidad. Ayuda para diferenciar la telarquia de la adipomastia. RMN: Su prescripción en todos los varones y en niñas menores de 6 años está fuera de toda duda teniendo en cuenta la elevada prevalencia de patología endocraneal existente entre ellos. En las niñas cercanas a los 8 años se recomienda su realización aun existiendo controversias en la necesidad de realizarla. Estudios genéticos:

5 Tratamiento Se debe tratar la etiología (tumor ) teniendo en cuanta que la activación puberal hipotalámica no es reversible por lo que se debe asociar tratamiento médico frenador. El tratamiento farmacológico de primera elección en el momento actual son los análogos de la GnRh de larga evolución intramusculares (existiendo presentaciones desde 1 hasta 6 meses). El objetivo es que mediante la estimulación hipofisaria continua acabar con la fluctuación de la LH y FSH que de esta manera no son capaces de estimular al ovario. Los efectos secundarios de la medicación son menores pudiendo aparecer reacciones locales, urticariales, dudoso aumento de peso, síntomas menopausicos y en ocasiones sangrado vaginal (debido a la depleción brusca de estrógenos). El momento de retirada es controvertido intentando (siempre que la situación lo permita) un tratamiento de al menos dos años. Debe tenerse en cuenta que tenga una edad adecuada para el inicio de la pubertad sin que se retrase demasiado y la talla no se vea afectada (debido a que la edad ósea continúa progresando aunque más lentamente). Esto suele ocurrir alrededor de los 12-12,5 años de EDAD ÓSEA en niñas y un año más tarde en niños. PUBERTAD ADELANTADA Aquella que aparece entre los 8 y los 9 años en las niñas y los 9 y 10 años en los varones. Debido a la aceleración de la pubertad es cada vez más frecuente siendo complicado diferenciar lo que es una enfermedad de los que simplemente es un extremo de la normalidad. Con el paso de los años se tiende a tratar cada vez menos teniendo en cuenta los siguientes apuntes antes de decidir el tratamiento: Problemas psicológicos que pueda producir el adelanto puberal: valorándose principalmente por problemas escolares Posible pérdida de talla Velocidad de progresión de la pubertad: una pubertad de lenta evolución no debe hacernos pensar en la existencia de ninguna patología. PUBERTAD PRECOZ PERIFÉRICA Introducción En pubertad precoz periférica no hay activación central existiendo únicamente hormonas sexuales periféricas (testosterona o estradiol). Al contrario de la PP central que puede llegar a considerarse una enfermedad en sí misma la PP periférica es una parte del espectro de determinados síndromes o patologías. Epidemiología Más infrecuente aún que la pubertad precoz central Etiología En el varón Testotoxicosis Hiperplasia suprarrenal Tumor testicular o suprarrenal Genética: DAX Tumores productores de HCG

6 Andrógenos exógenos En la mujer: Síndrome de Mc Cune Albright: posible en el varón pero extremadamente infrecuente. Tumor ovárico o suprarrenal Quiste ovárico Estrógenos exógenos Diagnóstico Beta estradiol Testosterona Otros andrógenos (androstenediona, 17OHP, DHEAs) Ecografía pélvica TAC o RM abdominal Alfa fetoproteína y beta HCG Edad ósea Ecografía mamaria RMN cerebral: sin utilidad Estudios genéticos Tratamiento En función de la etiología SINDROMES Y ENFERMEDADES CONCRETAS QUE PRODUCEN PPP Testotoxicosis: afección muy rara que afecta solo a varones (entre los 2 y 5 años de edad). Es debida a mutaciones en el receptor de LH que está permanente activado, por lo que al contrario del resto de PPP existe un aumento del tamaño testicular. Puede ser esporádico o transmitido de forma dominante. El tratamiento consiste en reducir el hiperandrogenismo mediante ketoconazol o una combinación de espironolactona/inhibidores de aromatasa, en ambos casos con malos resultados. Hiperplasia suprarrenal: ver tema correspondiente Mutaciones en DAX1: produce insuficiencia suprarrenal que aunque clásicamente se asocia a hipogonadismo en ocasiones puede producir una PPP: Síndrome de Mc Cune Albright: conocido por la triada de PPP, manchas café con leche y displasia fibrosa puede tener un amplio espectro de síntomas. Fisiopatológicamente existe una mutación en el gen GNAS que produce la activación espontanea de una proteína G que hace que existan múltiples formaciones de quistes ováricos. Desde el punto de vista endocrinológico la pubertad precoz no es ordenada de manera que puede aparecer sangrados vaginales sin apenas telarquia. Desafortunadamente no existe un tratamiento efectivo habiéndose probado múltiples medicamentos entre los que destacan los inhibidores de la aromatasa o el tamoxifeno VARIANTES DE LA NORMALIDAD

7 TOMADO DE 1. Soriano-Guillén L, Argente J. Pubertad precoz central. An Pediatr (Barc) May;74(5): Soriano Guillén L, Argente J. Pubertad precoz periférica. An Pediatr (Barc) Apr;76(4):229.e J. Prieto Veiga. Pubertad. Manual de Pediatría. Medicina 2000.

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