Detección y seguimiento de la disfunción tiroidea en adultos

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1 Página 1 de 6 NOTA INTRODUCTORIA La disfunción tiroidea es un problema frecuente en el adulto y puede tener consecuencias clínicas de importancia; tanto el hiper como el hipotiroidismo pueden ser diagnosticados en forma confiable con las técnicas actuales de laboratorio y su tratamiento resulta simple. El núcleo de esta guía será el hipotiroidismo, no sólo por ser sensiblemente más frecuente que el hipertiroidismo sino porque el rol del médico general es muy importante a la hora de la sospecha diagnóstica y del seguimiento posterior. HIPOTIROIDISMO: CONCEPTOS FUNDAMENTALES El hipotiroidismo es un desorden frecuente, cuyo sustrato fisiopatológico consiste en una falla en la secreción de hormonas por parte de la glándula tiroidea, con el consecuente menor aporte a los tejidos periféricos y el enlentecimiento de los procesos fisiológicos. En un 95% de los casos, la falla se encuentra en la propia glándula y recibe el nombre de hipotiroidismo primario. La causa más común del mismo es la tiroiditis autoinmune crónica, caracterizada por la presencia de anticuerpos antitiroideos (fundamentalmente antifracción microsomal y antiperoxidasa) y grados variables de disfunción tiroidea. Esta entidad es más frecuente en mujeres y su incidencia aumenta con la edad (1% de las mujeres en edad fértil, 3% en mujeres ancianas). Clínicamente se destacan 2 formas: la forma atrófica (mixedema autoinmune) y la forma con bocio o coto (tiroiditis de Hashimoto). Existen pacientes eutiroideos con anticuerpos positivos («autoinmunidad circulante») Resultan mucho menos frecuentes el hipotiroidismo secundario (por falta de estimulación hipofisaria) y el hipotiroidismo terciario (falla hipotalámica). En general la disfunción tiroidea en estos casos se asocia a compromiso de otros ejes o síntomas por lesiones expansivas (amenorrea, galactorrea, ortostatismo, hemianopsias, etc). Se recomienda ante la sospecha de estas entidades su derivación inmediata a Endocrinología para completar estudio. Es prudente destacar en este punto que existen hipotiroidismos transitorios (tiroiditis posparto, tiroiditis silente) e hipotiroidismos asociados a cirugia tiroidea y a drogas (contrastes iodados, yodo radioactivo, amiodarona, anfetamínicos y litio fundamentalmente) Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 25/05 02/06

2 Página 2 de 6 SCREENING DE DISFUNCIÓN TIROIDEA EN ADULTOS Este tema es objeto de controversias en la literatura médica occidental. Es claro que no existe un consenso universal al respecto por lo que NO es recomendable el rastreo con TSH en los pacientes ASINTOMÁTICOS independientemente del grupo etario. Sin embargo, es recomendable la búsqueda de casos en pacientes con riesgo elevado, sobre todo mujeres postmenopáusicas con síntomas compatibles. En determinados grupos poblacionales (ancianos, mujeres puérperas, personas con sindrome de Down) se recomienda un particular alerta, ya que existe una prevalencia mayor de enfermedad tiroidea oligosintomática, por lo cual debe mantenerse un bajo umbral para la evaluación diagnóstica (recomendación grado C del US Preventive Services Task Force, 2002). En la misma línea y con igual nivel de evidencia, la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination recomienda un alto índice de sospecha en mujeres peri y postmenopáusicas incluso ante síntomas vagos. CLÍNICA En pacientes con síntomas o hallazgos de laboratorio sugestivos de hipotiroidismo, deberán indagarse: Antecedentes personales Disfunción tiroidea previa Bocio Cirugía o radioterapia sobre la tiroides Diabetes mellitus Vitiligo Anemia perniciosa Residencia en áreas endémicas (Noroeste Argentino fundamentalmente) Drogas: litio, amiodarona, contrastes, tratamientos no convencionales (homeopáticos, etc) Patología tiroidea Diabetes mellitus Antecedentes familiares Anemia perniciosa Enfermedad de Addison

3 Página 3 de 6 Síntomas clínicos Hipotiroidismo Hipertiroidismo Síntomas generales Fatiga, astenia, adinamia Fatiga, astenia, adinamia Peso corporal Aumento de peso Disminución de peso Temperatura Intolerancia al frío Intolerancia al calor Piel Xerodermia Hiperhidrosis Cabello Tricoastenia, alopecia Tricoastenia Conducta Depresión, demencia Irritabilidad, euforia Sueño Hipersomnia Insomnio Locomotor Calambres y mialgias Debilidad muscular Presión arterial Hipertensión diastólica Hipertensión sistólica Partes blandas Edemas fríos y duros Tendencia a la hipovolemia Ritmo cardiaco Bradicardia Palpitaciones, taquiarritmias Ritmo defecatorio Constipación Hiperdefecación Ciclo menstrual Oligo e hipomenorrea Poli e hipermenorrea Libido y fertilidad Disminuidas Disminuidas Aspectos bioquímicos de la enfermedad tiroidea Química, electrolitos y hematología Hipotiroidismo - Hipercolesterolemia - Hiponatremia - Anemia (macrocítica o de trastornos crónicos) - Hiperprolactinemia - Elevación de la CPK Hipertiroidismo - Hipercalcemia - Elevación de fosfatasa alcalina - Aumento de transaminasas - Anemia (ferropénica por aumento de pérdidas o de trastornos crónicos) En quienes se sospecha hipotiroidismo, debemos interrogar antecedentes de patologías autoinmunes propias y en el grupo familiar (hasta el 50% de los parientes de primer grado de los enfermos con tiroiditis autoinmune crónica tienen anticuerpos positivos). Al examen físico deben investigarse: Bocio o atrofia glandular Bradisfigmia Madarosis Presencia de edemas Enlentecimiento de la fase de relajación de los reflejos osteotendinosos Mioedema (cuero cabelludo, rodete bicipital) Xerodermia Hipertensión arterial Vitiligo Derrame pleural Derrame pericárdico Sobrepeso

4 Página 4 de 6 LABORATORIO Ante la sospecha de hipotiroidismo, la prueba de laboratorio a ser solicitada es el dosaje de TSH plasmática, con la cual puede fielmente realizarse diagnóstico de la enfermedad. A fin de evitar una segunda extracción, los laboratorios han sido instruidos para realizar un dosaje de T4 total y de anticuerpos antifracción microsomal (anti FM) en aquellos pacientes en cuya orden se redacte «SOSPECHA DE HIPOTIROIDISMO (O HIPERTIROIDISMO), PRIMERA VEZ» y el dosaje de TSH se encuentre fuera de los valores normales. La presencia de anti FM es de ayuda para confirmar el origen autoinmune de la enfermedad y resultan para ello de gran sensibilidad. Si bien es cierto que los anticuerpos antiperoxidasas (antitpo) son mucho más específicos, su costo es marcadamente superior a los antifm, es prudente reservar su dosaje para el mínimo grupo de pacientes con tiroiditis autoinmune con antifm negativos (es muy importante el índice de sospecha) Recordando la fisiología, gran parte de la T4 circulante se encuentra ligada a albúmina y la proteina transportadora de hormona tiroidea (TBG). En ciertos casos puntuales, la concentración sérica de esta proteina se encuentra alterada, por lo cual se recomienda la medición de T4 libre. Los casos más frecuentes son: estados de hiperestrogenemia (embarazo, anticonceptivos orales, tratamiento de reemplazo hormonal), el uso de ciertas drogas (corticoterapia, tamoxifeno, fluorouracilo y andrógenos fundamentalmente) y la desnutrición. Conviene no olvidar que muchos tratamientos «alternativos» (homeopáticos o de medicinas no tradicionales) suelen contener en su fórmula extractos tiroideos, levotiroxina o TRIAC, por lo cual el interrogatorio es de fundamental importancia. El dosaje de T3 suele ser absolutamente innecesario, excepto quizás en los pacientes que tienen inhibida la conversión periférica de T4 (enfermos medicados con corticoides, amiodarona o propranolol). Los anticuerpos antitiroglobulina no son útiles en el diagnóstico del hipotiroidismo, siendo en realidad marcadores tumorales para cáncer tiroideo, tema ajeno al objetivo de esta guía. En este momento de la revisión, es prudente recordar causas de alteración de la TSH plasmática sin patología tiroidea asociada: TSH elevada: pacientes medicados con amiodarona o litio, recuperación de hipotiroxinemia por enfermedad no tiroidea TSH disminuida: primer trimestre del embarazo, tratamiento corticoideo, depleción de tiroxina por uso de dopamina

5 Página 5 de 6 IMÁGENES Desde el punto de vista del médico general, es recomendable solicitar de inicio a todo paciente en quienes hemos diagnosticado hipotiroidismo una ecografía tiroidea, la cual determinará con exactitud el tamaño, simetría y la eventual presencia de nódulos, además de permitir agilizar el trabajo del endocrinólogo en la primera consulta. TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO La droga indicada para el tratamiento es la levotiroxina, a ser ingerida por vía oral en ayunas por la mañana. La dosis debe ser individualizada en cada paciente, y se estima que la dosis de reemplazo es del orden de los 1.6 [g/kg/día. La vida media de la droga es de 7 días. No se recomienda en la práctica clínica el uso de T3 o de preparados combinados. En los adultos jóvenes es recomendable iniciar el tratamiento con 50 [g diarios, titulando semanalmente la medicación hasta alcanzar la dosis deseada. En ancianos y pacientes con enfermedad coronaria, es prudente el comienzo con cantidades menores (25 a 50 [g) con aumentos progresivos cada 4 a 6 semanas hasta alcanzar una TSH plasmática normal. Obtenido el rango adecuado de dosis y/o TSH, el control será con un dosaje anual o bienal de la misma, salvo necesidad de cambio de dosis (se chequearán TSH y T4 en 60 a 90 días) Los efectos adversos de la levotiroxina, sobre todo en los ancianos, son las palpitaciones y las arritmias (sobre todo la fibrilación auricular), la cefalea y el desarrollo de osteopenia u osteoporosis. En ciertos grupos de pacientes, puede requerir un aumento de la dosis habitual. El ejemplo fundamental a recordar es el embarazo, cuando los requerimientos pueden aumentar entre un 25 y un 50%. Este fenómeno ocurre en menor medida en los pacientes con sindromes malabsortivos y en aquellos que utilizan fármacos que alteran la absorción o la conversión periférica de T4 (colestiramina, sucralfato, sales de hierro; rifampicina, carbamacepina, amiodarona, corticoides, propranolol, respectivamente). EL HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO Se incluyen aquí aquellos pacientes con TSH elevada mínimamente y dosajes de T4 y T3 normales, generalmente identificados en un screening o en la investigación de síntomas inespecíficos. En aquellos pacientes con hipotiroidismo subclínico y anticuerpos positivos, existe un riesgo del 5% anual de desarrollar hipotiroidismo definido (la presencia de una u otra condición por separado arroja un riesgo del 2.5%). La utilidad de la prueba TRH TSH en esta población es francamente discutible y debe considerarse prescindible en Atención Primaria

6 Página 6 de 6 La decisión de tratar o no a estos pacientes depende de distintos factores y no siempre es definitiva. Es claro que aquellos enfermos con una TSH > 10 [UI/ml tienen mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo y deberían ser tratados. Lo mismo ocurre en las pacientes embarazadas, donde la indicación de tratamiento es absoluta para preservar el desarrollo vital y neurocognitivo del feto. En aquellos pacientes con TSH entre 5 y 10 [UI/ml con ciertas comorbilidades (bocio, dislipidemia, infertilidad) debería inclinarse la balanza a optar por el tratamiento. PRINCIPALES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ayala A, Danese M, Ledenson PW. When to treat mild hypothyroidism. Endocrinol and Metab Clin 2000;29:78-84 Dayan CM, Daniels G. Chronic autoinmune thyroiditis. NEJM 1996;335: Helfand M, Redfern CC. Screening for thyroid disease: an update. Ann Int Med 1998;129: AACE Thyroid Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 2002 Nov-Dec;8(6): Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, Franklyn JA, Hershman JM, Burman KD, Denke MA, Gorman C, Cooper RS, Weissman NJ. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-38