Reconstrucción mamaria y radioterapia.
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- Marcos Redondo Martínez
- hace 6 años
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1 Reconstrucción mamaria y radioterapia. Philip Poortmans, MD, PhD Oncólogo Radioterapeuta Tilburg, Holanda Conflicto de interés: ninguno
2 RT & reconstrucción de mama 1. Introducción: por qué PMRT? 2. RT después de reconstrucción 3. Reconstrucción después de RT 4. Conclusiones
3 EBCTCG Lancet 2005; 366:
4 Algoritmo PMRT. Risk categories low intermediate high Thoracic wall NO? YES? YES LN Supraclav. NO? YES? YES LN IM NO YES? YES? LN Axilla NO NO NO After SNB only if N+ NO? YES? YES Poortmans P. Radiother Oncol. 2007;84:
5 RT & reconstrucción de mama 1-Introducción: por qué mastectomía? PMRT? 1. RT después de reconstrucción 3. Reconstrucción después de RT 4. Conclusiones
6 RT & reconstrucción de mama 1. Introducción: por qué mastectomía? Edad joven?
7 RT & reconstrucción de mama Modified from Poortmans P. Sem Rad Oncol. 2012;22:29-39.
8 RT & reconstrucción de mama 1.Introducción: por qué mastectomía? Cáncer lobulilar?
9 RT & reconstrucción de mama EORTC & DBCG-82TM. LRR cumulativo de acuerdo con tipo histológico: BCT MRM ILC ILC Voogd et al. JCO 2001;19:
10 RT & reconstrucción de mama 1. Introducción: por qué PMRT? 2. RT después de reconstrucción 3. Reconstrucción después de RT 4. Conclusiones
11 RT después de reconstrucción. Preguntas: Es segura (control tumoral/sobrevida)? Es segura (complicaciones/cosmesis)? Es factible) (problemas de RT)?
12 RT después de reconstrucción. Mastectomy + AC Immediate expander MSKCC series: N =104 Stage II-III Median age 45 years Retrospective review Median 5 weeks Chemotherapy + expansion Median 4 weeks Final prothesis Median 4 weeks Radiation therapy (chest wall + periclav) Wright JL. IJROBP 2008;70:43-50.
13 RT después de reconstrucción. aceptable Seguimiento medio: 64 meses Wright JL. IJROBP 2008;70:43-50.
14 RT después de reconstrucción. Serie de Georgetown: Revisión retrospectiva N = 676 con BR después de mastectomía N = 146 con BR ya sea antes o después de RT. Nahabedian MY. Ann Plast Surg 2008;60:
15 RT después de reconstrucción. Serie de Georgetown: Revisión retrospectiva N = 676 con BR después de mastectomía N = 146 con BR ya sea antes o después de RT. Recurrencia del tumor: 27% cuando RT siguió a BR 14.9% cuando RT precedió a BR P<0.05 para autol & implante Nahabedian MY. Ann Plast Surg 2008;60:
16 RT después de reconstrucción. Serie de Georgetown: Revisión retrospectiva N = 676 con BR después de mastectomía N = 146 con BR ya sea antes o después de RT. Recurrencia del tumor: 27% cuando RT siguió a BR 14.9% cuando RT precedió a BR Muerte de pacientes : 11.9% cuando RT siguió a BR 6.9% cuando RT precedió a BR P<0.05 para autol. solo Nahabedian MY. Ann Plast Surg 2008;60:
17 RT después de reconstrucción. Pregunta: Es segura (control tumoral/sobrevida)? Respuesta: Intervalo entre cirugía/quimioterapia & RT ~ aceptable DFS/OS comprometida??? Se necesitan más estudios! Segura & bien tolerada en LABC (Crisera Plast Reconstr Surg 2011;128:32-41)
18 RT después de reconstrucción: Complicaciones después de implante/expansor Cambios de la piel Problemas de cicatrización Infección Exposición Contractura capsular De Santis G, MIBCC 2011.
19 RT después de reconstrucción: Complicaciones después de BR homóloga Necrosis de la tejida grasa Fibrosis Encogimiento/contractura De Santis G, MIBCC 2011.
20 RT después de reconstrucción Contractura capsular luego de IBR con implante IBR (n) IBR + RT (n) CC % Reoperation Med FU no RT RT % (mths) Marseilles New York Stockholm London Bristol Cambridge
21 RT después de reconstrucción Contractura capsular luego de IBR con implante IBR (n) IBR + RT (n) CC % Reoperation Med FU no RT RT % (mths) Marseilles Medias ponderadas contracción capsular: New York IBR 16% (rango 0-40%) Stockholm London IBR + RT 40% (rango 18-68%) Bristol Riesgo ~ x 2.5 Cambridge
22 RT después de reconstrucción Reconstrucción tejido autólogo vs implante. Implant Autolog Complic Reoperation Med FU Philadelphia 2004 Boston 2002 No No % % mths TRAM:0 Implant:5 TRAM:12 Implant:53 2 (implants) 28 TRAM:8 Implant:42 32 Long Island ATR:9 Implant:55 ATR:0 Implant:19 38
23 RT después de reconstrucción Reconstrucción tejido autólogo vs implante. Implant Autolog Complic Reoperation Med FU Philadelphia 2004 Boston 2002 No No % % mths TRAM:0 Implant:5 wm Complicaciones Re-operaciones Auto 6% 1% TRAM:12 Implant:53 2 (implants) 28 TRAM:8 Implant:42 (0-9%) (0-8%) 32 Long Island 2008 ATR:9 ATR:0 Impl % Implant:55 Implant:19 22% (5-55%) (2-42%) 38
24 Serie MSKCC: RT después de reconstrucción: IBR inmediata con implante. Revisión Retrospectiva; 1996 y 2006; FU medio 86 meses N = 1639 MRM 751 TE 151 quimioterapia & intercambio de TE para implante, seguido por PMRT Stadio II-III Ho A. Cancer. 2012;118:
25 RT después de reconstrucción: IBR inmediata con implante. Reemplazo/remoción a 7 años: 29% (38 en 35 pts) Infección (15) Extrusión, desplazamiento, fuga o ruptura del implante (4) Requerimiento del paciente (1) Multifactorial (18) Ho A. Cancer. 2012;118:
26 RT después de reconstrucción: Complicaciones: implante vs BR homóloga. Implante aceptable: Implante exitoso en la mayoría Expansor temporario implante permanente (?) Autólogo mejor: Menos morbilidad Menos complicaciones RT no influye la tasa de complicaciones importantes Barry 2011; Berry 2010; Chatterjee 2009; Anderson 2009; Chang 2008; Jhaveri 2008; Wong 2008; Nava 2011
27 RT después de reconstrucción. Pregunta: Es segura (complicaciones/cosmesis)? Respuesta: Aumento de contracción capsular (16% 40%) Menor riesgo de complicaciones luego de IBR autóloga Wright JL. IJROBP 2008;70:43-50.
28 RT después de reconstrucción. Desafíos técnicos: Forma de pared torácica Cobertura del volumen blanco Heterogeneidades Combinación con irradiación ganglios regionales Evitar OAR (pulmón y corazón) Retardo en comenzar radioterapia
29 RT después de reconstrucción: Forma de pared torácica.
30 RT después de reconstrucción: Cobertura del volumen blanco; RT regional
31 RT después de reconstrucción: Heterogeneidades en el tejido
32 Impacto de IBR (auto) en dosimetría (MDACC) N = 112 Mastectomía radical modificada IBR (auto) (96% TRAM) N = 106 RT después de reconstrucción: Cobertura/regional/OAR. versus Mastectomía radical modificada sin IBR Comparaciones dosimétricas Motwani SB. IJROBP 2006;66:76-82.
33 RT después de reconstrucción: Cobertura/regional/OAR % optimal dosimetry without reconstruction with reconstruction n=112 n=106 p Chest wall coverage < Treatment of IMC < Lung irradiation < Heart protection Global: 93% 48% Desviaciones moderadas/mayores 33%/19% Lado izquierdo más desviaciones Motwani SB. IJROBP 2006;66:76-82.
34 RT después de reconstrucción: Nuevas técnicas de RT Volumetric IMRT: -Better TV coverage -Improved dose homogeneity 3D-CRT: -More experience -No low dose bath Massabeau C. Med Dosim. 2012;37:
35 RT después de reconstrucción: Nuevas técnicas de RT
36 Case presentation
37 RT después de reconstrucción. Pregunta: Es técnicamente factible (problemas de RT)? Respuesta: Un desafío satisfacer a todas las restricciones Consume más tiempo y más recursos Delineamiento del volumen blanco (!!!)
38 RT & reconstrucción de mama 1. Introducción: por qué PMRT? 2. RT después de reconstrucción 3. Reconstrucción después de RT 4. Conclusiones
39 Reconstrucción después de RT. Preguntas: Es segura (complicaciones/cosmesis)?
40 Reconstrucción después de RT. 1 cirujano; experiencia de 7 años : Revisión retrospectiva BR con expansor implante N = 21 (+ 20 controles emparejados (matched) sin RT) Percek I. Ann Plast Surg 2008;60:
41 Reconstrucción después de RT. Este estudio apoya la reconstrucción protésica como opción razonable para muchos pacientes, luego de PMRT. Aunque los pacientes irradiados continúan teniendo mayor riesgo de complicaciones, las tasas de complicación global son bajas y las de reconstrucción exitosa altas. Percek I. Ann Plast Surg 2008;60:
42 Reconstrucción después de RT. 1 cirujano; experiencia de 5 años: Revisión retrospectiva N = 66 pts primarios N = 13 pts secundarios (= BR anterior) Todas las combinaciónes imaginables de indicaciones, técnicas y secuencias. Spear SL. Plast. Reconstr. Surg. 122: 379, 2008.
43 Reconstrucción después de RT. Spear SL. Plast. Reconstr. Surg. 122: 379, 2008.
44 Reconstrucción después de RT. Spear SL. Plast. Reconstr. Surg. 122: 379, 2008.
45 Reconstrucción después de RT. Debido a la variabilidad en la presentación de pacientes con cáncer de mama irradiados, no existe un método de reconstrucción ideal adecuado para todos los pacientes. Con cuidadosa evaluación y selección de pacientes se pueden lograr buenos resultados, cualquiera sea el método reconstructivo. Spear SL. Plast. Reconstr. Surg. 122: 379, 2008.
46 Reconstrucción después de RT: Complicaciones: IBRRT vs RTBR. = muy similar: Pero más complicaciones que sin PMRT Homólogo es mejor RT más complicaciones vasculares en BR con trasplante libre Evaluación cuidadosa de la calidad del tejido (sub) cutáneo Barry 2011; Fosnot 2011; Lee 2010; Parsa 2009; Hvilsom 2012
47 Reconstrucción después de RT: Tiempo de esperar 4-6 meses? 12 meses? <12m(%) 12m(%) Momoh AO Plast Surg 2012;69: Baumann DPPlast Reconstr Surg 2011;127:1100-6
48 Reconstrucción después de RT. Preguntas: Es segura (complicaciones/cosmesis)? Respuestas: En general se prefiere autólogo Individualizar
49 RT & reconstrucción de mama 1. Introducción: por qué PMRT? 2. RT después de reconstrucción 3. Reconstrucción después de RT 4. Conclusiones
50 Conclusiones. 1. Aconsejar BCT, a menos que 2. Determinar las probabilidades de PMRT antes de cirugía Indicación para PMRT no siempre se conoce en el momento de la mastectomía ~ a menudo basado en el análisis patológico del espécimen mastectomía.
51 Conclusiones. 1. Aconsejar BCT, a menos que 2. Determinar las probabilidades de MRT antes de cirugía 3. Experiencia con IBR seguida por RT es limitada: retrospectiva, número limitado de pacientes, FU corto 4. En general, no sugieren ningún impacto en las consecuencias de BC
52 Conclusiones. 1. Aconsejar BCT, a menos que 2. Determinar las probabilidades de PMRT antes de cirugía 3. Experiencia con IBR seguida de RT es limitada: retrospectiva, número limitado de pacientes, FU 4. En general, no sugieren impacto en las consecuencias del cancer
53 Conclusiones. 5. IBR con implante seguido de RT riesgo considerable de contractura capsular y de reintervención 6. IBR tejido autólogo tasa mas baja de complicaciones & de reintervenciones 7. IBR desafía la distribución de radiación efectos a largo plazo?
54 Conclusiones. 5. IBR con implante seguido por RT riesgo considerable de contractura capsular y de re-intervención 6. IBR con tejido autólogo tasa mas baja de complicaciones & de re-intervenciones 7. IBR desafía la distribución de radiación efectos a largo plazo?
55 Conclusiones. 5. IBR con implante seguido por RT riesgo considerable de contractura capsular y de re-intervención 6. IBR con tejido autólogo tasa mas baja de complicaciones & de reintervenciones 7. IBR desafía la distribución de radiación efectos a largo plazo?
56 Conclusiones. 8. Antes de realizar IBR: Procedimiento multidisciplinario conjunto Siempre la elección del paciente, basada en una información equilibrada IBR debe realizarse con cuidado cuando se indica PMRT
57 Conclusiones. 9. BR después de PMRT: Más experiencia en comparación con IBR + PMRT Individualizar en base a efectos de RT y (también para IBR!) factores de riesgo: BMI; HT; edad; fumar; estadío; cirujano
58 Conclusiones. BR después de PMRT: Más experiencia en comparación conibr + PMRT Individualizar en base a efectos de RT y (también para IBR!) factores de riesgo: BMI; HT; edad; fumar; estadío; cirujano Christensen 2011; Cowen 2010; Gross 2010; Brooks 2012; Greco 2008
59 Conclusiones. 9. BR después de PMRT: Más experiencia en comparación con IBR + PMRT Individualizar en base a efectos de RT; (también para IBR!) factores de riesgo: BMI; HT; edad; fumar; estadío; cirujano 1 opción: BR autólogo 2 opción: injerto grasa autologa expansión secundaria De Santis G, MIBCC 2011.
60 Conclusiones: algoritmo reconstructivo Immediate RT Mastectomy Delayed + Modified after De Santis G, MIBCC 2011.
61 El futuro Se aproxima (?): IBR: SSM/NSM +/- expansor desinflado HBOT después de (I)BR & PMRT Transf/injerto de grasa libre(vacío preparado) Técnicas RT adaptadas: fraccionamiento? RT antes de mastectomía Kronowitz 2011; Tumerden-Ulug 2011; Giacalone 2010; Panettiere 2009; Whitfield 2009; Hughes 2012; Prabhu 2011; Monrigal 2011
62 Agradecimientos Youlia Kirova & Alain Fourquet Marianne Aznar Giorgio De Santis Sarah Darby (EBCTCG) Sandra Hol Silvia Zunino Blanca Balma y muchos otros!
63 Gracias por su amable atención
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