ADYUVANCIA EN CANCER. Dr Guillermo Méndez Sección Oncología Hospital de Gastroenterología Carlos B. Udaondo y Fundación Favaloro

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José Carlos Lara Vázquez
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1 ADYUVANCIA EN CANCER DE RECTO Dr Guillermo Méndez Sección Oncología Hospital de Gastroenterología Carlos B. Udaondo y Fundación Favaloro

2 Cáncer de Recto Generalidades - La cirugía es el tratamiento standard - Riesgo de recurrencia es estadio dependiente - El éxito del tratamiento es cirujano dependiente - La recurrencia local es un problema serio - Es difícil de tratar - Recidiva local post-cirugía convencional 15-45% - En los últimos años mejoría en el control local con el desarrollo de técnicas de TME

3 CANCER COLORRECTAL Cómo mejorar los resultados? 1- Prevención Primaria: Identificación de agentes etiológicos, dieta, estilo de vida, quimioprevención, cirugía profiláctica en individuos de alto riesgo Secundaria: pesquisa y vigilancia adecuadas al grupo de riesgo. 2- Tratamientos adyuvantes 3- Tratamiento de la enfermedad avanzada

4 Qué determina que un tratamiento adyuvante sea apropiado? En general - Tratamiento eficaz, preferiblemente con un claro beneficio en sobrevida global - Idealmente con bajo riesgo de toxicidad aguda severa, y sin secuelas a largo plazo Para cada paciente individual - Un significativo riesgo de morir por la enfermedad, basado en el grado, estadío, etc. - Conducta basada en el riesgo de cada paciente

5 AJCC Staging Guidelines for CRC Stage I Stage II Stage III Stage IV Disease development Staging Definition Usual treatment T1 N0 M0 A: T3 N0 M0 T2 N0 M0 B: T4 N0 M0 SV 5 años > 90% SV 5 años 60-85% Invades submucosa (T1)/ muscular propria (T2) Surgery Invades subserosa, nonperitonealized pericolic/perirectal tissues (T3) invades other organs or structures/visceral peritoneum (T4) Surgery ± chemotherapy/rt A: T1-2 N1 M0 B: T3-4 N1 M0 C: Any T N2 M0 SV 5 a 25-65% Involves 1-3 (N1) or more (N2) lymph nodes Surgery + chemotherapy/rt AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colon Cancer. v Incidence 60 % candidatos potenciales para tratamiento adyuvante 15% 25% 35% Any T Any N M1 SV 5 años 3-5% Involves distant metastases Chemotherapy ± surgery 25%

6 Ca de Recto Tratamiento con Intención Curativa Objetivos del tratamiento - Control local - Sobrevida - Preservación del esfínter - Calidad de vida IMPACTO DEL TRATAMIENTO ADYUVANTE

7 Adyuvancia en ca de recto A quiénes tratar? Estadío FACTORES PRONÓSTICOS Invasión vascular venosa, linfática o perineural Número de ganglios estudiados Perforación de la pared rectal Invasión de estructuras adyacentes Obstrucción clínica Estabilidad de microsatélites Pérdida de heterozigocidad del cromosoma 18 q

8 Grupos de riesgo en cáncer de recto Carne P., Nelson H., Mayo Clinic, Ann Surg Oncol 2004 (editorial) Riesgo Estadío RL - bajo T 1-2 N 0 2-5% - intermedio T 1-2 N 1, T 3 N 0 6-8% - moderadamente alto T 1-2 N 2, T 3 N 1, T 4 N 0 15% - alto T 3 N 2, T 4 N % RIESGO DE RECAÍDA A DISTANCIA - Comparable a cáncer de colon - Aumenta con el estadío TN

9 CANCER DE RECTO Tratamiento Adyuvante La terapia adyuvante debe ser adecuada al riesgo de recaída local y sistémico, lo cuál permitirá: - Evitar el subtratamiento. Recurrencia pelviana y sus complicaciones. Peor sobrevida - Evitar el sobretratamiento. Complicaciones relacionadas con el tratamiento sobre el intestino, vejiga, disfunción sexual.

10 Cáncer de Recto Tratamiento Post-Operatorio

11 Cáncer de Recto RT/QT Post-Operatoria Ventajas: - Selección de pacientes según anatomía patológica - Pacientes T 1-2 N 0 no necesitan adyuvancia Desventajas: - Se irradia mayor volumen de intestino delgado - Mayor índice de complicaciones agudas y tardías - Menor control local - Menor compliance

12 RT/QT Post-Operatoria en Estadio II - III Protocolos Randomizados GITSG ( N Engl J Med 1985 ) NSABP R-01 ( J Natl C Inst 1988 ) NCCTG / MAYO ( N Engl J Med 1991 ) NSABP R-02 ( J Natl C Inst 2000 )

13 RT / QT Post-Operatoria en E II-III Conclusiones Estudios Fase III Con el tratamiento combinado de RT/QT post-op aumento de los índices de control local y sobrevida. Asociado a ello aumento de la toxicidad aguda G 3-4 National Cancer Institute Consensus Conference 1990 RT / QT post-op es el tratamiento standard para estadio II y III de cáncer de recto.

14 Cáncer de Recto RT / QT Post-Operatoria Radioterapia Pelviana Toxicidad AGUDA TARDIA (*) - Diarrea - Enteritis - Rectitis - Obstrucción - Dermatitis - Adherencias - Disuria - Fístulas - Hematológica (*) Baja incidencia con técnicas modernas de radioterapia.

15 Todos los Pacientes Estadio II-III Requieren RT Post-Operatoria?

16 Todos los Pacientes Estadio II-III Requieren RT Post-Operatoria? Datos retrospectivos del MGH y del MSKCC identificaron subgrupos favorables de T 3 N O que post cirugía solamente tienen un índice actuarial de falla local a 10 años menor al 10%, tal vez podrían no necesitar RT

17 Todos los Pacientes Estadio II-III Requieren RT-QT Post-Operatoria? - Datos a 5 años de esta revisión del National Cancer Data Base sugieren que la radioterapia post-operatoria no aumenta la sobrevida en selectos pacientes T 3 N 0 y/o T 1-2 N 1 que reciben QT - Resultados con respecto al control local no fueron publicados y son necesarios antes de recomendar quimioterapia adyuvante solamente para este subgrupo de pacientes Frederik Green Carolinas Medical Center, Charlotte, NC JCO 22: , 2004

18 Todos los Pacientes Estadio II-III Requieren RT-QT Post-Operatoria? Pacientes de bajo riesgo de recurrencia - Localización alta en el recto - Pacientes T 3 N 0 / T 1-2 N (+) - TME por cirujanos entrenados - Confirmación AP de 12/14 gl estudiados - Márgenes claramente negativos (sobre todo MRC) En pacientes que reúnen la mayoría de estas premisas el uso rutinario de radioterapia tal vez no sea necesario A la fecha la adyuvancia con RT/QT es el enfoque standard para los pacientes que no reúnen estos requisitos

19 Cáncer de Recto No tratamiento adyuvante en: - T 3 N 0 T 1-2 N 1-14 ganglios estudiados - Márgenes circunferenciales 2 a 5 mm: (P.Quirke) - - Sin agresividad histológica - Cirujano experto en TME - Pieza que confirma TME

20 Cáncer de Recto: cuándo elegimos RT/QT post-operatoria? Cuando recibimos al paciente ya operado (Por suerte cada vez menos ) - con T 4 N 0, T 3-4 N con T 3 N 0 /T1-2 N1,sin TME y/o con pocos ganglios analizados, y/o con factores de riesgo histológico - con enfermedad residual locorregional - en tumores con localización en cara anterior de recto inferior?

21 La indicación de QT en pacientes que recibieron RT/QT en el pre-operatorio carece de evidencia científica hasta el momento (habitualmente indicada según criterio del oncólogo, basándose en datos de cáncer de colon)

23 EORTC Pacientes con T3-T4 clínicos, dentro de los 15 cm desde el MA, fueron randomizados en un diseño factorial 2 x 2 entre RT versus RT/QT preop. y entre QT adyuvante y observación N= 1011 Sobrevida global a 5 años de 67% en el grupo de QT adyuvante vs 63% en el grupo control (HR 0.85, p= 0.12) Sobrevida libre de enfermedad a 5 años de 58% en el grupo de QT adyuvante vs 52% en el grupo control (HR 0.87, p= 0.13) Collette L, J Clin Oncol 2007; 25:

24 Trial italiano Pacientes con estadío clínico T3-T4, dentro de los 12 cm desde el MA, fueron randomizados a QT adyuvante (5-FU/Lv) por 6 meses versus observación N= 653 Sobrevida global a 5 años de 68% en el grupo de QT vs 64% en el grupo control Igual número de recurrencias en ambos grupos Cionini L, Eur J Cancer 2001; 37: S300 (Abstr).

25 The Lancet Oncology, Early Online Publication, 9 August 2010 Long-term outcome in patients with a pathological complete response after chemoradiation for rectal cancer: a pooled analysis of individual patient data Patients with pcr after chemoradiation have better long- term outcome than do those without pcr. pcr might be indicative of a prognostically favourable biological tumour profile with less propensity for local or distant recurrence and improved survival. Monique Maas, Patty J Nelemans, Vincenzo Valentini, Prajnan Das, Claus Rödel, Li-Jen Kuo Felipe A Calvo Julio García-Aguilar, Rob Glynne-Jones, Karin Haustermans, Mohammed Mohiuddin, Salvatore Pucciarelli, William Small, Javier Suárez George Theodoropoulos Sebastiano Biondo, Regina GH Beets-Tan, Geerard L Beets

26 THE IMPORTANCE OF MULTIDISCIPLINARY TEAM DISCUSSION: Total no. Rectal cancer pts 298 Potentially curative 259 (87%) Palliative cases 39 (13%) Not discussed 62 (24%) Surgery alone 62 (100%) Discussed 197 (76%) Surgery alone (Group 1) 116 (59%) Preoperative therapy (Group 2 and 3) 81 (41%) Refused surgery 2/116 (1%) Histological CRM+ve 16/62 (26%) Histological CRM-ve 46/62 (74%) Histological CRM+ve 1/116 (1%) Histological CRM-ve 113/116 (97%) * Burton et al, Br J Cancer 2006; 94:

27 Paciente Paciente Paciente Paciente Paciente Paciente Paciente Cirujano Paciente Paciente Paciente Paciente Paciente Paciente

28 Especialista en Medicina Paliativa TC PET Gastroenterólogo Patólogo RMN Enfermera de Coordinación Endoscopista Paciente Eco- Endoscopista Especialista en Nutrición Radioterapeuta Biólogo Molecular Especialista en Riesgo Familiar Oncólogo Cirujano

29 CÁNCER DE RECTO Es mejor la discusión interdisciplinaria (cirujano, patólogo, imagenólogo, radioterapeuta, oncólogo, paliatólogo) ANTES de decidir una estrategia terapéutica

30 GRACIAS

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