CANCER COLORRECTAL. El cáncer colorrectal (CCR) constituye dentro de la investigación en oncología

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1 CANCER COLORRECTAL PRESENTACION El cáncer colorrectal (CCR) constituye dentro de la investigación en oncología una de las entidades más dinámicas. Los resultados de varios importantes ensayos clínicos realizados en los últimos tres años han cambiado de forma significativa el tratamiento de los pacientes con CCR, con nuevos fármacos (capecitabina, oxaliplatino,...) y protocolos disponibles (FOLFOX...). A esto se suman novedosas estrategias que incluyen el empleo de anticuerpos monoclonales contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEFG, bevacizumab) o factor de crecimiento epidérmico (EGFR, cetuximab) en combinación con la quimioterapia, con prometedores resultados. En esta primera entrega se han intentado recoger los esquemas más comunes con los que nos encontramos en la práctica asistencial en nuestros hospitales. En la fase inicial del proyecto, se incluyeron en nuestra guía algunos tratamientos no estándar, pero que se estaban utilizando entonces en los hospitales de nuestro entorno, sea dentro del marco de estudios clínicos o en pacientes seleccionados. Es el caso de raltitrexed, agente que hemos mantenido a pesar de que no aparezca como tratamiento estándar en las recomendaciones habituales, pues continúa siendo para algunos autores una opción terapéutica en pacientes con CCR metastásico no previamente tratados (edad avanzada, LDH elevada, imposibilidad de tolerar la toxicidad de 5FU,

2 elevación de enzimas hepáticos, etc...). O el de la terapia de combinación con capecitabina, pendiente de los resultados de ensayos fase III. Esperamos que la información que os aportamos sea de utilidad en vuestra práctica asistencial diaria, y que podamos completarla próximamente con la actualización en cáncer de recto. Tenemos la intención de dar continuidad a esta guía, incorporando poco a poco los futuros protocolos que se vayan estableciendo como resultado de la nueva generación de ensayos clínicos en curso. INCIDENCIA La incidencia del cáncer colorrectal (CCR) en la Unión Europea se cifra en 58/ habitantes/año y la mortalidad es de 30/ habitantes/año. El CCR es el tercer cáncer más frecuentemente diagnosticado, en hombres y mujeres, en Estados Unidos, donde se estima que en 2005 aparecerán nuevos casos y personas morirán debido a esta patología. Pero a pesar de estas estadísticas, la mortalidad asociada ha disminuido en los últimos 30 años, debido posiblemente a la detección precoz y al perfeccionamiento de las modalidades de tratamiento, de forma que en la enfermedad avanzada la supervivencia ha aumentado de 10 a más de 20 meses en los últimos 5 años. DIAGNÓSTICO El diagnóstico del cáncer de colon requiere confirmación histológica, con documentación de los factores de riesgo, la localización y la evaluación histológica de los tumores de colon.

3 El diagnóstico de CCR avanzado debe confirmarse siempre con biopsia en la primera presentación o recaída tardía. En la recaída temprana puede confirmarse por punción aspiración con aguja fina o por imagen. ESTADIFICACION La estadificación proporciona información pronóstico esencial para decidir la terapia adecuada y puede también identificar pacientes con metástasis aisladas o confinadas en higado o pulmón. La American Joint Committee on Cancer s (AJCC) y la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) han establecido el sistema de estadiación TNM. Opcionalmente se utiliza la clasificación de Dukes modificada (Astler-Coller). Tabla 1. Sistema TNM 2002 TNM Estadío Extensión a Dukes modificada Supervivencia a 5 años Tis N0 M0 0 Carcinoma in situ - Similar a la normal T1 N0 M0 I Mucosa o A >90% submucosa T2 N0 M0 I Muscularis propria B1 85% T3 N0 M0 IIa Subserosa/ tejido B2 pericolónico T4 N0 M0 IIb Perforación de B % peritoneo visceral o invasión a otros órganos T1-2N1 M0/ T2 N2 M0 III T2,N1:1-3/N2: 4 nódulos positivos C1 T3 N1 M0/ T3 N2 M0 III T3,N1:1-3/N2: 4 nódulos positivos C % T4 N1 M0 III T4,N1:1-3/N2: 4 nódulos positivos C3

4 Cualquier T, cualquier N, M1 IV Metástasis a distancia D 5-30% La sexta edición (2002) de la AJCC Cancer Staging Manual incluye modificaciones importantes. Los nódulos metastásicos de contorno liso en el tejido adiposo pericolónico o perirrectal se consideran nódulos linfáticos regionales metastásicos y se deben incluir en la clasificación N. Los nódulos metastáticos contorneados irregularmente en el tejido adiposo peritumoral se consideran invasión vascular y deben clasificarse en la categoría T. El estadío II se subdivide en IIA (tumor primario T3) y IIB (lesiones T4). El estadío III se subdivide en IIIA (T1-2,N1,M0), IIIB (T3-4,N1,M0) y IIIC (cualquier T, N2,M0). La diferencia entre N1 y N2 está en el número de nódulos afectados: las lesiones N1 tienen 1-3 nódulos linfáticos regionales positivos y las N2 tienen 4. La diferencia en la supervivencia a 5 años es sustancial: para el estadío IIIA es 59,8%, para el IIIB 42% y para el IIIC es 27,3%. Para finalizar, la última clasificación sugiere que el cirujano marque el área de la muestra con penetración tumoral más profunda, de forma que el patólogo pueda evaluar directamente el margen radial. Se insta al cirujano a señalar: R0 para resección tumoral completa con márgenes negativos, R1 para resección incompleta con implicación microscópica de un margen y R2 para resección tumoral incompleta con importante tumor residual no resecado.

5 FACTORES DE RIESGO Son factores de riesgo de CCR: historia familiar, síndrome de poliposis adenomatosa familiar (FAP) y FAP atenuada, síndrome de CCR hereditario nopoliposis (HNPCC), historia de CCR o adenoma, colitis crónica ulcerosa y enfermedad de Crohn. TRATAMIENTO Puntos generales: La cirugía constituye el pilar de la terapia en los estadios I-III y tiene un importante papel paliativo en el estadío IV. La radioterapia se usa sólo con intención paliativa en cáncer de colon. En cuanto a la quimioterapia, la European Society for Medical Oncology (ESMO) ha publicado recientemente las ESMO Minimum Clinical Recommendations 2005, que abordan de forma resumida y en líneas generales la estrategia de tratamiento del CCR: Plan de tratamiento en el cáncer de colon (adyuvancia): - Se recomienda quimioterapia adyuvante para los estadíos T1-4, N1-2, M0 (estadío III, C1-3 Dukes modificado) [I,A]. Puede considerarse también en casos seleccionados de pacientes con nódulos negativos [II,A].

6 - Las opciones para terapia adyuvante incluyen: regímenes de 5FU en infusión con o sin oxaliplatino. Capecitabina es al menos tan efectiva como 5FU bolus/lcv. [II,A]. Nota: Del mismo modo, Cancer Care Ontario (program in evidence-based care,) National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y American Society of Clinical Oncology (ASCO) consideran la terapia adyuvante para el estadío II como no estándar y limitada a casos seleccionados de pacientes de alto riesgo (obstrucción intestinal, adhesión tumoral, invasión, perforación, aneuploidia... ), enfatizando en la inclusión de estos pacientes en ensayos clínicos. Plan de tratamiento en el CCR avanzado: - Debe considerarse la cirugía para metástasis aisladas o confinadas en hígado o pulmón. - La primera línea de quimioterapia paliativa debe de considerarse de forma temprana y consiste en 5FU en varias combinaciones y protocolos. Los regímenes infusionales de 5FU-LCV son generalmente menos tóxicos que los bolus. Capecitabina (fluoropirimidina oral) es un alternativa al 5FU infusión/lcv [I,B]. - Las terapias de combinación con 5FU/LCV/Oxaliplatino o 5FU/LCV/irinotecan proporcionan mejor supervivencia que 5FU/LCV [II,A]. - Los nuevos agentes diana, como los anticuerpos monoclonales contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEFG) o factor de crecimiento

7 epidérmico (EGFR) en combinación con la quimioterapia pueden ser considerados cuidadosamente sólo en pacientes seleccionados. - Debe considerarse una segunda línea de quimioterapia en pacientes seleccionados con buen estado general. Nota: (1) Los niveles de evidencia [I-V] y los grados de recomendación [A-D] son similares a los usados por la American Society of Clinical Oncology. Las recomendaciones sin graduación son consideradas como practica clínica estándar justificada por autores expertos y la facultad ESMO (expertos y panel de consenso) (Anexo 1). (2) Para una visión más exhaustiva del abordaje del CCR, se recomienda la consulta Colon Cancer, , 07/12/ National Comprehensive Cancer Network, Inc. BIBLIOGRAFÍA 1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Cancer Care Ontario Practice Guidelines ESMO Minimum Clinical Recommendations. Annals of Oncology, 2005;16, Supplement Nº 1.

8 4. ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up of colon cancer. E. J. D. Van Cutsem and V. V. Kataja. Ann Oncol 16: i16-i17; doi: /annonc/mdi808 [PDF] 5. ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of advanced colorectal cancer. E. J. D. Van Cutsem, J. Oliveira, and V. V. Kataja. Ann Oncol 16: i18-i19; doi: /annonc/mdi803 [PDF] 6. American Society of Clinical Oncology Recommendations on Adjuvant Chemotherapy for Stage II Colon Cancer Level of Evidence. Anexo 1. Levels of Evidence and Grades of Recommendation (as used by ASCO-Guidelines) Level Type of Evidence

9 I Evidence is obtained from meta-analysis of multiple, welldesigned, controlled studies. Randomized trials with low falsepositive and low false-negative errors (high power). Evidence is obtained from at least one well-designed II experimental study. Randomized trials with high false-positive and/or negative errors (low power). Evidence is obtained from well-designed, quasi-experimental III studies such as non-randomized, controlled single-group, prepost, cohort, time, or matched case-control series IV Evidence is from well-designed, nonexperimental studies such as comparative and correlational descriptive and case studies V Evidence from case reports and clinical examples Grade Grading of Recommendation A B C D There is evidence of type I or consistent findings from multiple studies of types II, III, or IV There is evidence of types II, III, or IV and findings are generally consistent There is evidence of types II, III, or IV but findings are inconsistent There is little or no systematic empirical evidence

10 Note: Statements in the ESMO guidelines without grading were considered justified standard clinical practice by the experts and the ESMO faculty (expert and panel consensus). Fuente: Level of Evidence.