BIBLIOGRAFICO ( )

Transcripción

1 BIBLIOGRAFICO ( )

2 Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 85, No. 4, pp. 1057e1065, 2013 Elsevier Inc.

3 INTRODUCCIÓN Quimioterapia + Radioterapia es el tratamiento estándar para los estadios tempranos de Linfoma Hodgkin clásico, con excelentes tasas de curación La modalidad de tratamiento combinado (CMT) ha demostrado mejor control tumoral y mejora de la sobrevida global cuando se compara con QT sola Para disminuir la morbilidad relacionada al tratamiento y mantener tasas altas de curación, debe reducirse la cantidad de QT y la dosis/tamaño de campo de RT

4 INTRODUCCIÓN Los volúmenes estándar de RT han sido reducidos de EFRT a IFRT, y recientemente se ha propuesto la reducción a la técnica INRT A la fecha hay datos que muestran la eficacia de INRT comparado con IFRT al tratar el LH clásico con CMT En este estudio retrospectivo, se presentan los resultados de utilizar INRT en una cohorte de 97 pacientes con LH en estadio temprano tratados con CMT

5 MÉTODOS Y MATERIALES CRITERIOS DE INCLUSION: Pacientes con LH estadio I y II mayores de 15 años, tratados con INRT desde Enero de 2005 a Diciembre de 2010 CRITERIOS DE EXCLUSION: -Histología predominantemente linfocítica (n=18) -Modificaciones no previstas de la RT (n=2) -Quimioterapia administrada en otras instituciones (n=2)

6 METODOS Y MATERIALES Se recolectó retrospectivamente toda la información de tratamiento y seguimiento La situación actual (vivo, fallecido, hospitalizado) se obtuvo de los registros nacionales La toxicidad se midió retrospectivamente de la ficha de los pacientes de acuerdo al National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4.0

7 ESTADIAJE: METODOS Y MATERIALES Evaluación clínica completa / exámenes de laboratorio PET CT con FDG Revisión de la histología del nódulo linfático Biopsia de medula ósea Clasificación de acuerdo a la estadificación Ann Arbor Estratificación de riesgo basado en los criterios de la EORTC

8 METODOS Y MATERIALES

9 METODOS Y MATERIALES PROTOCOLO DE TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA ABVD (Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbazina) en la mayoría de pacientes Factores de riesgo favorable : 2 ciclos Factores de riesgo desfavorable: 4 ciclos Estadio IIB: 6 ciclos Se agrego 2 ciclos antes de la RT, a los pacientes sin remisión completa o parcial evaluados con PET CT

10 METODOS Y MATERIALES RADIOTERAPIA Planificación de INRT: PET CT pre QT + CT post QT fueron mandatorios y se realizaron en decúbito supino usando la misma posición de tratamiento de RT El volumen de tratamiento incluyo los nódulos positivos en el PET pre QT y los nódulos residuales en la CT post QT, con fusión de imágenes y ajuste a los limites anatómicos post QT Los volúmenes de tratamiento fueron dibujados de acuerdo a los definidos por Girinsky et al

11 METODOS Y MATERIALES RADIOTERAPIA Dosis de 30 Gy a los nódulos involucrados inicialmente Dosis de 36 Gy a la masa residual Fracciones de 1.8 Gy 5 por semana Utilizando LINAC

12 METODOS Y MATERIALES RADIOTERAPIA

13 METODOS Y MATERIALES RADIOTERAPIA

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16 METODOS Y MATERIALES RESPUESTA AL TRATAMIENTO Se evaluó la Respuesta clínica y Radiológica (PET Scan) 2 meses posterior a INRT Seguimiento por 5 años: visitas cada 4 meses/18 meses y luego cada 6 meses hasta el 4 año finalizando con una visita al año Se realizo PET Scan o CT si se consideraba necesario o cada 12 meses en los primeros 2 años Se ofreció una segunda línea de QT con o sin RT a los pacientes que recayeron, cuando fue posible se realizo a altas dosis

17 METODOS Y MATERIALES ANALISIS ESTADISTICO Los End point principales fueron la SG y la SLP El tiempo medio de seguimiento difiere en los dos análisis debido a que la SLP se baso en el seguimiento clínico y la SG en los datos registrados La sobrevida se estimo con método de Kaplan Meier

18 RESULTADOS CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES Y DEL TRATAMIENTO

19 RESULTADOS CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES Y DEL TRATAMIENTO

20 Tasa de recaída : 2.9 % RESULTADOS PATRONES DE RECAIDA Los 3 pacientes están vivos 1 en RC y 2 en tratamiento activo

21 RESULTADOS SOBREVIDA GLOBAL Y SOBREVIDA LIBRE DE PROGRESION Todos los pacientes SG 4 años 94% (IC 95%: 88.8% %) Seguimiento medio 58 meses (4-91 meses) SLP 4 años 96.4% (IC 95%: 92.4% %) Riesgo Favorable 93.8 % (IC 95%: 85.3% %) 92.7 % (IC 95%: 82.9% %) Riesgo Desfavorable 94.1 % (IC 95%: 87.5% %) 98.3 % (IC 95%: 94.9 % %) Seguimiento medio 50 meses (4-71 meses)

22 RESULTADOS SOBREVIDA GLOBAL Y SOBREVIDA LIBRE DE PROGRESION

23 RESULTADOS SOBREVIDA GLOBAL Y SOBREVIDA LIBRE DE PROGRESION

24 RESULTADOS TOXICIDAD Y EFECTOS TARDIOS GRAVES La toxicidad aguda de RT estuvo limitada al grado 1 y 2 : epidermitis, disfagia y dolor leve

25 RESULTADOS TOXICIDAD Y EFECTOS TARDIOS GRAVES

26 RESULTADOS TOXICIDAD Y EFECTOS TARDIOS GRAVES

27 RESULTADOS TOXICIDAD Y EFECTOS TARDIOS GRAVES

28 DISCUSION Con la introducción de la CMT para LH en estadio temprano, la EFRT dejo de ser necesaria La IFRT mostró no ser inferior a la EFRT y se adoptó como el estándar de tratamiento Sin embargo ya que la IFRT se originó del concepto de planificación convencional 2-D, todavía se irradiaba un volumen considerable de tejido que no incluía linfoma Reportes consistentes indican que con CMT, la irradiación de ganglios no involucrados ya no es necesaria

29 DISCUSION Cambell et al: estudio retrospectivo, es efectivo reducir el campo de IFRT para cubrir los ganglios inicialmente involucrados con un margen máximo de 5 cm La INRT permite una reducción substancial de la exposición de tejidos sanos para los paciente con LH en estadios temprano La INRT todavía no se ha probado en estudios randomizados comparada con IFRT o EFRT, sin embargo el German Hodgkin Study Group (estudio H17) esta randomizando pacientes a INRT y IFRT, además en el EORTC-GELA H10 también utilizó INRT Una alternativa a la CMT es la QT sola con cursos completos de ABVD, pero esto conlleva a un control local y SG inferiores cuando se compara con ABVD + RT

30 DISCUSION La recurrencia global es extremadamente baja y mas importante aun que no se incremento al reducir el campo de tratamiento La sobrevida global y la SLP fueron superiores (aunque no significativas) para el grupo de riesgo desfavorable Durante el seguimiento no se observaron recurrencias marginales, que son el punto de preocupación al utilizar INRT Hay muchos dilemas concernientes a la INRT, sobre todo en la reducción del campo de tratamiento cuando la información o la localización del tumor antes de la QT-RT es sub óptima

31 DISCUSION En esta cohorte todos los paciente fueron evaluados por el Radio oncólogo y se les realizo PET Scan pre QT y CT post QT para fusión de imágenes en el plan de tratamiento Los pacientes fueron tratados con dosis de Gy de acuerdo a las guías de tratamiento en curso El GHSG H10 demostró que la deescalación de dosis a 20 Gy para los LH tempranos favorables y dosis de 30 Gy para los desfavorables es segura La interpretación de este estudio esta limitada por el numero limitado de pacientes y la falta de randomización

32 DISCUSION A pesar que la población de pacientes es heterogénea, la técnica de INRT fue la misma para todos los pacientes y proveyó un control local excelente, además ningún paciente murió de LH Debido a los eventos cardiacos reportados, se recomienda para los pacientes con LH que reciben antraciclinas, el enfoque de la cardio toxicidad aparente Para los que reciben RT en mediastino, se recomienda la radioterapia conformada y al adaptación respiratoria para proteger el corazón

33 CONCLUSION La INRT ofrece un control tumoral excelente y representa una alternativa efectiva a la IFRT en la modalidad de tratamiento combinado (CMT) en pacientes con LH en estadios tempranos.