CIRUGIA EN CANCER PULMONAR ETAPA I: LOBECTOMIA O RESECCIONES MENORES? POR VIDEOTORACOSCOPIA?

Transcripción

1 CIRUGIA EN CANCER PULMONAR ETAPA I: LOBECTOMIA O RESECCIONES MENORES? POR VIDEOTORACOSCOPIA? 53º Congreso Argentino de Cirugía Torácica Buenos Aires, 28 octubre 2009

2 T1, T2, T1a, T1b, T2a, T2b?

3 Gentileza Dr. Rami Porta

4 INTRODUCCION CPNCP es la 2ª o 3ª causa de muerte Chile Más de 2080 fallecidos anuales en Chile (5-6 personas al día) Fuerte relación con tabaco

5 INTRODUCCION Al diagnóstico 80% fuera de alcance quirúrgico, entre 1-4% etapa I Etapa I requiere plan de pesquisa y diagnóstico precoz

6 REALIDAD PÚBLICA CHILE 1996, INERyCT Sobrevida global I 50% (<10%) II 25% IIIa 0 Czischke, Suárez 1996

7 OTRAS SERIES NACIONALES 1021 CP hosp INT/ pac expl./222 resec, IA 10, IB 31 (41 etapa I, 4% del total, <20% de operados) Sobrevida Promedio 17,33 m, Mediana 13.33, 5 años <20% Otros datos N Tac/LAM 60%, MDC/LAM 70% 90 pac etapas I y II operados (SV <40% a 5 años) Guachalla 2003, Rev Chil Cancerol y Hematol

8 MEJORES RESULTADOS? T1 : <3 cms (65-89%---*84%---**66%) T1a: <2 cms (77%***) RRP-IASLC T1b: 2-3 cms (71%***) Los < 1 cm (89-100%**** Dr. Naruke) *Asamura et al JTO 3:46-52,2008(84%) **Goodgame et al Am J Clin Oncol 31:22-28,2008(66%) ***Rami Porta et al JTO 2: , 2007(> pac) ****Togashi, Ken Ichi. JTO 2(8)supplement 4:5793, Aug 2007 (Sobrevida con cirugia en <10 mm)

9 OTROS DATOS IMPORTANTES Sobrevida sin tto 13 meses Radiofrecuencia en T1 inop: 74% a 3 a Cirugía sobre QT y RT, y sobre Cir+Qt o Cir+RT VATS o Clásica es igual en Etapa I Hiraki et al J Thorac & Cardiovasc Surg. 134: ,2007 Raz et al. Chest.132: , 2007 Scott et al Chest 132(S):234(S)-242(S), 2007 Downey et al T& T CardioThorac & Vasc Surg.2: ,2007

10 HABLAR DE ESTADIOS PRECOCES REQUIERE Que exista tumores pequeños Diagnóstico precoz Etapificación preoperatoria de punta Adecuada evaluación intraoperatoria Estudio patológico completo Pastorino U, Nat Clin Prac Oncology. 4: , 2007 (Dg Precoz) Gould et al, Chest 132(S):108S-130S, 2007 (NP y Ca) Boffa et al, J Thorac & Cardiovasc S 135:247-54,2008(LAM-Sampling-MDC-Bp)

11 DECIDIR EL TRATAMIENTO ADECUADO ESTADIOS PRECOCES REQUIERE MAS COSAS Grupos comparables Cirugías estandarizadas y seguimiento por años Grandes volúmenes de pacientes Randomización Boffa et al, J Thorac & Cardiovasc S 135:247-54,2008 (trat diversos) Rami Porta et al, JTO 2: , 2007 (nuevo T)

12 TTO. CÁNCER PULMONAR T1 Cirugía Estándar Resecciones limitadas? Lobectomía + LAM pobre reserva funcional respiratoria, alto riesgo Carcinoma bronquioloalveolar <1cm adenoca bien diferenciado Noguchi A-B?

13 DE DONDE SALIO ESO? EL CLASICO: 1.-Ginsberg: sólo en pacientes con función pulmonar limitada (>RECIDIVA Y <SOBREVIDA) 2.-Lung Cancer Study Group, Ann Thorac Surg1995;60: AÑOS DE ANTIGÜEDAD, incluyeron tumores de 3 cms

14 ES TAN CIERTO? RESECCIONES LIMITADAS DESDE 1997 LOS JAPONESES CONTRAATACAN: Naruke: T1 menores de 1 cm Kondo: T1 <1 cm compromiso linfatico o vascular 1% riesgo de LAM es mayor? Noguchi: clasificación histológica ABCDEF Asamura: Noguchi AB y resecciones limitadas

15 Y AHORA Chest 2007; 131: Kraeb et al USA y Canada 289 pacientes No hubo diferencia significativa en pacientes estadío I, en sobrevida ni recidiva La sobrevida podría ser mayor en T1 con lobectomía

16 Y OTRO MÁS Br J Cancer 2005; 92: Nakamura et al. Metaanalisis de 14 estudios 1887 lobectomías y 903 res limitadas No hubo diferencia significativa en la sobrevida

17 Y LO ULTIMO Eur J Cardiothor S 2009; 35: Watanabe et al. Segmentectomía anatómica T1a (2 cm) Disección ganglionar negativa intraop 41 pac Sobrevida 89,9% No recurrencia local

18 C SUÁREZ: PACIENTES ETAPA I 116 pacientes cpncp etapa I enero 1998 a marzo de 2006 Se analizó para la serie: Tratamiento Sobrevida global (Kaplan-Meyer, Actuarial ) y por cirugia realizada

19 SOBREVIDA SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA (25% RESECCIONES LIMITADAS)

20 RESULTADOS Tamaño tumoral T1 61% T2 39% Histología Adenocarcinoma 68%

21 Linfadenectomía Cirugía

22 SOBREVIDA GLOBAL

23 MORTALIDAD ALEJADA: 15 FALLECIDOS

24 MORTALIDAD ALEJADA 3 por enfermedades cardiovasculares 2 por infecciones 1 por cirrosis hepática 1 por fibrosis pulmonar 1 por EPOC 1 por cáncer de mama 6 por cáncer pulmonar diseminado

25 SOBREVIDA SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA

26 SOBREVIDA SEGÚN TAMAÑO TUMORAL

27 LIBRE DE ENFERMEDAD

28 DISCUSIÓN Clasificación ya NO es válida Sin diferencia entre T1 y T2, probablemente eran muchos T1b y T2a, que confunden 89% sobrevida y 79% libre enfermedad a los 5 años Sin diferencia en sobrevida entre Resecciones menores y Lobectomía Res menores en GRUPO SELECCIONADO T1 pequeños, Noguchi AB, limitación funcional, alto riesgo

29 PENSAMIENTO FINAL Tumores de alrededor de 1 cm 2 cm? Clasificación de Noguchi Y qué pasa con cirugía de los T1 ahora? (tumores de menos de 2 cms) CURACION - sobrevida a 10 a

30 PENSAMIENTO FINAL Tumores de alrededor de 1 cm 2 cm? Clasificación de Noguchi Y qué pasa con cirugía de los T1 ahora? (tumores < 2 cms)

31 RESPUESTA FINAL es la lobectomía el tratamiento para el cáncer de pulmón? Puede ser que todavía lo sea... pero no por mucho tiempo