RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER PULMONAR NO CÉLULAS PEQUEÑAS (CPNCP) ETAPA I.

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1 RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER PULMONAR NO CÉLULAS PEQUEÑAS (CPNCP) ETAPA I. C SUÁREZ C, F SUÁREZ V, F R SUÁREZ V. Clínica Santa María, Universidad de Chile, Universidad del Desarrollo, Santiago de Chile X Congreso Cubano de Cirugía, 4 Diciembre 2008, La Habana

2 HABLAR DE ESTADIOS PRECOCES REQUIERE Que exista tumores pequeños Diagnóstico precoz Etapificación preoperatoria de punta Adecuada evaluación intraoperatoria Estudio patológico completo Pastorino U, Nat Clin Prac Oncology. 4: , 2007 (Dg Precoz, 88% a 10 a) Gould et al, Chest 132(S):108S-130S, 2007 (NP y Ca) Boffa et al (Cleveland y otros, cooperativo), J Thorac & Cardiovasc S 135:247-54,2008 (25% de resecciones menores,lam-sampling-mdc-bp)

3 DECIDIR EL TRATAMIENTO DE ESTADIOS PRECOCES REQUIERE MAS COSAS Grupos comparables Cirugías estandarizadas y seguimiento por años Grandes volúmenes de pacientes Probablemente reevaluar etapificación Randomización Boffa et al, J Thorac & Cardiovasc S 135:247-54,2008 (trat diversos) Rami Porta et al, JTO 2: , 2007 (nuevo T)

4 POR LO TANTO LO QUE DIGO ES: Impresionista Subjetivo Reafirmante (de mis ideas) Sesgado

5 INTRODUCCION CPNCP es la 1ª causa de muerte por cáncer en paises desarrollados 2ª o 3ª causa de muerte Chile Más de 2080 fallecidos anuales en Chile (5-6 personas al día) Fuerte relación con tabaco

6 INTRODUCCION Al diagnóstico 80% fuera de alcance quirúrgico, entre 1-4% etapa I Etapa I requiere plan de pesquisa y diagnóstico precoz

7 PERO PARA ENCONTRARLOS Buscar los nódulos pulmonares sospechosos en población de alto riesgo TAC de tórax anual sin contraste Fumadores >40 o 50 años

8 Japón 1997 Ya tenían el programa de pesquisa de cp precoz Llegaron a diagnosticar y tratar el 40% de los CPNCP en etapa I Pero occidente dudó...

9 RESULTADOS NORTEAMERICANOS Sobrevida en etapa I en EEUU Mountain CF 60%, desde los 80 Woods, NEJM, % etapa IA 57% etapa IB cómo dudar de los japoneses y sus resultados!?

10 CUANDO CREIMOS EN DIAGNÓSTICO PRECOZ? NEJM 2006; 335: ELCAP, international early lung cancer action program investigators, Henschke et al. 31,567 fumadores estudiados 484 cáncer pulmonar (1,5%) (63% adeno) 421 etapa I 88% sobrevida a 10 años En los 302 operados en el mes después del diagnóstico 92%

11 QUE HACER CON LOS NP >10 mm operar <5 mm controla los 3 meses 6-9 mm evaluar riesgo, ganancia de contraste, de volumen, espiculado, antecedentes neoplásicos personales o familiares Si se operan todos solo 25% son Cáncer Pulmonar, SELECCIONAR?

12 ROL DE LA VTC EN NÓDULOS PULMONARES NÓDULO PULMONAR SOLITARIO INT pacientes, 57 mujeres, edad 59 malignos 46%, 85% ca pulm primarios, adenocarcinomas 54% benignos hamartomas 24, TBC toracotomías y 30 VTC mortalidad 0.96% en toracotomía 1993 Santolaya, Suárez, 1998

13 REALIDAD PÚBLICA CHILE 1996, INERyCT Sobrevida global I 50% (<10%) II 25% IIIa 0 Czischke, Suárez 1996

14 OTRAS SERIES NACIONALES 1021 CP hosp INT/ pac expl./222 resec, IA 10, IB 31 (41 etapa I, 4% del total, <20% de operados) Sobrevida Promedio 17,33 m, Mediana 13.33, 5 años <20% Otros datos N Tac/LAM 60%, MDC/LAM 70% 90 pac etapas I y II operados (SV <40% a 5 años) Guachalla 2003, Rev Chil Cancerol y Hematol

15 MEJORES RESULTADOS? T1 : <3 cms (65-89%---*84%---**66%) T1a: <2 cms (77%***) T1b: 2-3 cms (71%***) Los < 1 cm (89-100%**** Dr Naruke) *Asamura et al JTO 3:46-52,2008(84%) **Goodgame et al Am J Clin Oncol 31:22-28,2008(66%) ***Rami Porta et al JTO 2: , 2007(> pac) ****Togashi, Ken Ichi. JTO 2(8)supplement 4:5793, Aug 2007 (Sobrevida con cirugia en <10 mm)

16 OTROS DATOS IMPORTANTES Sobrevida sin tto 13 meses Radiofrecuencia en T1 inop: 74% a 3 a Cirugía sobre QT y RT, y sobre Cir+Qt o Cir+ RT VATS o Clásica es igual en Etapa I Hiraki et al J Thorac & Cardiovasc Surg. 134: ,2007 Raz et al. Chest.132: , 2007 Scott et al Chest 132(S):234(S)-242(S), 2007 Downey et al T& T CardioThorac & Vasc Surg.2: ,2007

17 CÁNCER PULMONAR T1 Cirugía Estándar Lobectomía + LAM Resecciones limitadas: pobre reserva funcional respiratoria, alto riesgo Carcinoma bronquioloalveolar <1cm adenoca bien diferenciado Noguchi A-B?

18 RESECCIONES LIMITADAS EL CLASICO: Ginsberg: sólo en pacientes con función pulmonar limitada (>RECIDIVA Y <SOBREVIDA) CASI 20 AÑOS

19 RESECCIONES LIMITADAS DESDE 1996 LOS JAPONESES CONTRAATACAN: Naruke: T1 menores de 1 cm (1996) Kondo: T1 <1 cm compromiso linfatico o vascular 1% riesgo de LAM es mayor? (1997) Noguchi: clasificación histológica ABCDEF (?) Asamura: Noguchi AB y resecciones limitadas (2006)

20 Y AHORA Chest 2007; 131: Kraeb et al USA y Canadá 289 pacientes No hubo diferencia significativa en pacientes estadío I, en sobrevida ni recidiva La sobrevida podría ser mayor en T1 con lobectomía

21 Y OTRO MÁS Br J Cancer 2005; 92: Nakamura et al. Metaanalisis de 14 estudios 1887 lobectomías y 903 resecciones limitadas NO diferencia significativa en sobrevida

22 Y LA LINFADENECTOMÍA?? Yo digo que no hago LAM por VATS porque bajo de a 12 ganglios P Rodríguez presento no diferencia en LAM abierta o VATS (11-12); SER 2008 Importa LAM en pronóstico? Izbicki prospectivo no 10 años Sobrevida cambió

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24 C SUÁREZ: PACIENTES ETAPA I 116 pacientes cpncp etapa I operados enero 1998 a marzo de 2006 Se analizó para la serie: Tratamiento Sobrevida global y por cirugía realizada

25 DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y EDAD Total de pacientes: hombres y 48 mujeres Edad promedio: 64 años

26 RESULTADOS Tamaño tumoral T1 61% T2 39% Histología Adenocarcinoma 68%

27 RESULTADOS Tipo n Mama 4 Renal 2 Tiroides 2 Vejiga 2 Próstata 3 otros 2 15/116 pacientes (13 %) tenían otro cáncer previo

28 Hábito Tabáquico RESULTADOS De un total de 116 pacientes Sólo hay 4 no fumadores 32% con IPA>40 64% con IPA>20 48% de los pacientes tratados continúa fumando

29 Linfadenectomía Cirugía

30 Complicaciones Mortalidad operatoria 2% 1 neumonectomía derecha (pulmón blanco) 1 lobectomía sup der con RT mediastínica por linfoma previo (pulmón blanco) Morbilidad 7% Neumonías Fístulas aéreas Hemotórax TEP

31 MORTALIDAD ALEJADA: 15 FALLECIDOS

32 MORTALIDAD ALEJADA 3 por enfermedades cardiovasculares 2 por infecciones 1 por cirrosis hepática 1 por fibrosis pulmonar 1 por EPOC 1 por cáncer de mama 6 por cáncer pulmonar diseminado

33 SOBREVIDA GLOBAL

34 SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD

35 SOBREVIDA SEGÚN TAMAÑO TUMORAL

36 SOBREVIDA SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA (25% resecciones limitadas)

37 DISCUSIÓN 89% sobrevida actuarial 79% libre enfermedad a los 5 años Sin diferencia en sobrevida entre Resecciones menores y Lobectomía Res menores en T1 pequeños, Noguchi AB, limitación funcional, alto riesgo

38 RESULTADO NO TAN SORPRENDENTE PERO La serie es pequeña El criterio para resecciones económicas fue selectivo, SESGADO (noguchi, tamaño, alto riesgo médico y condición funcional) Los tamaños tumorales >< de 3 cms eran cercanos Validación de resecciones menores requiere mayor n y randomización

39 EN RESUMEN es la lobectomía el tratamiento del cáncer de pulmón pequeño?... sí, aun lo es, pero probablemente eso cambiará

40 EN RESUMEN cuál es el resultado esperable de tratamiento del CPNCP en etapa I? % de sobrevida a 5 años Este número no deja espacio a QT...

41 OTRO PERO Que pasa si tu número es 60% como en EEUU? QT??? Cambio de técnica? Reaprender honestamente?? Mejorar el seguimiento??

42 gracias