Radiofrecuencia en el tratamiento del cáncer de pulmón

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Vicente Ortega Suárez
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1 Radiofrecuencia en el tratamiento del cáncer de pulmón Gustavo A. Lyons, Hospital Británico de Buenos Aires ARGENTINA

2 Ablación por radiofrecuencia Electrodo monopolar. Corriente alterna. Hipertermia tisular por impedancia.

3 Publicaciones sobre ARF CA de pulmón 486 publicaciones (sin estudios prospectivos randomizados) Dupuy DE. AJR Am J Roentgenol Jan;174(1):57-9. Percutaneous radiofrequency ablation of malignancies in the lung.

4 Por qué ARF en Cáncer de pulmón? 15% Pacientes en estadío I son inoperables o rechazan la cirugía Sobrevida media sin tratamiento 14 meses Alternativas: PRT o RTP McGarry RC et al. Chest 2002;121:1155-8

5 Por qué ARF en Cáncer de pulmón? El los pacientes tratados quirúrgicamente... 3% segundo tumor 6% recidiva local (lobectomía) 17% recidiva local (resección menor) Capacidad pulmonar reducida Quimioterapia Radioterapia Sínfisis pleural

6 Es la ARF una alternativa para: Erradicar todo el tejido tumoral incluyendo un margen de seguridad Limitar al mínimo el daño del parénquima pulmonar Reducir al mínimo las complicaciones asociadas al procedimiento Factible en pacientes de alto riesgo Aceptada por los pacientes que rechazan cirugía

7 Técnica inicial 8º Congreso ALAT. Julio Montevideo Limite 2 cm Carbonización

8 Inovaciones técnicas Agujas refrigeradas (Cool-Tip) Limite 3 cm Margen en la ablación Tamaño Tiempo Aguja 2 cm 12 2 cm 3 cm 12 3 cm 4 cm 12 CLUSTER 5 cm 12 CLUSTER

9 Inovaciones técnicas Electrodos múltiples (RITA) Limite 5 cm Margen en la ablación Tamaño Tiempo 2 cm 10 3 cm 15 4 cm 20 5 cm 27

10 Consideraciones técnicas Ambulatoria - CTVA - Intraoperatoria

11 Mecanismo de acción Temp. Efecto 41 a 45ºC Sub-letal 45 a 60ºC Daño irreversible 60 a 100ºC Coagulación instantánea >100ºC Carbonización Margen +1 cm Temperatura 90 ºC

12 Control Radiológico 8º Congreso ALAT. Julio Montevideo Fibrosis(<2cm) 50% Nódulo 45% TAC 1, 3, 6 y 9 meses (nodulos con realce <15 UH). PET a los 6 meses Jean Palussiere. Cardiovasc Intervent Radiol (2011) 34:

13 ARF en parénquima pulmonar Parénquima pulmonar aislante Ventaja: Altas temperaturas intratumorales con afectación menor del parénquima adyacente Proximidad de vasos con alto flujo Corazón y grandes vasos abordaje por CTVA Vasos pulmonares = PQT o RT adyuvante

14 Complicaciones Complicaciones 8º Congreso ALAT. Julio Montevideo Frecuencia Neumotórax 28% Moderado 18% Severo (requiere drenaje) 10% Hemóptisis 3% Infecciones que requieren ATB 2% Complicaciones que requieren internación 10% Mortalidad <1% Fistula bronco-pleural Implante en sitio de punción Embolia pulmonar Quemaduras en planchas de electro Insuficiencia respiratoria aguda Hemotórax masivo Reportes aislados 1 Simon CJ et al. Pulmonary Radiofrequency Ablation: Long-term Safety and Efficacy in 153 Patients. Radiology. 2007;243:268-75

15 A tener en cuenta Ventajas Baja complejidad y disponibilidad Preserva parénquima pulmonar Factible la ablación completa Se puede repetir Desventajas Muestra de tejido tumoral y peri-tumoral limitada Sin evaluación ganglionar Ablación incompleta por razones técnicas Limitaciones en la evaluación de respuesta (imágenes)

16 Indicaciones potenciales Cáncer de pulmón Primitivo Segundos tumores Recurrencias Metástasis pulmonares Colon Riñón Sarcoma Melanoma Otras Tumores de pared torácica Metástasis a distancia Paliación de dolor

17 Revisiones 8º Congreso ALAT. Julio Montevideo La ARF puede ser utilizada en cáncer de pulmón y lesiones metatásicas. Series limitadas reportan un excelente control local.

18 ARF: CA primitivo de pulmón (Estadío I) Ca primitivo Tolera Lobectomía No tolera lobectomía No acepta cirugía Resección Tolera resección menor ARF Si No Resección sub-lobar ARF Radioterapia Estereotáxica Fraccionada Scott, W. et al. CHEST September 2007 vol. 132 no. 3 suppl 234S-242S Treatment of Non-small Cell Lung Cancer Stage I and Stage II * ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition)

19 ARF en tratamiento de CA pulmón (Estadio I) Intención curativa 75 pacientes Estadio I NSCLC RFA percutánea Población N Sobrevida en años p Estadio IA 56 83% 57% 47% Sobrevida libre Estadio IB 19 45% 25% 25% enfermedad,002 Sobrevida media de 30 meses (IC= 22-38) Simon CJ et al. Pulmonary Radiofrequency Ablation: Long-term Safety and Efficacy in 153 Patients. Radiology. 2007;243:268-75

20 Estudio comparativo (N=64) (Resección sublobar ARF Crioablación percutánea) Pacientes con CA pulmón estadío I. Retrospectivo. No toleraban lobectomía. NO RANDOMIZADO Objetivos Resección SL ARF Crioablación Número de pacientes Sobrevida a 3 años 87 % 87 % 77 % SL enfermedad 3 años 60 % 50 % 45 % Neumotórax 0 % 58 % 37% Internación (días) 6 días 1,8 2 Alla Zemlyak. American College of Surgeons; 2010;211:68-72

21 Modo de recurrencia (N=45) (ARF estadio I, intención curativa, inoperables) Tamaño tumor <3 cm 29% >3cm 80% p: 0,03 Tamaño vasos Con recurrencia 3.9 mm Sin recurrencia 3,1 mm p: 0,05 Tratamiento con ARF y/o RTP Michael Lanuti et al. Ann Thorac Surg 2012;93:921 8

22 Caso clínico F 62 años. tabaquismo 40p/y Consulta: disnea clase funcional I-II TAC tórax: Dos nódulos pulmonares LSI: Ph: 1.7 7,35 cm PCO2: SUV ,9 mmhg LII: 1.2 PO2: cm 70,5 SUV mmhg 16.3

23 Ablación por videotoracoscopía 8º Congreso ALAT. Julio Montevideo

24 ARF en tratamiento de CA pulmón Otras indicaciones reportadas Indicación curativa Estadio II (asociado a RTP) 1 Recurrencia local Segundo tumor sincrónico o metacrónico Indicación paliativa Hemóptisis, disnea, tos. 2 Dolor por invasión de pared. 3 Citoreducción intraoperatoria. 4 1 Dupuy DE. Chest 2006;129: Lee JM. Radiology 2004;230:125 3 Gieco CA. Am J Clin Oncol 2007;30:361 4 Linden PA. Ann Thorac Surg. 2008;85:420-3

25 Caso clínico M de 76 años Tabaquista severo, EPOC, HTA, cardiopatia isquemica 2001 LII por adenocarcinoma pobremente diferenciado T2a N0 M0 (IB) 2008 LID por adenocarcinoma moderadamente diferenciado de T1a N0 M0 (IA) 2011 nodulo en LSI remanente. PAAF: positivo para celulas neoplasicas, adenocarcinoma. Espirometria: CVF: % VEF1: % VEF1/CVF: 33%

26 Caso clínico

27 Experiencia HB ( ) Resecciones anatómicas 22 (8%) Resecciones menores 238 Lobectomias 12 Neumonectomías 12 Cuña 7 Segmentectomías 3 nodulectomías 8 ARF 7 meses (4 en cáncer de pulmón) 6 percutáneos- 1CTVA- 1 Toracotomía

28 Conclusiones I Falta de evidencia concluyente y de estudios prospectivos randomizados Método mini-invasivo que puede ser utilizado en pacientes No toleran resección No aceptan la cirugía Principales indicaciones en cáncer de pulmón Ca pulmón estadío I (estadío II) Recurrencias locales Segundos tumores

29 Conclusiones II Considerar tratamientos combinados ARF, PQT, RT OTRAS INDICACIONES EN ONCOLOGIA TORACICA Metástasis pulmonares Tumores de pared torácica Metástasis pulmonares únicas Tratamiento paliativo

30 Hipócrates (Hace 2400 años ) "Lo que las medicinas no pueden curar puede curarlo el bisturí, lo que no puede curar el bisturí puede curarlo el cauterio, lo que el cauterio no puede curar es incurable."

31 Muchas Gracias!!!

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